抽象的
筛查PAH在硬皮病中是重要的,因为它可能导致早期诊断和开始治疗http://ow.ly/TR6230aqRgq
尽管出现了多种治疗肺动脉高压(PAH)的药物,但目前还没有治愈这种疾病的方法,这种疾病继续给受折磨的患者带来非常沉重的发病率和死亡率负担。特发性PAH患者药物治疗的生存期最多为7年[1],而在相关PAH (APAH)患者中,如结缔组织病(CTD),特别是硬皮病相关PAH (SSc-PAH)患者中明显减少,这些患者的中位生存期约为4年。
在这种情况下,在初始症状和诊断之间考虑过度的高延迟(大约数年)(通常通过右心导管(RHC)获得),发现尽早发现疾病的策略变得重要。出于明显的原因,早期发现在疾病风险的群体中才能是可行的,例如APAH(例如, PAH合并CTD或HIV)及其他第二组疾病(例如,心力衰竭)和3(由于肺病)的肺动脉高压(pH)分类。在这些“患有PAH的疾病”中,硬皮病(SSC)在两个重要方面是非常独特的风险“疾病(例如2. HIV中PAH的患病率低于1%);与没有肺血管疾病的SSc患者相比,患有肺动脉高压时,这些患者的生存期明显缩短。肺动脉高压和肺纤维化(通常伴有酸碱度)导致的死亡占所有与ssc相关死亡的60% [2].
因此,在SSc患者中检测PAH的重要性是显而易见的,早期诊断和启动适当的PAH特异性治疗可能潜在地限制疾病进展和提高生存率。灯塔(3.] itinerair [4] SSC注册表均证明SSC患者的筛查允许早期检测,并且可能导致3年的3年生存率显着增加[4].虽然SSc- pah的最佳筛查方法仍存在争议,但专家普遍认为,SSc患者应在初次就诊时进行筛查,之后间隔就诊时再进行评估。当前2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会(ESC/ERS)指南[188bet官网地址5],与2009年的指南相比,建议所有ssc谱疾病患者在初步评估肺功能测试(包括一氧化碳单次呼吸扩散能力测试)时筛查PAH (DLCO)、经胸超声心动图及n端脑利钠肽前体(NT-proBNP)测定。RHC指南现在要求三尖瓣反流速度(TRV)为>3.4 m·s−1或2.8-3.4 m·s−1出现症状时
Coghlan[6]是第一个解决466名高风险SSC患者的错过PAAH诊断问题的问题(DLCO<60%;疾病持续时间> 3年)。检测两步算法优于2009年前的ESC / ERS指南,作为RHC的筛选工具,并证明了2009年两种组成部分的有限效用:症状(呼吸困难)并未独自歧视PAH和PH和TRV,在使用≥2.5m·s的PAH怀疑阈值时,这将错过20%的PAH患者−1, 36%的PAH患者>阈值为2.8 m·s−163%的PAH患者的阈值> 3.4 m·s−1.当应用于DETECT队列时,2009 ESC/ERS指南漏诊了29%的PAH诊断,而DETECT工具漏诊了4%,假阴性率有相当大的差异[6].
在这一期的欧洲呼吸杂志, VAndecasteele.et al。[7在比利时根特大学医院SSc转诊中心跟踪的一个不同人群的真实临床情况下,在未选择的SSc患者连续队列中前瞻性地比较2009 ESC/ERS指南和DETECT算法,而不考虑他们的危险因素或皮肤受损伤程度。在他们的195名患者队列中,63名被推荐为RHC的患者中,仅使用DETECT算法的患者有46名(73%),仅使用2009年ESC/ERS指南的患者有4名(6%),使用2015年回声筛查和2015年联合筛查指南的患者分别有34名(17%)和40名(21%)因果分析。只有3例患者被诊断为PAH,所有筛查算法推荐RHC。结果显示,使用DETECT算法的阳性预测值为6%,而使用2009年指南的阳性预测值为18%(使用2015年回声筛查和联合筛查指南的阳性预测值分别为11%和9%)。作者证明,与DETECT工具相比,2009年指南的成本效益有所提高,结论是超声心动图仍是SSc患者筛查PAH首选的第一步。
到目前为止,DETECT算法还没有在患有aDLCO>的预测值为60%,此类患者占Vandecasteele队列的75%以上(中位数=76%;四分位范围:-87 - 63.25)。因此,在这组未被选择的SSc患者中,2009年指南和2015年回声筛查和联合筛查指南中提到的RHC患者的阳性预测值大于DETECT算法的阳性预测值也就不足为奇了。从成本分析的角度来看,该研究证明了2009/2015指南(与DETECT相比)的优越筛查性能,无论SSc患者的风险状态如何,以及它们对PAH特异性检测的可靠性。该研究的一些明显的局限性包括缺乏敏感性、特异性和筛选算法的阴性预测值的数据(因为RHC未应用于整个队列),诊断为PAH的患者(总共3例)的缺乏,以及对2015年ESC/ERS指南的事后分析(因为这些指南只在研究开始后发表[5])。
本研究进一步强调超声心动图在筛选SSC患者中的价值。超声心动图易于获得,尽管它具有自己的重要局限性,包括对操作员/口译率的高依赖性,过度估计或估计收缩期肺动脉压(PAP)[8]和假阴性和假阳性结果。在这方面,g杠进[9]的研究表明,在一大批SSc患者中,有31%以上的受试者仅使用超声心动图未能诊断肺动脉高压,其中一半最终通过结合超声心动图结果和肺功能检测被捕获。此外,一些PH患者可能不存在三尖瓣反流,DETECT研究表明,7%的SSc-PAH患者不存在三尖瓣反流[6].最后,超声心动图在SSc-PAH评估中不能区分不同类型的PH,这是治疗策略的一个重要步骤。
范德卡斯蒂尔有一个值得注意的发现et al。这与14例交界性PAP升高的病例中有13例(93%)是由DETECT算法推荐的RHC检测到有关与在14例病例中,只有4例(29%)被RHC按照2009年的指南检测到。根据PHAROS的注册结果,55%在初始RHC中出现边缘性PAP升高的患者在2年的随访期间继续出现PH(但不一定是PAH) [10[这可能是有利于检测算法的优点。
最后,早期发现SSC-PAH的更具侵略性疗法合理的?几年前,这个问题可能在几年前似乎过于徒劳的PAH疗法的临床试验,与特发性肺动脉高血压(IPAH)相比,SSC-PAH中最佳的临床反应最佳。然而,这种状况可能会改变更新的试验,例如III期专利-1研究(专利:肺动脉高血压SGC刺激器试验)。在该试验中,与CTD相关PAH患者给予的醋酸植物环化酶刺激剂,被发现改善了与安慰剂治疗相比的主要终点(6分钟步行距离),世界卫生组织(WHO)功能类和血液力学[11].此外,CTD相关PAH患者的2年生存率与IPAH患者相似(93%)[12].值得注意的是,约63%的CTD相关PAH患者接受内皮素受体拮抗剂或前列环素的背景治疗[12].最近,针对PAH的野心试验(一个独特设计的方案,使用了两种美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物ambrisentan和tadalafil的前期联合治疗[13])显示肺动脉高压患者发生临床恶化的时间得到改善。这主要是由单药治疗和联合治疗之间的住院率差异(由于PAH恶化)造成的。在事后分析中,最初的联合治疗降低了临床失败的风险与CTD相关PAH的每个亚组(包括SSc-PAH)的联合单药治疗[14].
总之,在SSC中早期检测pH值的努力是值得的,进一步的研究,例如由v典雅地执行的研究Andecasteele.et al。[7],需要验证未选择的SSC人群的特定上下文中可用的各种算法。虽然RHC是SSC中pH诊断的金标准,但超声心动图仍然是在这些情况下进行肺血管疾病的良好锚定的筛选工具[15].
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2017年3月13日。
- 接受2017年3月14日。
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