摘要
由于急性肺栓塞幸存者发生CTEPH的风险可能在0.5-1.0%之间,筛查不太可能有效http://ow.ly/66ov30iWjnY
有多少存活下来的急性肺栓塞患者最终会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),风险是否足够高,需要进行系统筛查?这两个问题显然是相互关联的,目前的争论反映出缺乏可靠的数据。先前估计急性肺栓塞后CTEPH的发生率为0.1% [1.]至9.1% [2.]; 几乎2对数的差异。一项广受关注的意大利研究对223名连续急性肺栓塞患者进行了研究,结果发现2年后CTEPH的累积发病率为3.8% 年;长期随访期间未发现其他CTEPH病例[3.].相比之下,最近一项同样来自意大利的系列研究,包括647名急性栓塞患者,在3年随访中发现累积CTEPH发生率为1.7% [4.,5.].最近对41项研究进行的荟萃分析缩小了数据范围,但仍提供了相互矛盾的结果[6.]: 0.56%的急性肺栓塞患者在2-3年内发生CTEPH;然而,在四项仅包括急性肺栓塞幸存者的研究中,CTEPH发生率为3.2%。
在本期欧洲呼吸杂志Coquoz等.[7.2009年3月至2013年11月期间,瑞士研究中心开展了一项前瞻性合作,对诊断为急性肺栓塞的患者进行了CTEPH发展的系统筛查;随访于2016年11月结束。已诊断为肺动脉高压或患有其他慢性疾病导致严重呼吸困难(功能性III级或IV级),或患有癌症或其他预期寿命小于6个月的严重疾病的患者被排除。总的来说,1699例患者被诊断为急性肺栓塞,其中508例被纳入CTEPH筛查方案并进行随访。实施了一个三步方案,从6个月、12个月和24个月时通过电话进行标准化的呼吸困难评估开始。这些电话访问确定了97名(19.1%)患者具有II级或更高级别功能的持续症状。在第二步中,这些患者接受了包括经胸超声心动图在内的临床评估,其中14例患者可能存在肺动脉高压,即在508名接受筛查的患者中,有2.8%的患者和14.4%的运动能力有限的患者。在第三步,也就是最后一步,这些患者中有4名通过右心导管插入术和影像学诊断为CTEPH,即接受筛查的患者中0.79%(95%可信区间0.31–2.07%)和持续症状患者中4.12%(95%可信区间1.62–10.13%)。
这些数字远低于以前的大多数报告,那么它们的可靠性如何呢?瑞士的研究当然受到限制,因为只有约30%的急性肺栓塞患者被纳入CTEPH筛查计划。因此,一些病例可能被遗漏,尤其是在高发生风险的患者中ping-CTEPH。尽管如此,作者还是能够将他们的数据与瑞士肺动脉高压登记处进行交叉参考,并确定在他们的筛查人群中没有额外的CTEPH病例报告。
另一个使瑞士数据看起来可靠的因素是被诊断为CTEPH的患者的实际数量。在瑞士,这个数字相对稳定在每年大约20个[8.],这接近预期的CTEPH病例数量,肺栓塞幸存者的发病率为0.79%。这一直是以前更高估计值的一个主要缺点,即它们与实际诊断为CTEPH的患者数量不匹配[9].德国最近的登记数据发现,CTEPH的发病率为5.7‰[10,这个数字可与瑞士的数据以及法国的观察结果相媲美[9].铭记只有约75%的CTEPH患者有肺栓塞病史[10,11,这些数字与急性肺栓塞幸存者的CTEPH发生率0.5-1%相一致。
目前的数据是否证明如Coquoz等.[7.]? 答案可能是否定的。瑞士的方法被证明是可行的,并且可能是一个很好的实用筛选方法的模型。尽管如此,在不到1%的筛查患者中检测到CTEPH,对所有肺栓塞幸存者进行系统筛查在医学上既不合理,也不具有成本效益。尽管作者支持筛查,但他们提供的证据更支持当前的指南,该指南不建议筛查无症状的肺栓塞幸存者,但要求对有持续症状的患者进行彻底检查[12–14].
值得注意的是,瑞士的数据再次强调,相当大比例的肺栓塞幸存者仍有症状。约20%的患者有持续性运动性呼吸困难,但不到1%的患者有CTEPH。据报道,10-30%急性肺栓塞术后存活的患者存在心肺功能持续受限和生活质量受损的临床现象,被称为“肺栓塞后综合征”[15].CTEPH是肺栓塞后综合征最显著但也是最罕见的表现,而大多数患者的运动能力持续下降,没有肺动脉高压的迹象[15].这种临床综合征的发病机制和治疗方法都是未知的。正在进行的FOCUS(急性肺栓塞后随访)研究应该为肺栓塞的长期后遗症提供进一步的数据[16].获得更多关于肺栓塞临床后果的数据,不仅对确定CTEPH患者,而且对了解更多关于肺栓塞后综合征的信息非常重要。一旦我们对该综合征有了更好的了解,并知道如何治疗受影响的患者,我们可能会重新考虑对肺栓塞幸存者进行系统筛查,不仅是针对CTEPH,还针对其他可能可治疗的疾病。
脚注
利益冲突:M.M. Hoeper曾接受Actelion、拜耳、吉利德、葛兰素史克、默沙东和辉瑞的讲座和/或咨询费。
- 收到了2018年3月2日。
- 认可的2018年3月2日。
- 版权©2018人队