摘要
吸气肌训练(IMT)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺康复中的价值尚不清楚。RIMTCORE(COPD康复中的常规吸气肌训练)随机对照试验检验了IMT在肺康复中的有效性。
总共有611名COPD患者(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stage II-IV)接受了为期3周的住院肺部康复治疗,其中602名患者被纳入意向治疗分析。干预组(n=300)采用高强度IMT,对照组(n=302)采用假IMT。主要结果为最大吸气压力(PImax).次要结果为6分钟步行距离、呼吸困难、生活质量和肺功能。评估术前和术后肺康复的结果。ANCOVA使用。
干预组在治疗中表现出更高的疗效PImax(p<0.001)和用力吸气量 s(p=0.013)。两个研究组的所有其他结果均显著改善,但组间无进一步差异。入院后不久的性生活和肺部康复入院改变了生活质量影响。
IMT作为3周肺康复的附加物可提高吸气肌力量,但在运动能力、生活质量或呼吸困难方面没有提供额外的好处。不能对COPD患者在3周的肺康复中增加IMT的一般建议。
摘要
3周公关计划增加的IMT改善PImax和五1但不包括运动能力、呼吸困难或生活质量(COPD)http://ow.ly/hPGK30gfqej
介绍
吸气肌肉训练(IMT)旨在通过不同的训练技术来改善吸气肌肉的功能,有选择地负荷吸气肌肉。IMT在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中已被广泛研究,一些系统综述支持IMT作为独立治疗的有效性[1- - - - - -5].IMT提高最大吸气肌力量(最大吸气压力(PImax)、呼吸困难、功能能力和与健康相关的生活质量(QoL) [1- - - - - -3.].
慢性阻塞性肺病指南建议将肺康复作为慢性阻塞性肺病长期治疗的关键要素[6].最重要的肺康复部分是体能训练,尤其是耐力和力量训练[7- - - - - -9].肺康复的效果可能通过增加IMT进一步增加,但证据是不一致的。尽管荟萃分析表明额外的IMT可能会改善PImax,对其他临床相关结果(如呼吸困难、生活质量或功能性运动能力)的影响尚不清楚[3.,5].只有一项荟萃分析显示6分钟步行距离(6MWD)的趋势不显著[3.].因此,肺康复指南不建议在肺康复中常规添加IMT [8].
此外,额外的IMT对PImax已经证明,主要是在没有使用安慰剂对照组的研究中,或在持续时间较长的IMT计划中(例如6. 月)[10- - - - - -13].在德国,根据法律规定,肺康复通常在住院患者基础上提供3年 周。然而,每日IMT的3周强化住院患者肺康复可能与每周3次的8周肺康复相当[14].目前,尚不清楚在强化的3周肺康复计划中加入IMT是否能改善PImax以及其他临床结果。
基于基线中较高和较低平均值的研究比较PImax(截止PImax<6 kPa),Gosselink等。[3.假设IMT对吸气肌无力患者更有效。然而,没有研究在患者水平上检验这一假设。
大多数关于IMT作为附加的随机对照试验(rct)样本量较小。因此,缺乏统计能力可能抑制了对临床结果的有利影响的检测。此外,权力的缺乏妨碍了检验节制效应(例如组间效应是否受性别或基线的影响PImax).因此,需要使用足够动力的样本进行研究[15].
该RCT (RIMTCORE (COPD康复中的常规吸气肌训练))的主要假设是,将IMT常规添加到3周的肺康复计划(干预组)中会改善PImax(主要结果)与接受肺康复和假IMT的对照组相比。次要假设是IMT(与假IMT相比)改善肺功能(例如1秒内强迫吸气量(FIV)1), 1秒用力呼气量(FEV1)呼吸困难、功能能力和生活质量。此外,还对性别、慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)阶段、吸烟状况、直接或最多2年的肺康复入院对这些结果的影响进行了研究 因COPD急性加重而住院数周后”(Hosp_AECOPD)与“COPD稳定的肺康复”和基线PImax。
方法
研究设计和研究对象
该随机对照试验采用平行组设计:从2013年2月至2014年7月,在Bad Reichenhall诊所(德国Bad Reichenhall)接受为期3周的住院肺康复治疗的COPD患者。所有GOLD II-IV期患者均符合纳入和排除标准(表1)被要求参与。根据计算机生成的随机列表(由Würzburg, Würzburg,德国大学提供),参与者被随机分组,不进行分层,接受高强度IMT(干预组)或假IMT(对照组)。根据一项非随机的试点研究的结果,计划样本量为n=420例患者(关于抽样和随机化程序的详细信息,见补充材料).
该研究得到了当地伦理委员会的批准(Bayerische Landesärztekammer;12107),并在德国临床试验登记册(标识符DRKS00004609)。所有参与者均提供了书面知情同意书。RIMTCORE由德国法定养老保险计划(Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd)提供资金。
干预措施
所有患者都接受了针对每个患者个人需要的强化肺康复计划。强制性的部分(大部分是30到60分钟)包括体能训练(耐力训练:每周4到5次;力量训练:每周3次;全身振动肌肉训练:每周7次)、患者教育(7次或以上)和呼吸物理治疗分组(每周2 - 4次)。可选的组成部分是戒烟(八个疗程),粘膜溶解物理治疗,生理盐水吸入,心理干预,社会咨询,营养咨询和职业治疗。
吸气肌训练
干预组按照H生病的等。[14],使用阈值训练设备(POWERbreathe Medic;POWERbreathe国际,Southam,英国)。根据先前确定的训练强度进行个别调整PImax。初始训练负荷至少为PImax并且逐渐增加到至少60%每周进行7次高强度间隔IMT(21分钟;7个周期,每次IMT 2分钟,然后休息1分钟)。有经验的教练每周监督三个疗程,以确保足够的训练,并指导患者在家里进行进一步的训练。
虚假的IMT
对照组接受假IMT(同时监督3次) 假训练装置看起来与verum装置相同,但没有瓣膜。患者被指示以放松的方式缓慢呼吸。因此,训练负荷<1 cmH2O,表示没有有效的IMT,因此这是一种安慰剂程序[4].
结果
在肺康复计划开始(T0)和结束(T1)时评估肺功能、功能能力和问卷数据。
主要结果
主要结果是PImax,即。被试者在口中产生的最大静态吸气压力[16],根据德国指南的建议,使用商用口腔咬合压力装置(CareFusion,Höchberg,德国)测量[16].
统计分析
进行意向治疗(ITT)和按方案分析。除非另有说明,否则将提供ITT分析的结果。估计组内的前后变化通过标准化反应平均值,T1和T0之间的平均差异除以差异分数的标准差。采用以T1值为结局,以治疗组(干预组/对照组)为预测指标的ANCOVA评估治疗效果。计算95%置信区间的调整平均差值(AMDs)和Cohen’s d来量化组间效应。我们为每个结果计算了两个模型。未调整模型仅将相应的T0值作为协变量。调整后的模型还包括性别、GOLD阶段、吸烟状态(活跃)与前/ never-smoker)和基线PImax不。对所有模型的残差进行了检验,以确保模型假设的失真(例如正态性和线性)和稳健回归分析计算,如果模型假设不成立。经调整/未调整或线性/稳健回归分析的结果都不不同;因此,如研究方案所述,仅提供线性模型调整分析的结果。
性别、Hosp_AECOPD、GOLD分期、吸烟状况和基线的调节作用PImax分别在模型中加入调节项和互动项(群体成员(干预组/控制组)和调节项)。通过简单的效果分析,进一步分析了与分类主持人的显著交互作用。
数据缺失有两个原因:1)停止肺康复(即。在T1时没有可用数据)和2)某些项目缺少数据(0-3%)。所有缺失的数据都用一个创建10个输入数据集的多输入程序进行输入。汇总结果被报告。由于项目的缩放,无法推断TDI,因此应用了列表删除(关于丢失的数据过程细节,请参阅补充材料所有的分析都是使用SPSS统计版本23(IBM,Armonk,NY,美国)和R(R统计计算基础,维也纳,奥地利)进行的,P<0.05被认为是显著的。
后果
总共有983名COPD患者被筛查为符合资格(图1)其中,611名确诊为COPD II-IV的患者被随机分为干预组或对照组。9名患者的数据无法分析,因为没有关于主要转归的数据PImax在T0或T1时可用,为602例患者留下数据进行ITT分析。在住院康复期间,50名患者因各种原因停止参与研究,留下561名患者的数据供方案分析。有关计划和招募的样本量的详细信息,请参见补充材料。
基线数据
基线检查时,64.6%的患者为男性,平均±sd年龄57.8±7.4岁,平均±7.4岁sdPImax为6.71±2.29 kPa。干预组的平均值为±sd19.4±4.5次IMT;均值±sd训练负荷从21±7 cmH增加2O(占平均值的30.6%PImax), T0至47±14 cmH2O(占平均值的68.5%PImax在T1)。表2提供进一步的样本特征。
并发症
97.5%的患者有临床相关的共病(平均(范围)4(1-11))。心血管疾病(63.5%)、肌肉骨骼疾病(58.1%)和代谢疾病(54.7%)最常见(表3).
主要和次要结果
两组患者的症状均有显著改善PImax(表4).干预组的改善程度显著高于对照组(AMD 0.94,95%CI 0.72–1.16)。干预组的FIV改善程度也显著高于对照组1(amd 0.10, 95% ci 0.02-0.19)。在两组中,所有其他次要结果均有显著改善,大部分是中等到高效量,但组间无显著差异。
效果调节剂
性别是CAT(p<0.001)、CCQ总量(p=0.011)、CCQ精神症状(p=0.001)、CCQ症状(p=0.002)和SGRQ总量(p=0.042)的显著影响因素(表5).在女性中,干预组CAT和CCQ-Mental的效果显著高于对照组。在男性中,对照组CAT、CCQ-Mental、CCQ-Symptoms和SGRQ-Total的影响大于干预组。
此外,性别改变了6MWD的影响,但仅在每个方案分析中(p=0.038)。女性干预组在6MWD方面的改善高于对照组,而男性干预组则无显著差异(表5).
在CCQ总量(p=0.038)、CCQ功能(p=0.021)、SGRQ影响(p=0.028)和SGRQ总量(p=0.041)中发现了对Hosp_AECOPD的显著交互作用效应(是/否)(表6).在Hosp_AECOPD术后肺康复患者中,对照组在这些结果方面的改善程度往往大于干预组,而稳定期COPD患者的改善程度没有差异。
此外,尽管在ITT分析中不显著(p=0.242),基线PImax修改了PImax在每个方案的分析中:更大的影响有利于干预组的患者较低的基线值PImax(B)= −0.10(95%可信区间)−0.20– −0.01);p=0.035)。但是,这种影响相当小(图2).即使是基线检查的患者PImax≥7. kPa时,在T1时发现显著增加。
讨论
这项随机对照试验的主要结果是,在强化3周肺康复计划中增加高强度间隔IMT可显著改善肺功能PImax和五1但未能改善其他临床相关结果,如呼吸困难、生活质量、功能容量和其他肺功能参数。平均增长PImax在干预组与对照组为0.94 千帕(9.59 cmH2O)对应于aPImax平均差8.60 cmH2O,如较长时间的门诊服务[5]探索性亚组分析显示,性别和Hosp_AECOPD可能在一定程度上缓解生活质量的影响,而基线PImax对任何结果都没有影响。
将IMT加入肺康复的基本原理是假设PImax可能导致临床结果的改变。然而,尽管在PImax,临床结果未见进一步改善。这可能有多种原因。首先,因果模型可能是错误的,在临床中的改进PImax不要转化为临床结果[25]然而,通过比较IMT单独与对照组的各种研究,显示了IMT对临床结果的影响[1,13,14].其次,0.94 kPa的影响可能太小,不足以转化为肺康复的临床相关改善。因此,长期的干预是必要的。例如,米agadle等。[12显示出两种更大的影响PImax以及持续6个月的干预对功能能力的影响。第三,改变PImax只有在没有其他治疗方法同时改变这些结果的情况下,才可能导致临床结果的改变。因此,肺康复对临床结果的影响可能掩盖了IMT的可能影响。第四,患者的亚组(例如女性与男性)对IMT的反应可能不同。我们将在以下段落中讨论这些要点。
根据我们的研究,与G相反osselink等的(3.荟萃分析,PImax在基线时并没有缓和影响的大小PImax。对患者有较高的PImax在T0时,根据患者情况的变化,仍然可以从干预中获得实质性的好处PImax.此外,基线PImax没有改变任何次要结果的影响。因此,(只有)吸气肌无力患者可能受益于IMT的假设没有得到我们的结果的支持。这两项研究的不同结果可以用不同的方法来解释。Gosselink等。[3.]研究各研究变量之间的关系(即。意思是基线PImax和IMT的平均效应),而我们检查了患者变量之间的关系。如果患者不是从同一人群中随机抽取的,那么从研究水平到患者水平的推断可能会产生误导,这很难证明[26].这个原因和我们研究的大样本量支持了我们结果的有效性。
两个研究组的平均6MWD在统计学上和临床上显著改善>80 m、 ITT分析中各组之间的AMD为1.9 m、 然而,根据每方案分析,IMT可能会使女性的6MWD提高>13 m(Cohen's d=0.21)。ITT和每方案分析结果之间差异的原因尚不清楚。因此,应谨慎对待每方案分析的结果,并根据ITT分析得出结论,性别对6MWD没有调节作用。
在生活质量方面也观察到类似的结果。两组都有显著的改善,中到强的效应大小,但IMT并没有导致进一步的改善。然而,性别和住院患者AECOPD改变了生活质量。尽管在某些生活质量子量表中,女性倾向于从额外的IMT中获益,但男性和AECOPD后的患者往往没有获益,甚至表现出恶化的影响。以前没有研究报告过类似的效果,可能是因为功率的原因。对性别效应存在几种可能的解释。例如,女性的吸气肌疲劳可能不那么快[27,28]因此,女性可能会经历压力较小的IMT,并可能从中受益更多PImax关于生活质量。此外,男性可能从“放松呼吸”(控制组)中受益更多。21天缓慢而放松的呼吸可与放松训练相媲美[29]可能影响心理参数,但不影响生理参数[30.].然而,所有的影响都很小,临床意义尚不清楚。
此外,我们发现FIV有了明显的改善1。尽管一些作者关注FIV的变化1相关(31]临床意义相差100% mL仍然不清楚,尤其是在其他肺功能参数没有增加的情况下。
据我们所知,这是评估COPD肺康复附加IMT的最大RCT。为了提高外部有效性,我们没有排除有合并症、康复前不久恶化或无吸气性肌无力的患者(“现实研究”)。
然而,这项研究有几个局限性。首先,这是一项单中心研究,可能会限制普遍性。然而,Bad Reichenhall诊所的康复计划符合德国医疗保险提供商的结构要求[32]第二,参与者和卫生专业人员不能完全失明,这在此类研究中很常见。因此,不能排除群体意识的影响。第三,没有假训练的对照组不可用。因为我们的对照设置可能有效果除了安慰剂(在积极对照组的意义上),IMT对生活质量的影响可能被低估。第四,在6MWD和一些生活质量量表中,很难评估IMT对女性的影响的临床相关性。根据一些作者的说法,0.2的影响大小可以被认为很小,但可能有意义[33].然而,关于如何解释与主动对照组的小效应比较,尚不存在明确的指南。
结论
在强化的3周肺康复治疗中常规添加IMT可改善病情PImax和五1最初的PImax并没有改变这些效果。然而,对于整个样本,IMT并没有进一步改善功能能力、呼吸困难或生活质量。因此,不能将IMT纳入所有COPD患者3周肺康复的一般建议。在亚组中,IMT改善了生活质量的一些方面,但在男性和重症AECOPD患者中没有改善。
补充材料
披露
致谢
作者贡献:K. Schultz为这项研究计划并获得了资金。M. Wittmann, O. Göhl, D. Stojanovic和M. Schuler对研究概念和设计做出了贡献。K. Schultz、D. Stojanovic、M. Wittmann和M. Schuler负责数据采集,B. Krämer、V. Huber、S. Fuchs、N. Lehbert、S. Wingart、H.J. Alma和C. de Jong负责数据采集。M. Schuler进行了数据分析。k·舒尔茨(K. Schultz)和m·舒勒(M. Schuler)起草了第一版,并得到了h·j·阿尔玛(H. j . Alma)、c·德隆(C. de Jong)、t·范德莫伦(T. van der Molen)、m·惠特曼(M. Wittmann)和H. Faller的积极支持。所有作者对手稿的重要知识内容进行了严格的审查,并批准了最终的手稿。
脚注
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本研究在德国临床试验登记册标识符编号为DRKS00004609。
支持声明:本研究得到了Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd的支持。本文的资金信息已存入交叉参考基金登记处。
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年9月13日。
- 接受2017年10月24日。
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