文摘
疾病管理的慢性阻塞性肺疾病(COPD)是复杂的和不足的惯例照顾COPD是常见的。护理包是一个疾病管理援助作为一种提醒和指导特定元素的保健。我们的目标是测试是否慢性阻塞性肺病护理包交付给全科医生(GPs)和实践助理增加慢性阻塞性肺病治疗的关键元素的实现。
这项研究是一个cluster-randomised临床试验,1:1随机的GPs和一年的随访。干预了慢性阻塞性肺病保健包和旨在提高GPs和实践助理之间的协作。对照组常规治疗。主要结果测量指标是慢性阻塞性肺病保健的总分从九要素测量病人的水平。
我们招收35 GPs和216名患者的平均年龄69岁,59%为女性,69%的全球倡议慢性阻塞性肺病组a或b 1年后,群体间的差异变化的主要结果测量指标是+ 2.2 (95% CI 2.9 + 1.5 - +)干预组的支持。与实现率明显高于相关的干预是在七9个关键元素的保健。
慢性阻塞性肺病疾病管理使用护理包增加慢性阻塞性肺病治疗的关键元素的实现惯例。
文摘
疾病管理使用一个护理包增加指南依从性一般实践照顾慢性阻塞性肺病http://ow.ly/E6b930jlO7y
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)和增加患病率高,和是一个重要的贡献者丧失全球生命年的(1,2]。然而,慢性阻塞性肺病是一种可以预防的疾病,可改变的危险因素和许多有效的干预措施,减少症状和改善预后已确定。指南合并现有的证据到几乎适用的治疗建议(3,4]。尽管如此,我们继续观察缺陷在慢性阻塞性肺病保健交付惯例(5- - - - - -10]。这是特别关注,因为大多数的慢性阻塞性肺病患者治疗一般实践和在疾病早期阶段预防性干预最潜在的改善结果(11- - - - - -14]。
循证护理对慢性阻塞性肺病是复杂的,因为它是舞台,symptom-dependent和由多通道的干预措施:疾病评估需要肺量测定法和集合的几个变量(如。症状严重程度和恶化历史)来确定阶段和治疗。治疗措施与坚实的证据基础(后来被称为“慢性阻塞性肺病治疗的关键元素”)包括戒烟(15),接种流感疫苗(16),适当的药物治疗(也确保正确的吸入技术)(3,17- - - - - -21),肺康复(22),维持身体活动(23自我管理教育),(24- - - - - -26)和主动,疾病综合管理27]。
在慢性阻塞性肺病治疗的一些关键元素直接交付,如。接种流感疫苗,另一些则需要时间、知识、技能、和interprofessional协作和协调。过多的关键元素,其中每一个个体的影响加起来一堆复杂的协调和提供干预措施。这是至关重要的,特别是在惯例,医生与投入斗争实践的广泛和不断扩大领域一般医学,和复杂的干预措施有可能会落在后面。
组织结构变化和疾病管理艾滋病可以促进实现复杂的护理途径。慢性阻塞性肺病,这种方法已经成功测试了在医院医学。所谓的“慢性阻塞性肺病治疗包”一直作为提醒列表总结护理实施的关键元素在个体病人出院前水平。在慢性阻塞性肺病医院医疗、护理包不仅成功地提高护理实施的关键要素也在降低再次住院的比例(28]。在初级保健,慢性阻塞性肺病疾病管理试验稀缺。试验旨在增加实现的最佳实践指导原则通过家访专门受过训练的护士开发个性化护理计划与慢性阻塞性肺病患者,导致改善护理质量(29日]。试验实施慢性阻塞性肺病管理方针,每月的护士和3 GP访问,针对病人的护理计划,加强医疗服务提供者之间的合作导致减少了住院,医院少天,增加实施的一些关键元素治疗(30.]。然而,密集的和多通道渲染归因干预之前的试验确定影响个体干预组件困难。
这个试验的目的是为了测试是否干预重点全科团队包括实现COPD保健包具体指导支持组织和行为的变化将导致实现率的增加慢性阻塞性肺病治疗的关键元素。
方法
研究设计、设置、注册和伦理语句
我们进行了一个平行组cluster-randomised试验与通用实践工作在瑞士苏黎世。当地伦理委员会批准了研究(苏黎世的伦理委员会;KEK-ZH 2013 - 0189),知情同意从所有参与检索对象,研究根据赫尔辛基宣言的宗旨和良好的临床实践指南。这次审判是注册ClinicalTrials.gov(标识符NCT01921556)和审判的研究协议已经发表(31日]。
参与者
招聘的全科医生(GPs)开始在全科医生2013年由大量的信件和访问网络会议。九个月后我们招收35 GPs GP招聘期。我们训练有素的GPs和他们练习助理在标准化的肺量测定法来提高COPD诊断测试的准确性。病人招聘2013年12月开始。详细的试验报告的招聘周期已经发表(12]。
GPs的合格标准是:1)在苏黎世的初级保健医生和2)董事会认证一般医学或内科。GPs连续接触病人至少45岁,至少有10久的吸烟史,并提出进行肺量测定法。如果气流阻塞(用力呼气量在1 s /用力肺活量< 0.7)证实,GPs获得知情同意如果可用和执行正式研究夹杂物。为病人排除标准:紧急磋商,德国语言能力不足以完成研究问卷,哮喘和花粉热,或估计寿命< 6个月。
数据收集
使用(见问卷数据收集补充材料招聘(T),耐心0(T)和12个月后干预1)。GPs完成一份调查问卷关于他们自己的人口学特征和工作环境。我们测试病人问卷与目标组和六名慢性阻塞性肺病患者按调整改善的可理解性。调查问卷要求社会人口数据、吸烟状态12个月回顾对交付的关键元素保健(见后)和症状,包括慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)。GPs填写一份调查问卷,要求人体测量病人数据,包括当前的肺量测定法的结果,12个月回顾COPD急性加重和COPD-driven卫生服务利用率以及规定肺药物。表1显示的是测量的关键元素的护理包括测量和适用的患者亚组的水平。
干预
我们交付了干预后病人招聘时期半天车间助理与GPs及其实践。干预旨在实现COPD保健包和诱导组织全科团队和行为变化。首先,我们更新知识瑞士COPD指南(4)和分布式的袖珍指南。然后,GPs和实践助理讨论并调整他们的个人路径慢性阻塞性肺病的治疗。案例片段和角色扮演积极参与全球定位系统(GPs)和实践助理的任务和责任。我们建议使用慢性阻塞性肺病治疗包清单提醒和列举个人个体患者的慢性阻塞性肺病治疗的关键元素。我们预期的护理包的设计作为一个清单来增加对行为改变的内在动机(32,33]。我们交付没有干预的对照组常规治疗。
6个月后,我们发表了3 - h进修车间实践团队再次使用案例片段和角色扮演在实践中进行的一项调查后团队通知我们关于他们的特定需求的支持。
结果
主要的结果
群体间的差异的变化实现关键元素的慢性阻塞性肺病治疗后1年(见表1)。
二次结果
1)群体间的差异比例的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)组C或D肺康复病人转诊,恶化的书面行动计划管理或协调护理。
2)群体间的差异在症状严重程度与猫仪器测量。
样本大小
基于现有的数据从瑞士5,8),我们假设意味着±sd4±2.3实现的慢性阻塞性肺病治疗的关键元素。我们假设增加1.5分是一个相关的改善和利用这种差异来计算样本大小。有90%和5%的显著性水平α,以及一个星团内相关系数为0.04,我们针对招聘30 GPs每个招聘8个病人,导致240名患者。允许辍学我们设定一个35 GPs的招聘目标。
随机
随机的水平是个别医生和分配比例为1:1。我们进行随机的GPs启动后6个月患者公开招聘的影响降到最低为治疗组对招聘绩效分配。平衡组织招募的性能有很大的差别,我们排名全球定位系统(GPs)根据他们招募患者数量和分配随机分配的块大小2组。没有参与这项研究的研究人员产生随机序列使用占据(美国StataCorp,大学城,TX)。这个随机方法应用于减少不平衡的风险分配方面由于招聘绩效的差异。此外,它平衡的全球定位系统(GPs)可能的混杂效应来自动力试验作出贡献,我们认为是与招聘相关的性能。我们沟通组分配GPs与指令不将此信息传递给他们的病人。然而,患者意识到医生要么继续常规治疗或开始一个实验,可能更全面的慢性阻塞性肺病保健计划。
统计方法
我们报告计数和分类数据的比例以及平均值和标准偏差或中位数和四分位范围(差)。二元组比较,我们使用一个韦尔奇测试或测试Wilcoxon等级和连续数据和分类数据卡方测试和报告假定值。主要结果与线性回归模型计算。主要结果测量在T1因变量;独立变量是组织分配以及以下调整变量来减少混淆:计数实现流程的T0、患者年龄、性别、教育(年),慢性阻塞性肺病阶段和研究随访时间(天)。我们报告的估计差异和95%置信区间。在一个单独的分析我们评估集群效应通过添加集群变量(个人GPs)上述回归模型在随机效应的假设。我们没有调整为一个潜在的污染效应来自全球定位系统(GPs)在不同研究武器但是位于同一组练习(因此接受风险的低估了群体间的差异在试验结果)。评估选择辍学,我们分析了计数和辍学原因的差异。评估结果的鲁棒性进行敏感性分析模拟缺失数据在几个假设(多个归责方法,最后观察结转并冠对照组的平均得分)。统计分析了使用R版本3.2.0 (www.R-project.org)。
结果
研究人群
35的GPs进入病人招募,33开始招聘和两个随机前退出;因此,33个GPs随机干预组(16和17的对照组)。18 GPs(贡献111名患者)的干预组和对照组被托管的实践。1招聘期间,全球定位系统(GPs)招募了216名患者(90%的招聘目标)在2013年12月开始。招聘时停止新招募的患者每月的数量< 5。研究干预是在2015年1月2016年1月和后续措施进行。病人的平均年龄69岁,59%的女性和69%的黄金集团a或b /机会,干预组有那么严重阻塞(FEV中值1% pred 70%与65%;p = 0.035)和猫汇总得分较低(平均9与12;p = 0.033)。表2和3给详细的病人和医生的特点,包括研究小组比较。
在T1,161名患者完成了后续研究结束(辍学率25%)和制定的协议。图1描述了病人和集群招聘和保留在审判阶段。当测试辍学,一个重要的群体间的差异出现干预组(n = 32与对照组(n = 23;p = 0.049)。主动撤军的患者停药是最常见的原因;然而,没有明显群体间的差异原因中止(p = 0.165)。
二次结果
黄金C和D组(n = 67(31%),病人没有明显的群体间的差异出现在结果:集成其他卫生保健提供者,转诊肺康复或恶化的行动计划(图2)。
1年之后,意味着猫汇总得分从10.7下降到9.5(1.2−)干预组和增加从12.8到13.9(+ 1.1)对照组。估计线性回归模型调整基线差异显示差异的变化−1.1 (95% CI−3.3 + 1.1;在干预组p = 0.32)。
额外的分析
关于慢性阻塞性肺病护理干预对个人的影响要素,我们确定了不同的模式。主要实现某些关键元素的增加在干预组(即。戒烟干预,吸入技术和病人教育),而在其他关键要素差异主要是由于磨损对照组(即。戒烟的建议,身体活动评估和建议)。图3说明了网络之间实现率T的差异0和T1每组进行了研究。
干预效果的主要结果是稳定和保持相关敏感性分析:多个归责方法(n = 5)估算数据集群体间的差异+ 1.6 (95% CI 2.4 + 0.8 - +);最后观察结转方法:+ 2.3 (95% CI 3.1 + 1.5 - +);对照组平均的归责:+ 2.0 (95% CI + 1.3 + 2.8)。
进一步探索采用的干预,我们问的全球定位系统(GPs)干预组如何实现T COPD护理包1问卷调查。47例(69%)患者,护理包使用的全球定位系统(GPs)的计划检查表完成,但作为召回名单在9个(13%),12例(18%)护理包是不习惯。进一步探索干预对卫生服务利用的影响,我们评估了1年计划和紧急COPD-driven实践访问的频率以及急诊和住院治疗上T1。一个重要群体间的差异出现在中值(差)计划实践的次数(干预组3 (0 - 4)与对照组1 (0 - 3);p = 0.04),但不是在其他模式的卫生服务利用率。
讨论
这cluster-randomised试验表明,多方面的干预慢性阻塞性肺病引入护理包全科团队的关键元素的实现率增加护理与常规治疗相比,基于患者自我报告和之前的12个月的回忆。关心的群体间的差异实现关键元素是由一个几乎等于净增加干预组和对照组净减少。干预因此增加实现的一些关键元素,但也阻止了其他人的否则发生摩擦。超过三分之二的患者在疾病早期阶段;重大干预对特定疾病的影响生活质量得分(CAT)后,并未观察到1年。
护理包等相关的结果是有效的疾病恶化,生活质量或恶化率在慢性阻塞性肺病医院护理28]。在我们的研究中,我们检测到显著提高推荐的关键要素的实施准则和基于坚实的证据(15- - - - - -25,27]。我们无法检测直接影响生活质量。然而,由于早期疾病阶段和自然病程缓慢进展,延长监测期可能需要证明对病人预后的影响。然而,特别是在疾病早期阶段的慢性阻塞性肺病,干预保留最大的潜在影响和应该治疗的基石14,34]。在这种背景下,值得注意的是我们发现的最大影响的干预措施对改善预后强有力的证据,包括戒烟干预,体育活动推广、患者教育和接种流感疫苗。
复杂性与变化相关的保健护理,护理和综合标准化的途径是主张以提高质量和结果(35]。集成的COPD患者护理带来潜在的利益和行动旨在培养综合护理方法在疾病管理对慢性阻塞性肺病(27,36]。综合护理,然而,一个涵盖性术语异构组件的保健组织,而不是一个明确定义的放之四海而皆准的模式37]。有趣的是,最近到目前为止最大的试验检测综合护理慢性阻塞性肺病的K鲁伊等。(38)没有发现相关的对病人预后的影响。这并不问题综合护理一般,但它说明了是知之甚少的影响下的单个组件调整项。在这项研究中,我们提倡水平集成(即。慢性阻塞性肺病重新设计工作流由GPs和实践助理),和实现一个护理包作为一个务实、灵活、协作性疾病管理援助。干预组的显著增加计划的磋商可以解释为目标重新设计朝着更加积极主动关心文化实践(39]。
我们认为这项研究是第一次和有前途的慢性阻塞性肺病护理包实现审判实践。然而,随后的研究在该领域需要更好地理解这种方法的潜力。直接集成电子病历的医疗包可能进一步提高医生和它的采用有助于缩小差距在全科医疗服务交付对慢性阻塞性肺病患者。此外,相关结果应该是直接测量,但不再监视需要启用这个时期。患者退出研究的数量可能与不满加剧医疗交付,可能由增加成本和时间支出。在瑞士,只报销医疗费用超过病人自身的最低法定医疗保险,因此财务支出的增加可能确实导致了不满的少数病人。这种影响可能会有所不同根据金融覆盖在不同国家强烈。病人经历的干预应该检查其带来的好处和相关的成本应该考虑之前的结论可以加剧疾病的净收益管理。
这项研究的优势和局限性
必须提到的一些优点和局限性。我们所知,这是第一次报告的慢性阻塞性肺病护理包实现与cluster-randomised设计惯例。到目前为止,在这种情况下唯一的现有证据是来自医院护理或从惯例与不同的疾病管理干预措施的研究28- - - - - -30.]。另一个优点在于评估结果在病人身边:patient-recalled护理流程大概反映护理的成功交付元素比nonrecalled的。然而,这意味着实际提供的限制,审判可能低估了保健的元素。这种潜在的回忆偏倚并不能否定我们检测到的群体间的差异。试验研究的开放性设计显然是一个限制。在对照组,GPs可能觉得不知道他们分配到常规治疗组,偏压群体间的差异有利于干预组。此外,还有的高污染风险的偏见,因为有一半的患者组治疗实践研究武器被托管的GPs。然而,污染会偏置我们的结果为零,因此,而加强了我们的积极的结果。在干预组明显高于辍学率是另一个重要的担忧:即使辍学的原因是类似一亚组病人还可能感觉不舒服加剧医疗干预组中提供,主要从医疗不良自找苦吃。最后,尽管随机,我们发现了一个小,但统计上的显著差异在疾病严重程度变量之间的学习小组,与干预组被慢性阻塞性肺病严重影响较少。 We believe, however, that the influence on disease management originating from this difference would have most likely resulted in intensified treatment in the more severely ill control group, again strengthening the trial's positive finding. Ultimately, we must keep in mind that we attribute the study effects to a multifaceted and therefore “impure” intervention. In addition to the care bundle or the team approach, other factors delivered to the intervention group during the workshops (mainly knowledge about the key elements of COPD care) may have been important active components in the trial.
结论
疾病管理干预全科医疗团队介绍慢性阻塞性肺病治疗包增加了坚持建议护理的关键元素。随后的有利影响有关病人的结果是合理的但可能需要几年,直到他们成为明显的阴险的疾病进展和慢性阻塞性肺病患者的疾病早期阶段练习。
补充材料
确认
我们要感谢实践团队,导致这项研究以及美国Groth(研究护士,初级护理学院,大学和苏黎世大学医院,苏黎世瑞士)支持的研究进行拓展电话并提供技术援助。我们还要感谢我Gravestock(霍顿面向病人的研究中心和知识转移,苏黎世瑞士)编辑手稿作为本地说英语的人。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
作者的贡献:c . Steurer-Stey t Rosemann和k Dalla-Lana构思和设计研究。s . Markun c . Steurer-Stey和k Dalla-Lana获得数据。美国Markun和c Steurer-Stey分析和解释数据,并起草了手稿被t . Rosemann和k . Dalla-Lana修订批判性。s . Markun t . Rosemann k Dalla-Lana和c Steurer-Stey批准了最终版本出版并同意负责所有方面的研究。
利益冲突:美国Markun, t . Rosemann k Dalla-Lana和c Steurer-Stey报告从阿斯利康瑞士获得资助,勃林格殷格翰集团瑞士苏黎世的卫生部门,瑞士联邦公共卫生办公室(袋)和诺华瑞士,在进行这项研究的。
支持声明:这个项目是支持由瑞士联邦公共卫生办公室(袋),瑞士医学协会(FMH)和苏黎世的卫生部门,长期护理和患者教育和无限制的拨款从阿斯利康瑞士,勃林格殷格翰集团瑞士和瑞士诺华。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2017年9月13日。
- 接受2018年3月31日。
- 版权©2018人队