抽象的
分钟触发ASV增加了心力衰竭患者中央睡眠呼吸暂停的死亡率http://ow.ly/wicr30dxlu7.
随机临床试验(RCT)是评估给定疾病治疗的有效性的最佳方法,因为治疗分配不受患者或医生偏好等非随机因素的影响。相反,观察试验,其中治疗拨款不会随机化,并且通常是患者或医生偏好的影响。因此,各种干预措施的观察试验结果不被视为携带重量作为RCT的重量,这些试验的结果通常被认为只是暗示或假设产生,而不是明确的。实际上,在几种情况下,rct的观察试验的阳性治疗结果尚未承载。For example, in the field of sleep apnoea and cardiovascular diseases, several non-randomised observational studies reported reduced fatal and non-fatal cardiovascular events rates among obstructive sleep apnoea (OSA) patients who elected to be treated by, and to continue on, continuouspositive airway pressure (CPAP) compared to those who elected not to be treated by, or who discontinued, such treatment [1-3.]。相比之下,CPAP的几种大型RCT治疗OSA治疗表明CPAP对致命或非致命心血管事件的有益效果[4.-6.]。然而,RCT结果的可靠性取决于遵守治疗分配的程度:遵守越大,结果越可靠,和反之亦然。由于这些原因,有各种方法可以分析RCT,以考虑治疗依从性。
在意向治疗(ITT)分析中,临床结果根据最初的治疗分配进行评估,而不考虑是否坚持该治疗。这种方法的基本假设是,在临床实践中,当医生开出一种治疗方法时,他/她希望病人会遵守它。然而,在现实中,坚持治疗的人很少是100%,因此任何一种治疗的总体临床效果都会被那些拒绝治疗或过早停止治疗的人所稀释。因此,ITT的分析考虑了这种不依从性的稀释效应,以提供对干预的总体效应大小的估计。然而,如果RCT中随机治疗分配的依从性相对较差,特别是对于非盲干预,干预的任何潜在的有益或有害影响可能会显著稀释,并受到类似于影响观察性试验的因素的影响。
当遵守随机分配的干预相对较差时,可以进行每协议或接受治疗(OT)分析。在这种分析中,不论原始随机化如何,根据患者的治疗评估结果。这种分析的意图是确定是否处于或不在治疗方面与特定结果相关。然而,这种分析降低了随机化的力量,并且在一定程度上受到与观察研究相同的限制,因为患者和/或医生偏好进行治疗。这提出了重要的问题:从遵守随机分配的干预措施相对较差的试验可能会产生什么意义的结果?
在这个问题中欧洲呼吸杂志,W.oehrle等。[7.描述心力衰竭(服务HF)试验中央睡眠呼吸暂停的适应性伺服通风的OT分析结果。这是一个未粘连的RCT,其中1325名患有减少的喷射部分(HREF)和主要中央睡眠呼吸暂停(CSA)的心力衰竭组合的患者被分配给没有收到微小通风的对照组触发自适应伺服通风(ASVm)或治疗小组。在原始ITT分析中[8.],全导致死亡率综合的主要结果没有差异,用于恶化慢性心力衰竭的救生心血管干预或无计划住院,但在分配到ASV的人中,所有原因和心血管死亡率明显更大MV。然而,对指定的治疗的依从性相对较差:29%分配给ASVm未经开始或过早地开始或停产,在审判过程中,平均用途仅为每晚3.7小时,而在分配控制的过程中,17%越过ASVm在完成审判之前。对这些观察结果的一种解释可能是ASV的不利影响m太棒了,即使是如此高的ASVm辍学率,仍然增加了死亡率。另一种解释可能是暴露于ASVm本身对死亡率增加并不责任,但从它增加了死亡率风险。在任何一种情况下,都需要考虑对随机分配的治疗的不良依从性,以解释这一审判的结果。
许多因素可能在对ASV的粘附不良的角色发挥作用m,包括患者和医生偏好,或干预的不期望的副作用。在呈现的数据中,每个播放这些角色的程度都无法确定。关于交叉控制到ASVm,人们可以假设患者和/或医生的偏好或缺乏等级是主要贡献者。无论如何,尚不清楚ASV中的死亡率过高m小组正在发生或不在干预时发生。因此,开展了OT分析。
由于过度的总体死亡率主要是由于心血管原因导致的,因此OT分析集中于心血管死亡率作为感兴趣的结果。作者进行了两种类型的OT分析。首先,AS处理的分析将所有治疗期与ASV进行了比较m没有ASV的所有治疗期m无论随机化如何。他们发现与ASV相关的心血管死亡风险增加m在ITT分析中观察到不再明显,使得在ASV的时期m用法,心血管死亡率与非ASV的时期没有不同m用法。表面上,这表明ASVm对心血管死亡率没有不利影响。然而,在接近检查时,这种心血管死亡率缺乏差异的原因是随机控制谁留下的人m,心血管死亡率低于随机到ASV的死亡率m谁越过控制,而那些随机到ASV的那些m谁留在ASV上m,心血管死亡率远高于随机控制谁跨越ASV的那些MV。这些观察结果表明了ASV的使用与非使用情况之间的关系m并且心血管死亡率并不是随意的,但受到患者或医生偏好的影响,或者不遵守治疗任务,或影响ASV的显着副作用的影响m这使得其使用不可接受的是对其随机化的。
由于这些原因,研究人员进行了一个相当聪明的和更复杂的类型的OT评价:as-treated-as-randomised分析相比,只有时间间隔期间病人使用的治疗是随机,而时间的随机分配治疗没有坚持被排除在外。与简单的治疗分析相比,这种分析具有较少受患者或医生治疗决策偏差影响的优势,但缺点是减少了被分析的患者和事件的数量,从而降低了统计能力。该分析的结果与最初的ITT分析相似:随机接受ASV的患者有很强的倾向m谁遵守它具有更高的心血管死亡率,而不是随机控制谁保持控制,但这种差异并不完全有统计学意义,可能由于较少的整体观察而不是原始ITT分析。
那么,鉴于这些新的OT分析,如何解释服务HF试验的整体调查结果?首先,人们必须为ITT分析的结果提供最大的重量,这证明了ASV的有害影响m关于富含CSA患者的心血管死亡率[8.]。虽然OT的蛋白处理的分析表明皮肤暴露于ASVm本身与心血管死亡率增加无关,由于患者和/或治疗决策中的医生偏好,这种分析对偏差开放[7.]。通过减轻这种偏差的影响通过随机处理的表现性能,结果与原始ITT分析类似,因此与ASV的有害效果一致m论该患者人口的心血管死亡率。因此,ASUVm不应用于治疗临床环境中HFREF患者的CSA。然而,这并不排除测试使用不同算法的其他形式的ASV来控制CSA患者的HFRef患者的压力和流动,例如峰流动触发ASV(ASVPF)在良好监控的RCT设置中[9.]。服务HF试验的发现也不能推断为HFREF患者的OSA治疗。实际上,ASV的影响PF在大规模的RCT中测试,适应性伺服通风,用于治疗HFREF患者的CSA和OSA(出现-HF试验)[9.]。这项试验应脱光是否对ASV的不利影响m在HFREF中的死亡率,优势CSA在服务 - HF试验中是ASV的阶级效果,或者特定于所用装置。Advent-HF还应提供关于在HFREF中治疗OSA的新数据是否提高了心血管发病率和死亡率。
总之,原始ITT分析中报告的服务HF的负面结果[8.现在,鉴于W报告的OT分析,现在应该被视为有效oehrle等。[7.]。然而,这种结果不应阻止其他RCT的性能,旨在确定HFRef患者中的CSA或OSA是否可以改善心血管结果。实际上,他们更加令人信服地完成这种试验,因为在大多数情况下,单个RCT的结果不应被视为特定疾病。
披露
补充材料
T.D. BradleyERJ-01516-2017_BRADLEY.
脚注
支持声明:T.D.Bradley由Clifford Nordal Chair在睡眠呼吸暂停和康复研究中以及呼吸学医学中的Godfrey S. Pettit椅子提供支持。
利益冲突:可以在本文中找到披露www.qdcxjkg.com.
- 已收到2017年7月25日。
- 公认2017年7月26日。
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