摘要
平均肺动脉压升高(MPAP;≥21 mmHg)有时见于特发性肺纤维化(IPF)患者,对生存有不利影响。尽管早期诊断至关重要,但目前还没有一种结合非侵入性检查的筛查工具。
我们回顾性分析了2007年4月至2015年7月初始评估时的IPF患者,并使用logistic回归分析创建了一个筛查工具,以确定MPAP升高。内部验证也使用bootstrap方法评估外部有效性。
通过右心导管插入术(RHC),273例患者中有55例出现MPAP升高。多变量模型表明%预测了肺对一氧化碳的扩散能力(DLCO) <50%, CT上肺动脉直径与主动脉直径之比(PA/Ao)≥0.9,动脉氧张力(PaO2) <80 Torr为独立预测因子。当我们给每个变量赋一个单点时,得分为0、1、2或3分的MPAP升高患病率分别为6.7%、16.0%、29.1%和65.4%。受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.757 (95% CI 0.682 ~ 0.833)。
由%预测值组成的简单临床评分系统DLCO,CT和CT上的PA/Ao比率PaO2可以很容易地预测IPF患者MPAP的升高。
摘要
一个包含三个变量的简单评分系统可以预测IPF中MPAP升高的可能性http://ow.ly/kZjA30haKvo
介绍
特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不明的慢性进行性纤维化肺疾病[1].诊断后,中位生存时间约为2-3年,治疗选择有限[1].肺动脉高压(PH),定义为静息平均肺动脉压(MPAP)升高到≥25 mmHg,是晚期IPF中一个公认的并发症,与较高的死亡率相关[2- - - - - -5].而MPAP的正常上限为20 mmHg,MPAP水平在21和24之间的显著性 mmHg的预后和治疗意义尚不清楚[6,7].但是,K.imura等。[8]已经证明,在IPF患者中,即使在初始评估时MPAP升高(≥21 mmHg)也表明较高的死亡率。T埃拉马奇等。[9]也揭示了MPAP逐渐进展(其患者的年变化为每年1.8 mmHg),并且在最初评估时MPAP是一个显著的死亡率预测因子。因此,早期发现MPAP升高(≥21 mmHg)是重要的。
然而,在IPF中升高的MPAP临床发现构成挑战,因为症状(例如呼吸困难)在pH和IPF中都很常见[7].胸部超声心动图是一种无创的PH筛查工具,但在IPF中显示不佳的准确性[10,11].另外,胸部CT上肺动脉直径(PA)与升主动脉直径(Ao)的比值是一个有用的PH指标[11]据报道,这是较高死亡率的预测因子[12]其他非侵入性PH预测因子也有报道;但是,它们在IPF中对PH的鉴别能力有限[10,13- - - - - -16]因此,需要有可靠的标准来确定合适患者何时进行右心导管插入术(RHC)。
考虑到这一点,一个lkukhun.等。[11]试图根据来自胸部CT的PA / AO比在235例IPF患者中,在肺部移植评估的一部分中,根据来自胸部CT的PA / AO比的PA / AO比,为胸部CT的比例进行胸部CT的比例来创建非侵入性筛查工具。Zismanet al。[17[也提出了一种使用标准肺功能测量的无创PH筛查工具;然而,这些工具在临床实践中使用复杂和困难,研究人群仅包括晚期患者。因此,本研究的目的是通过联合无创检查预测IPF患者的MPAP升高(≥21 mmHg)。
材料和方法
研究科目
我们回顾性分析了302名在2007年4月至2015年7月期间在日本爱知县Tosei总医院接受初步系统评估的IPF患者的医疗记录。IPF的诊断依据2011年国际共识指南。最初在2010年之前就诊的患者于2015年5月确诊[1].在这302例患者中,以下患者被排除:18例患者RHC下降;四名已接受IPF或PH药物治疗的病人(即。抗纤维化药物,皮质类固醇,免疫抑制剂或用于治疗pH的药物,或者已经经历了长期氧疗法,因此可能因此表现出治疗偏差;和七名患者患有> 15mmHg后的肺动脉楔压(PAWP),后术后左心疾病。因此,我们检查了衍生队的273名IPF患者,这项研究由Tosei综合医院机构审查委员会批准(IRB号584)。除了初步知情同意之外,还可以作为定期临床实践的一部分,以外获取知情同意的要求。
数据收集
通过医学图表回顾性收集临床资料。符合条件的患者进行体检,并评估生理功能、运动能力(通过6分钟步行试验(6MWT)和6MWT后的去饱和),以及初始评估时的RHC,与往常一样评估间质性肺炎。
根据美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)标准,所有患者均通过肺活量测定法(CHESTAC-55V;日本东京胸科)完成肺功能测试[188bet官网地址18].肺对一氧化碳的扩散能力(DLCO)还测量了(CHESTAC-55V)[19].6MWT是根据ATS/ERS标准进行的[20.],而RHC程序是根据最新的国际指引进行的[6].两位作者(T. Furukawa和M. Yagi)采用盲法、独立方式对在RHC手术前3个月窗内进行的高分辨率ct胸部扫描进行了回顾。在HRCT上测量肺动脉分叉处的直径(PA),在相应水平上测量升主动脉最大直径(Ao),计算PA/Ao比值。使用类内相关系数来确定连续变量PA、Ao和PA/Ao比值的两个读者之间的一致性水平。纤维化程度和低衰减区(LAA)评分由一位有28年经验的胸廓放射科医生。合并肺纤维化肺气肿(CPFE)的定义为胸部HRCT上区LAA≥10% (补充材料).
统计分析
所有分析都使用IBM SPSS统计数据v。24(IBM Corp.,Armonk,NY,USA)和R统计软件(统计计算的R项目,www.r-project.org/).连续数据以平均值±表示sd或中位数(范围),而分类变量报告为频率(%)。组间差异评估采用双侧t检验、Mann-Whitney u检验或卡方检验,而回归分析的结果以相应95%置信区间的估计优势比表示。
在多元回归模型中包括统计学意义的预测变量以确定可以适当预测MPAP升高的模型。使用预测器作为连续变量在分类之前和之后的统计学意义(补充表S1).我们相信对预测变量的分类可以促进评分在日常临床实践中的应用。为了确定分类变量纳入评分的阈值,我们将每个连续变量分为二元变量,考虑到之前的文献,预测MPAP升高的ROC曲线分析,以及日常实践中的易用性。最后,我们为每个预测变量(数据未显示)选择一个阈值,如下所示:PaO2>80 托尔[8,强迫肺活量>75%预测,DLCO>50%的预测[16,21], 6分钟步行距离(6MWD) >540米[14],由脉搏血氧仪测得的最低动脉血氧饱和度(年代阿宝2)在6MWD> 80%,PA / AO比率≥0.9[12[估计使用超声心动图> 30mmHg的右心室收缩压(RVSP)[14,22]LAA先生≥上部区域的10%被视为CPFE的存在。使用正向模型选择进行多变量逻辑回归分析,以创建一个最能预测MPAP的模型≥21 mmHg。为了避免多重共线性,在多变量分析中排除了一部分高度相关的变量(皮尔逊相关系数>0.7)。确定ROC曲线以估计简化评分的AUC。使用bootstrap方法通过抽样替换1000次迭代对该评分进行内部验证(p值<0.05被认为具有统计学意义)。
后果
共有273名患者被纳入研究,经RHC证实的MPAP和PH升高的总患病率分别为20.1%(n=55)和6.6%(n=18)(图1).病人的人口统计资料和其他临床资料表格1.与低MPAP组相比(MPAP<21 mmHg),较高组(MPAP)≥21 毫米汞柱)的特点是PaO2,FVC%(预测值),1秒用力呼气量(FEV1预测百分比),DLCO(%预测)和6MWD,以及最低年代阿宝2在6 mwt。MPAP越高,LAA程度越高,CPFE存在程度越高,PA、PA/Ao比值和估计RVSP也越大。因为FVC(预测%)与FEV之间有高度的相关性1(%预测值)(Pearson相关系数0.82,p<0.001)以及PA与PA/Ao比率之间(Pearson相关系数0.72,p<0.001),我们选择FVC%(预测值)在CT检查结果中,PA、Ao和PA/Ao比率的评分者间信度几乎是完美的,PA/Ao比率的区分度大于0.9(补充表S2).
风险工具的开发
基于多变量分析(表2.),发现与MPAP升高显著相关的候选变量为DLCO(%预测)≤50%(与> 50%),PA / AO比率≥0.9(与<0.9)和PaO2<80托(与≥80 Torr) (C-index 0.772, 95% CI 0.699-0.845;p < 0.001)。基于最终多变量模型中协变量的β回归系数,我们根据系数与最近整数的接近程度为每个协变量分配1分,因为这将便于临床医生的解释。将个体协变量得分相加,得到一个从0到3的个体风险得分。
风险工具的准确性和有效性
我们创建了一个累积图(图2)使用ROC曲线绘制风险评分(图3).在简化评分中,3分表示MPAP升高约65%,与MPAP升高约26倍的概率相关(表3).0分的特异性为54.2%,敏感性为13.2%,阳性预测值(PPV)为6.7%。相比之下,3分的特异性为95.8%,敏感性为32.1%,MPAP升高的PPV为65.4% (表4.).该模型的AUC良好(0.757,95%CI 0.682-0.833)和Hosmer-Lemeshow对衍生队队的拟合良好测试是不显着的(P = 0.58),表明该模型具有良好的合适。通过引导方法内部验证后,简化得分的AUC为0.756(95%CI 0.687-0.825)。
讨论
我们开发了一种基于PaO2,DLCO(预测的%)和从HRCT得到的PA/Ao比值。该工具在临床环境中可能是有用的,因为它允许简单、无创地选择MPAP升高的患者,在这些患者中应进行RHC,特别是那些在目前的评分系统中达到3分的患者。
已经开发了一些筛选工具,并且isman等。[17,23]已开发并验证方程1,其中考虑了室内空气静息脉搏血氧饱和度和FVC/DLCO对晚期IPF患者的PH具有较高的阴性预测值(NPV)。 1
此外,lkukhun.等。[11]作为肺移植评估的一部分,他们试图创建IPF中PH的无创筛查工具;但是,他们得出结论,单独或联合使用无创检测对IPF患者PH筛查不够准确。与这些检测相比,本研究中提供的筛查工具更简单、易用er评分无需特殊计算,更容易应用于临床环境,因为每个变量对于IPF的临床评估至关重要。
关于MPAP升高(≥21 mmHg)的意义,Kimura等。[8]在21到24岁之间,MPAP的预后相似 毫米汞柱和兆帕>25 IPF患者中的mmHg美国国际集团et al。[12]研究还表明,MPAP升高与IPF患者的预后较差有关。MPAP升高也表明会影响IPF以外的间质性肺炎患者的生存率[24,25].鉴于这些发现,MPAP升高的检测是一个重要的预后指标。此外,IPF被认为是一种异质性疾病[1]升高的MPAP可以用作特定光谱,以表明预后较差。因此,其早期检测将促进未来研究其临床意义和早期干预措施。
我们已经证明,0分、1分、2分和3分的MPAP升高患病率分别为6.7%、16.0%、29.1%和65.4%。3分组对MPAP升高的特异性为95.8%,对3分组患者进行RHC是合理的。2分的患者MPAP升高的可能性约为30%,因此RHC的适应症应根据患者的偏好。我们还表明,在评分为零的患者中进行RHC几乎没有价值,因为该评分对MPAP升高的PPV仅为6.7%。因此,在我们的队列中,这种非侵入性检查的结合为RHC患者的选择提供了方便。
IPF中pH的发育主要是通过慢性低血量血管收割和通过渐进纤维化破坏血管床的破坏[4]这些机制虽然最初是可逆的,但最终会导致不可逆的血管重塑。减少的DLCO(%预测)测量,反映纤维化,血管床的破坏和灌注不均匀性[26],被公认与较高的死亡率和IPF中存在PH有关[7,13,15- - - - - -17,21- - - - - -23].在高级IPF中,据报道,预测pH值的最佳截止值为30%至45%[15,16,21,27]因此,鉴于我们试图在初始评估时预测MPAP升高,考虑到临床环境中的易用性,选择了50%的值。
较低的PaO2据报道,静止测量也与IPF中的PH值有关,但最佳截止值未知[8,11,28].在本研究中,根据ROC分析计算,我们将临界值设为80 Torr(低于正常极限)。此外,PaO2<80 Torr已被报道为IPF患者死亡率的重要预测因子,使该值具有一定的有效性[29].
IPF中的PA/Ao比值,Y美国国际集团等。[12]最近证明PA/Ao比率≥0.9是MPAP升高的预测因子,而lkukhun.等。[11]证明(在肺移植评估中)PA/Ao比率≥1.1是PH值的预测因子。此外,据报道,PA/Ao比率是较高死亡率的预测因子,因此是一个重要指标。在本研究中,我们旨在预测初始评估时MPAP升高,因此我们采用0.9作为参考值。
我们的发现与以前评估IPF中PH值的报告不同。超声心动图仍然是评估PH值最广泛使用的无创诊断工具[7].据报道,6MWT中较短的距离和较大的去饱和度也可以预测潜在PH值[16]然而,在目前的研究中,这些方面没有显示出重要的预测价值。早期的研究报道超声心动图的准确性较低[7,10,14我们的研究结果与之前的研究结果一致。观察到的差异的另一个原因是病人的选择。我们整个研究队列由在初始评估时未接受任何IPF或PH治疗的患者组成,而之前的文献检查的是晚期IPF患者。
目前的研究有其局限性,因为即使分析检查了内部验证,它是在单个中心对单个种族的患者进行的。因此,该结果可能不适用于其他一般人群,需要外部验证。此外,我们排除了在RHC下具有PAWP >15 mmHg的患者,因此我们可以假设评分系统在包括此类患者的真实队列中可能表现不佳。然而,值得注意的是,当将此类患者加入原始队列时也得到了类似的发现(数据未显示)。此外,本研究还受到选择偏倚的影响,因为受试者在初始评估时是无治疗的患者,这可能代表了与之前文献评估的患者相比,疾病谱系中较温和的一方。
最新的指导方针表明,目前与肺病相关的pH没有特异性治疗[7],对MPAP升高的患者没有确定的治疗方法。需要进一步研究治疗的时间和对象。尽管有这些局限性,这项研究是IPF中最大的单系列,所有测量均使用RHC记录,甚至在初始评估,它提供了一种早期检测MPAP升高的方法,而无需有创检查。
我们认为这个简单的临床评分系统包括DLCO(预测%),HRCT扫描PA/Ao比值PaO2能够预测IPF患者MPAP升高。进一步的多中心国际研究是必要的。
补充材料
披露
确认
作者贡献如下:T. Furukawa, Y. Kondoh, H. Taniguchi, M. Yagi和T. Matsuda设计了本研究。K. Kataoka, T. Furukawa和M. Yagi收集了数据。T. Furukawa和M. Ando进行了数据分析。所有作者都对数据解释做出了贡献。古川、近藤和谷口三人撰写了原稿。所有作者都对手稿的修订做出了贡献,提供了出版版本的最终批准,并同意对工作的所有方面负责。
脚注
这篇文章的补充材料可从www.qdcxjkg.com.
支持声明:这项研究得到了日本卫生部对弥漫性肺病研究小组的资助和AMED的资助,资助号为JP17ek0109269。本文的资助信息已存放在CrossRef Resder注册表。
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com.
- 收到2017年7月1日。
- 接受2017年10月13日。
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