摘要
孟鲁司特的神经精神不良反应在儿童中很常见,但很难识别http://ow.ly/wlzW30cQn0f
哮喘是儿童最常见的慢性病。它与严重的发病率和成本有关,包括儿童及其父母缺勤和旷课。对于那些5岁以上症状持续或频繁恶化的儿童,吸入皮质类固醇(ICS)提供了一种有效和安全的治疗,至少低剂量。然而,家长往往担心他们的系统吸收。ICS常见的药物不良反应包括口咽鹅口疮和生长放缓;后者的结果是,成年人的身高平均下降1厘米[1].部分由于对皮质类固醇不良事件的恐惧,ICS可能处方不足,使用这些药物的持续治疗依从性较差。此外,青少年可能会发现,每天一粒药片不那么显眼,也更容易记住。在这种情况下,像孟鲁司特这样的白三烯受体拮抗剂很有吸引力。孟鲁司特作为一种日常控制药物,其疗效与ICS相似,但效力较ICS低,且有可能改善依从性,因此总体临床获益可能相同[2].因此,除了低剂量ICS外,孟鲁司特也经常被用作初始控制治疗。后一种症状是哮喘指南认可的[3.].
在这一期的欧洲呼吸杂志B恩纳德et al。[4在儿科哮喘门诊的真实环境中,对比使用孟鲁司特处方的儿童与使用ICS的儿童发生神经精神不良事件的频率和相对风险。神经精神不良事件尤其重要,因为精神障碍已被发现是与哮喘共病相关的最重要成本[5].通过电子病历系统收集临床信息,这项研究成为可能;85%的病人都得到了父母的认可。这一信息后来被链接到一个药物处方数据库。年龄在1到17岁之间,经医生诊断为哮喘的儿童是合格的。通过电话联系家长,让他们回答一份关于儿童在任何哮喘药物治疗中所经历的所有类型的药物不良反应(adr)的非主导标准化问卷,然后向他们提供一份可能的神经精神药物不良反应清单。然后,一个专家小组对电话采访的回答进行评估,该专家小组不了解所接受的哮喘治疗,以确定他们是否可能与哮喘控制治疗相关,或者假设该治疗是孟鲁司特或ICS。
在223名发起孟鲁司特运动的儿童中,106人完成了访谈。有反应者和无反应者大致相当,除了无反应者是白种人的可能性更小。中位年龄为5岁,75%≤8岁。主要结果是神经精神不良反应严重到导致停止治疗的发生率为16%,如果仅考虑与孟鲁司特明确或可能相关的不良反应,则为12%。所有adr被判定为轻微或非常轻微,只需要停止治疗。报告的不良反应为易怒、攻击性和睡眠障碍。没有自杀意念的报告。这些不良事件发生在开始治疗后不久(中位数7天),停药后迅速缓解(中位数2天)。专家小组以同样的保证判断神经精神不良反应与控制治疗相关的可能性,无论他们假设控制治疗是孟鲁司特还是ICS,表明归罪性不受孟鲁司特潜在不良反应的先期观念的影响。
当比较84名启动孟鲁司特的儿童和84名在相同时间启动ICS的儿童时,尽管置信区间很长(相对风险12.0,95% CI 1.60-90.2),但估计启动孟鲁司特的儿童发生神经精神不良反应的可能性是84名儿童的12倍。当观察孟鲁司特不良反应的单项预测因子时,其权重很低。只能同时使用长效β2-激动剂/ICS联合用药可能与不良反应风险显著相关。然而,这可能反映了哮喘的严重程度,而哮喘本身就与神经精神症状有关[6].不良事件与孟鲁司特肝脏代谢或其穿过细胞膜(包括血脑屏障)运输相关的基因多态性之间没有显著关联。
这项研究可能是由研究人员的临床经验以及自发不良事件报告推动的,导致美国食品和药物管理局(FDA)在2008年的咨询。值得注意的是,此类不良事件在导致该药物在儿童中获得许可的初始临床试验和这些试验的荟萃分析中均未报告[7- - - - - -9].That neuropsychiatric adverse events were not reported in the paediatric clinical trials of montelukast is surprising and disturbing. Clinical trials cannot be expected to detect rare adverse events, therefore necessitating pharmacovigilance programmes for signal detection and large pharmacoepidemiological studies for confirmation of harm or reassurance of safety [10].然而,我们在这里处理的是常见的不良事件,在>10%的儿童中发生。这强调了临床试验的目标人群的高度选择性。例如,在B恩纳德et al。[4, 20%开始孟鲁司特治疗的儿童被标记为注意力缺陷障碍,16%的家庭报告有心理或精神状况。不难理解,这些儿童和家庭可能不太可能参加临床试验。因此,临床试验的结果不能直接应用于临床医生在实践中看到的患者。有充分的证据表明,在临床试验结果的发表中,药物不良作用被低估,这进一步加剧了这种有限的普遍化[11].
B恩纳德et al。[4].首先,临床试验本身并不能充分评估药物不良反应的发生。治疗医师仍然有责任方便地使用最新的在线工具来检查报告的不良事件,并让患者积极地报告可能的药物不良反应。在2014年9月举行的FDA儿科咨询委员会会议上,有人建议,许多医疗专业人员不知道与孟鲁司特使用相关的神经精神不良事件,需要采取措施提高认识。鉴于儿童的神经精神症状可能归因于各种各样的条件和可能的诱因,不仅要向儿科呼吸内科医生,而且还要向儿科医生和初级保健提供者传播孟鲁司特这种常见不良反应的知识。然而,医生教育本身不太可能导致处方实践的持续变化。对神经精神疾病不良反应的监测应纳入现有的哮喘指南,个体诊所应探索方法,提醒医生向家庭询问这一重要的不良反应。此外,患者不仅应该在随访时询问常见的不良反应,而且还需要建立一个系统,让家属在出现新问题时向医生报告。门诊向电子病历的过渡将为持续的ADR监测和自动化医生警报提供巨大的机会。最重要的是,在持续的基础上,授权家庭报告常见的adr将允许他们的医生更快地调整他们的治疗计划,并可能提高依从性,以及患者的总体满意度。
至于孟鲁司特在儿童中的使用,不良的神经精神影响是非常普遍的,而且在幼儿中可能很难识别,因此需要在治疗开始时告知家长。值得注意的是,目前的研究只包括了一小部分青少年,因此使用孟鲁司特的青少年自杀行为的风险不能被B恩纳德et al。[4].然而,当开始治疗时,与青少年和他们的父母讨论情绪变化的可能性以及自杀的警告信号可能是谨慎的。最后,进行更大规模的研究将有助于识别与孟鲁司特相关的神经精神不良事件的个体预测因素。
脚注
利益冲突:无声明
- 收到了2017年5月18日。
- 接受2017年5月26日。
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