摘要
改善NTM疾病的治疗结果报告:NTM- net (@ntmnet)治疗结果定义共识声明http://ow.ly/c6IC30iwLM4
介绍
Nontuberous的分枝杆菌肺病(NTM-PD)越来越被认为是人类的机会感染。这些慢性肺部感染有两个主要演示。首先是纤维术病,发生在患有预先存在的肺病,如慢性阻塞性肺病,支气管扩张,以前结核病或其他结构肺病中的患者。第二个介绍是一种主要是奈特拉和中叶的结节性 - 支气管疾病,往往会影响中年和老年女性人群[1].
NTM-PD的治疗需要长期给药的复杂的多药物治疗,是物种特异性的。目前推荐的方案受到非常有限的证据基础的支持[2,3.].NTM-PD的发病率越来越多地引发了对进行前瞻性随机临床试验的兴趣增加[4].现有案例系列和临床试验的缺点之一是它们施加了不同的结果措施[5].这种妨碍了荟萃分析,这在这些仍然可以估计的传染病中是重要的。
为了提高未来试验和回顾性队列研究结果的质量和可解释性,我们的目标是为NTM-PD治疗制定清晰和广泛可接受的结局定义。
方法
在两次会议期间(2015年4月哥本哈根;美国胸科学会/欧洲呼吸学会/美国传染病学会/欧洲临床微生物学和传染病学会委员会起草了即将到来的NTM-PD诊断和治疗188bet官网地址指南,并在第四届两年一次的NTM-NET会议(阿姆斯特丹,2015年9月)上发表。在这些会议中,目前的小组成员被要求制定他们认为需要定义的关键结果参数。然后,小组成员被要求提出可能的定义和它们的潜在局限性。主要作者(J. van Ingen)在这些会议期间做了笔记,并选择了结果参数,并根据这些笔记编写了第一份定义草案。NTM-NET的另外四名专家(T. Aksamit, W-J。然后,他们建议Koh, K. Morimoto, R. Thomson,以确保一个更广泛、地理上更多样化的群体。
启动了五轮修订和投票过程,遵循以前使用的方法[6].结果定义是在这个逐步机制中制定的:
第1步:主要作者在会议期间起草的初步定义与小组成员分享,并邀请他们提出替代定义。
第2步:协调作者收集了不同的定义。
第3步:所有专家组成员和NTM-NET的其他专家被要求从第1步和第2步起草的定义中选择一个首选定义。投票对所有其他参加者都是不知情的。
步骤4:对于每个定义,选择了最多投票的那个被选中纳入本声明。
步骤5:要求所有参与者指出他们的协议或与所选定义分歧。决定的结果在每个定义结束时指出。
所有投票程序都由领导作者(J.Van Ingen)管理,并通过电子邮件执行,使用Microsoft Excel软件准备的选票。所有投票均由领导和高级作者独立计算(J.Van Imen,D. Wagner)。如果达到> 80%的参与者的协议,则接受定义。
讨论
为了提高报告和临床研究的荟萃分析的质量,我们现在提出了用于治疗NTM-PD的关键结果参数的共识定义。这些定义还可以帮助设计新的治疗方案的未来临床试验。
由于NTM-PD患者的患者恢复风险,因此对治疗定义的共识证明最难获得。对于其他疾病,包括结核病(TB),术语“Cure”为患者保留为患者留下治疗结束后的特定期间[6,7].对于NTM来说,这更复杂;(临床)固化基于症状的减少,而不是全分辨率,因为潜在的肺病和致病剂的暴露可能是由于它们在环境中的无处不在的普遍存在[1,2].用于区分复发和再感染,从而提供治疗效果反馈的分类工具尚未广泛使用,也尚未标准化和验证[8].因此,就目前而言,在停止治疗后增加一段无病期来确定治愈并没有获得大多数专家的投票。意识到这一局限性,我们建议将治疗结束作为定义治愈的时刻。在未来,随着有效的疾病生物标志物和菌株分型工具的应用,治愈的定义可能包括阴性培养的无病生存期。
尽管第三步的投票结果并不总是得出一个明确的最受欢迎的结果,但除了“治愈”之外,其他定义的一致性非常高。有些定义草案仅在细节上有所不同(如。一两个阳性培养;表1);在没有任何证据支持任何一种选择的情况下,商定的定义可能被认为与它们的确切细节同样重要。
应用这些定义,培养转化后的单一阳性培养尚未平均治疗失败。这强调了在培养转化和治疗结束后请求重复的后续培养的重要性。痰诱导或支气管镜检查可能具有用于指导的计算机断层摄影成像,以获得良好的呼吸样本以确定治疗结果。基本上,培养转化后的单一阳性培养等于在第一次诊断时的单一阳性培养物中的培养物[2].
下一个挑战是如何将这些定义转化为统一的临床实践。一个紧迫的问题是当病人达到失败的定义时该怎么办。这是应该转向二线治疗方案的时候吗?在目前的定义中设定的时间,即治疗12个月后,可能被一些人认为过于保守。有人可能会质疑,在符合指南的NTM-PD治疗6个月后,仍培养呈阳性的患者等待这么长时间是否合乎道德。此外,不同的NTM物种引起的疾病或不同的疾病表现可能会有不同的时间方面,即。fibro-cavitary疾病相对nodular-bronchiectatic疾病。在耐多药结核病中,与NTM-PD在管理、治疗不良事件、预后和费用方面具有相似特征的结核病表现,最近建议在治疗6个月时阳性培养状态来定义失败[9].最近关于监测治疗效果的半定量培养的研究表明,6个月治疗后缺乏微生物反应是在12个月及以后的治疗失败(非反应)的非常准确的预测因子10]因此,在未发生患者的临床试验中选择了该时间点[4];另一方面,在6月6日之后的文化转换肯定会发生[11,12].
正确使用这些结果定义确实为NTM-PD患者的护理标准设定了要求。例如,为了有效监测培养转化和(微生物学)治疗需要提交多种求优质的痰样品,但也可能需要计算断层摄影(CT)成像和引导支气管血管灌洗(BAL)标本的支气管镜检查,在设定时期和之后整个疗程。此外,监测症状和迹象的改善,以建立临床治疗需要使用验证的仪器来衡量这些。最近关于囊性纤维化患者中NTM-PD诊断和治疗的建议提供了务实的计划,以确定这些标准[3.].尽管如此,针对NTM-PD并与所有患者相关的护理标准仍然是有帮助的。
这些定义和设定它们的过程有一些重要的局限性。首先,这些定义源于一场包括肺病专家、传染病医生、微生物学家和患者代表在内的辩论。因此,该过程及其结果是基于专家意见,而不是对文献的系统回顾,TB-NET文件也指出了这一缺点[4该方法论就是由它衍生而来的[13].在没有数据的领域中选择了这种方法,以支持基于系统审查的结果权衡结果的相关性。该方法还介绍了选择偏见,因为该NTM-Net委员会的大多数成员经常联系,这可能已经在成果参数的定义和使用中引入了统一性;此外,在初始起草后加入的四个面板成员,因此只能投票,而不是草案。其次,这些结果定义反映了当前治疗方案的结果。随着NTM-PD的新治疗方式的出现,包括新的抗生素,可以缩短痰液培养转化的时间,这可能影响治疗失败的定义。第三,在没有其他验证的生物标志物的治疗反应的情况下,这些定义严重依赖于呼吸样本的培养。这是不产生痰的患者有问题,并且可能需要CT成像,引导的支气管镜检查和采集BAL流体标本,以确定培养转化和治疗,如最近的英国人PD管理指南所规定的[14].目前仍然迫切需要用于诊断和治疗反应的非培养生物标志物。作为一种标志物,放射学改善是有帮助的,但从定义上讲,它不能跟踪临床和微生物对治疗的反应[15,16].第四,直接在临床标本中检测NTM的分子仍然不常见,但可能在未来几年成为常规[17].对其结果的解释以及这些影响当前结果定义的影响应该是未来的研究。最后,对于许多(特别是回顾性)的研究,收集的数据不会允许使用此处定义的所有结果。例如,复发复发和重新感染的分化需要分子键入数据。
总之,我们通过五轮起草和投票程序,就NTM-PD治疗结果定义达成了国际专家共识。除了治愈的定义外,专家对所有结果的定义都有很高的一致性。当获得更多NTM-PD的纵向临床数据时,需要重新评估定义。我们鼓励在临床管理和未来的研究和设计中应用这些定义。统一的结果测量和报告将促进对试验和病例系列的荟萃分析,从而提高支持这些难以治疗的感染的治疗方案的现有证据的质量。
确认
作者希望感谢美国胸科学会、欧洲呼吸学会、美国传染病学会和欧洲临床微生物学和传染病学会组织了这两场会议,在这两场会议188bet官网地址中提出了这一声明。这些组织并未正式认可NTM-NET共识声明。
脚注
兴趣冲突:E. Cambau在该研究进行期间收到了埃斯科爵的旅行非财政支持。
利益冲突:C.L.Daley收到了InsMed的赠款和个人费用,以外的工作。
兴趣冲突:C. Lange已收到来自Chiesi,Gilead,Abbvie,MSD,Becton Dickinson,Janssen,Lucane,Novartis和Thermofisher的Suponsoration Symposia的独立讲座的个人费用。
利益冲突:t.k.…Marras获得了Insmed(临床试验现场研究员,支付给机构的资金)、Insmed和RedHill的个人咨询费(设计NTM肺病临床试验,所有资金支付给机构)以及阿斯利康的个人费用(分枝杆菌病CME的酬金,支付给机构的资金),在提交的工作之外。
利益冲突:K. Morimoto收到了INSMED的个人咨询费,在提交的作品之外。
利益冲突:K.N. Olivier在研究期间获得了Insmed Inc.和Matinas Biopharma的资助。
利益冲突:R. Thomson从Insmed和Savara那里获得了与本手稿无关的工作的咨询费。
支持声明:部分由美国国立卫生研究院(NIH)国家心脏、肺和血液研究所(National Heart, Lung and Blood Institute)内部研究部门资助。J. van Ingen由荷兰科学研究组织NWO/ ZonMW (Veni 016.176.024)的个人资助。
- 收到了2017年10月8日。
- 接受2018年1月26日。
- 这项工作的内容不受版权的约束。设计和品牌是版权所有©2018。