文摘
欧洲心脏病学会(ESC)提出了一个更新的死亡风险分层模型在急性肺栓塞患者根据临床评分(肺栓塞严重程度指数(PESI)或简化PESI (sPESI)),右心室功能障碍中心(RVD)和血清肌钙蛋白升高(2014 ESC模型)。
我们评估的能力2014 ESC模型来预测急性肺栓塞后30天死亡。连续患者症状,确诊肺栓塞包括在未来的战友都合并在一个协作的数据库。病人的风险分为高(休克或低血压),intermediate-high测量系统和肌钙蛋白升高),intermediate-low中心(RVD或增加肌钙蛋白或没有)和低(sPESI 0)。研究结果在30天内死亡和肺embolism-related死亡。
在906名患者中(意味着±sd68±16岁489名女性),死亡和肺embolism-related死亡发生在7.2%和4.1%,分别。“高风险”的死亡率为22% (95% CI 14.0 - -29.8)、7.7% (95% CI 4.5 - -10.9)和“intermediate-high-risk”“intermediate-low-risk”患者的6.0% (95% CI 3.4 - -8.6)。196年的“低风险”的一个病人死亡(0.5%,95%置信区间0 - 1.0;阴性预测值为99.5%)。
通过使用2014 ESC模型,测量或肌钙蛋白测试将在大约20%的患者避免(sPESI 0),保持较高的阴性预测价值。中度风险的危险分层患者需要进一步改进。
文摘
2014年PE ESC模型准确地识别低风险病人;进一步改善中间风险是必要的http://ow.ly/10b3Qg
介绍
急性肺栓塞是一种常见的、潜在的威胁生命的疾病(1]。急性肺栓塞,患者死亡的风险尤其高在第一天,然后随着时间的推移下降(2]。因此,短期死亡危险分层建议推动临床管理的急性期(3]。临床表现和相关分数,右心室功能障碍中心(RVD)和血清肌钙蛋白水平上升显示与早逝的风险(4- - - - - -8]。
提出了一种风险分层模型在2008年欧洲心脏病学会(ESC)指南急性肺栓塞患者的临床管理9]。这个模型更新在2014年ESC指南通过引入两个主要变化在haemodynamically稳定患者的危险分层3]。首先,肺栓塞严重程度指数(PESI)或简化PESI (sPESI)进一步推动预后评估。事实上,PESI或sPESI识别病人“低风险”,即。那些继续在危险分层不被认为是必要的,和病人在“中间风险”,即。那些应该继续测量系统的评价和血清肌钙蛋白。第二,中度风险患者,那些测量系统和肌钙蛋白升高都归类为“intermediate-high”风险而其他患者(那些与测量系统或肌钙蛋白升高和缺席)归类为“intermediate-low”风险。
本研究的目的是评估的能力2014 ESC模型来预测30天死亡率的急性肺栓塞患者通过合并获得针对疾病的潜在数据库从四个欧洲国家。我们也比较2014年和2008年ESC的预后价值模型。
方法
研究设计和患者人群
连续患者症状,客观证实肺栓塞从2010年到2014年被包含在未来的军团(3组),随后被合并在一个协作的数据库。患者纳入研究提供数据sPESI得分,测量系统和血清肌钙蛋白以及30天死亡率数据。
sPESI分数是评估如前所述(以下1点:> 80岁,收缩压< 100毫米汞柱,心率≥110次·分钟1血氧饱和度< 90%,癌症的历史,充血性心力衰竭或肺部疾病)[5]。测量是评估通过超声心动图或计算机断层扫描(CT)血管造影。在超声心动图测量系统定义的存在至少有下列之一:1)从右到左心室舒张末期直径比> 1在顶端四腔心切面,2)从右到左心室舒张末期直径比> 0.6胸骨旁的烈度衰减或肋下四腔心切面,3)右心室/右心房压力梯度> 30毫米汞柱10]。测量系统没有考虑急性发作的右心室壁厚> 7毫米的右心室过载或文档以前的考试。在CT血管造影术,测量系统被定义为从右到左的最大尺寸比> 0.9时以瓣膜平面的二维轴横向图像(10]。血清肌钙蛋白水平正常或升高的评估当地化验,据当地截止值。
研究机构审查委员会批准的协调中心。
研究结果在30天内死亡和肺embolism-related死亡。住院的死因是裁决由当地研究员每个参与中心。肺栓塞是死因基于解剖或客观测试之前执行死亡或在突然死亡的情况下,不能被解释为一个更引人注目的替代诊断(11]。
研究分析
频率数据比例为95%的置信区间。连续数据显示为±sd。学生学习任务和卡方测试或确切概率法被用于比较的持续和名义变量,分别。逻辑回归分析用于计算死亡和死亡或临床恶化的风险在不同风险类别按ESC模型。本研究的目的,血液动力学的状态,sPESI得分,测量系统和增加肌钙蛋白进行了评估研究结果的预测因子。
职业专用死亡和死亡或临床恶化风险计算使用逻辑回归分析。2014年ESC模型正确分类的能力haemodynamically稳定对象到一个风险类别与2008年相比ESC模型评估了c统计和斜率的歧视12]。
结果
1071年急性肺栓塞患者被认为包含在这项研究中,906人最终包括在内。原因noninclusion报告图1。人口特征和死亡的危险因素在研究人口报告在表中1。在演讲中,105名患者(11.7%)haemodynamically haemodynamically稳定不稳定,801。所有患者接受抗凝治疗,11%还收到了系统性血栓溶解。
临床课程30天
在30天内死亡发生在65名患者(7.2%,95%置信区间5.5 - -8.8%),被认为是由于肺栓塞37名患者(4.1%,95%置信区间2.8 - -5.4%)。死亡率分别为22.6%和5.1%(比值比(或)1.43,95%可信区间1.19 - -1.73,p < 0.001),死亡率由于肺栓塞(16.0%和2.5%或1.66,95%可信区间1.23 - -2.24,p < 0.001)在haemodynamically不稳定和haemodynamically稳定的患者,分别。
haemodynamically稳定患者的临床结果显示风险预测因子
haemodynamically稳定患者(801例),sPESI 0被发现在196名患者(24.5%)和sPESI≥1 605例(76.5%)。测量系统被发现在462名患者(57.8%)。增加肌钙蛋白水平被发现在422名患者(52.8%)。死亡的危险因素的分布在不同的风险类别根据2014年ESC模型报告表2。在30天内死亡发生在一个病人(0.5%)那些sPESI 0和41个(5.2%)haemodynamically稳定患者sPESI≥1 (6.8%)。由于肺栓塞死亡发生在一个病人sPESI 0(0.5%)和20 haemodynamically稳定患者sPESI≥1 (3.3%)。
在30天内死亡发生在30个病人(6.5%)与测量系统和11个病人(3.3%)没有测量系统(或2.06,95%可信区间1.02 - -4.18,p = 0.03);死亡由于观察肺栓塞18例(3.9%)和测量系统在两个病人(0.6%)没有测量系统(或6.81,95%可信区间1.57 - -29.55,p = 0.003)。
在30天内死亡发生在29例(6.9%)与血清肌钙蛋白增加,12例(3.2%)与正常血清肌钙蛋白(或2.25,95%可信区间1.13 - -4.48,p = 0.02);死亡将在14日观察肺栓塞患者与血清肌钙蛋白增加(3.3%)和6个病人(1.3%)与正常肌钙蛋白(或2.13,95%可信区间0.81 - -5.59,p = 0.11)。
根据2014年和2008年ESC死亡危险分层模型
2014年ESC模型分类105名患者(11.6%)为“高风险”,272(30.0%)作为“intermediate-high风险”,333年“intermediate-low风险”(36.7%)和196年“低风险”(21.6%)。
在30天内死亡发生在22%的“高风险”患者(95% CI 14.0 - -29.8)、7.7%的“中间-高风险”患者(95% CI 4.5 - -10.9)、6.0%的“intermediate-low-risk”患者(95% CI 3.4 - -8.6)和0.5%的“低风险”患者(95% CI 0 - 1.0) (表3)。患者在“intermediate-low”风险类别,在30天内死亡发生在8.9%(18 203)和1.5%(2 130)测量系统或增加患者的血清肌钙蛋白与这些患者的发现。一个“低风险”病人死于肺栓塞;在这个病人测量系统由超声和CT造影显示。在30天内死亡的阴性预测值“低风险”病人(sPESI 0)和“中间低风险”患者分别为99.5%和94.0%,分别。“中间的阳性预测值——高风险”患者为7.7%。在30天内死亡的时间进程根据2014年ESC模型风险类别报道图2一个。
在30天内死亡由于肺栓塞发生在15.2%的“高风险”患者(95% CI 8.4 - -22.1)、4.8%的“intermediate-high-risk”患者(95% CI 2.2 - -7.3)、2.1%的“intermediate-low-risk”患者(95% CI 0.6 - -3.6)和0.5%的“低风险”患者(95% CI 0 - 1.5)。由于肺栓塞死亡的时间进程根据2014年ESC模型风险类别报道图2 b。
2008年ESC模型分类105例“高风险”(11.6%),578年作为“中间风险”(63.8%)和223年“低风险”(27.8%)。在30天死亡率是21.9%,6.9%和0.9%的三个风险类,分别。由于肺栓塞死亡发生在16.7%,分别为3.6%和0%的患者。
2014年和2008年ESC模型显示类似的歧视性的权力在30天内死亡(c统计0.71,95%置信区间0.65 - -0.77与0.71,95% CI 0.64 - -0.77)以及肺embolism-related死亡(c统计0.75,95%置信区间0.68 - -0.83与0.76,95% CI 0.69 - -0.83) (表4和图3)。类似结果的歧视性的权力调整后使用溶栓治疗。
讨论
这项研究表明,2014年的ESC模型有效分层急性肺栓塞患者在不同类别的风险由于肺栓塞30天的死亡和死亡。
早死的风险分层是一个关键的一步急性肺栓塞的临床管理。在这个视图中,高危患者应继续快速血管通过药物或经皮catheter-directed或手术治疗;中间风险患者应该接受抗凝治疗和密切的临床监测升级治疗病例的临床恶化[13];低风险患者可以候选人抗凝治疗或短住院。家庭治疗或低风险患者的住院时间短可能可行的和容易使用新的口服抗凝剂。的临床相关性急性肺栓塞患者的危险分层一直强调发展情况的治疗方案。
2008年的ESC模型更高比例的患者归入“低风险”与2014年相比ESC模型。然而,使用2008模型需要实验室和仪器检查病人。通过引入sPESI分数推动进一步的评估,2014年ESC模型避免了额外的程序在大约20%的患者仍然保持较高的阴性预测价值和类似的c统计。
在我们的研究中,41%的病人归类为“低风险”根据sPESI分数测量系统在CT血管造影或超声心动图和30%的血清肌钙蛋白水平增加。其中一个“低风险”测量患者死于肺栓塞(1.2%)。这个病人在两个超声和CT造影测量系统的证据。根据2014年的ESC模型,测量系统评估患者没有必要在“低风险”(sPESI 0)。然而,在测量系统获取信息的难易程度患者CT血管造影术对肺栓塞的诊断应该支持医生要求测量系统评估每个病人,尤其是那些候选人家里治疗。是否致命病例中观察到患者sPESI 0应该引起进一步考虑需要这些患者的危险分层在大型前瞻性研究需要进一步评估。死亡率相对较低,1.2%患者在“低风险”的预测价值测量表明,测量系统应考虑的临床风险评估。
的差异在病人死亡的风险“intermediate-high”和“intermediate-low”风险根据2014年ESC模型是相对温和的。这样的差别是否足以证明升级intermediate-high-risk患者的治疗仍然是一个有争议的问题。这似乎是特别相关的治疗升级与不良事件的风险增加有关,因为它是出血与血栓溶解。
中度风险的患者,临床结果的频谱是特别宽,可能受到风险因素以外的其他研究的评估测量系统或受伤。我们发现癌症患者的患病率更高intermediate-low intermediate-high相比风险。这种差异或其他潜在的未知的差异是否发挥了作用在影响死亡率仍未定义。还需要进一步的研究来提高患者的风险在中间的风险。这种改善是否会来自一个更好的定义的截止值测量系统或受伤或新方法是很难预测的。
根据2014年的ESC模型中,死亡的风险的差异由于肺栓塞患者intermediate-high和intermediate-low风险更加明显。的确,2014 ESC危险分层模型是基于特定疾病死亡的预测因子。战略整合血流动力学变量或血浆乳酸水平测量系统和肌钙蛋白似乎能够识别血压正常的患者死亡风险特别高(14- - - - - -16]。需要进一步的证据来评估这些观察的临床价值。
在我们的研究中,高危患者的比率(11.6%)和低风险病人根据sPESI(21.6%)显示包含人口死亡的风险要高于在急性肺栓塞患者的先前的研究。这可能是由于更高的心脏病单位在应急部门患病率研究中心与先前的研究相比,我们的研究。研究人口的这种奇特的组合是否解释了适度的歧视ESC模型的能力仍有待定义为中度风险类别。
这项研究有一些局限性。病人的四类风险的分类是基于本地数据没有中央裁决的测量系统。同样,肌钙蛋白被认为是正常或升高据当地化验和截止值。由于肺栓塞死亡裁决是基于局部评估。在所有观察研究,治疗了主治医生的自由裁量权。然而,这项研究的结果并没有改变调整后使用溶栓治疗。只有患者可用测量系统评估和血清肌钙蛋白被包括在研究;因此,低风险患者的数量(他们不应该继续进一步测试)可能被低估了。我们没有收集数据等新兴风险分层标记脑利钠肽或乳酸(16,17]。总体而言,我们的研究应该被视为2014年ESC的性能模型的模拟,而不是作为一个临床管理研究。
总之,我们的研究提供了证据,2014年的ESC模型有效分层急性肺栓塞患者在不同类别30天的死亡风险。需要管理的研究来证实这是否集成风险分层模型可以用于驱动病人护理。
脚注
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年1月5日。
- 接受2016年3月30日。
- 版权©2016人队