文摘
肺动静脉畸形(PAVMs)与严重神经系统并发症有关遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)。经胸廓的对比超声心动图(TTCE)建议筛选肺从右到左分流术(RLS)。尽管增长PAVMs所示两个小研究,没有研究后续TTCE存在。
所有遗传性出血性毛细血管扩张症患者接受了第二个TTCE初步筛选后5年。史的患者PAVM embolisation被排除在外。肺RLS TTCE 5年后是年级年级相比筛选。
200名患者(53.5%女性,意味着±sd在筛选44.7±14.1岁)包括在内。增加RLS年级发生在36例(18%)患者,其中6例(17%)进行了embolisation。年级的变化之间的筛查和随访不多于一个年级。nontreatable肺RLS患者的筛查(n = 113), 14例(12.4%)进行了embolisation。在初步筛选没有肺RLS患者(n = 87),没有治疗的随访期间PAVMs发达。
在5年内,没有治疗PAVMs开发的遗传性出血性毛细血管扩张症患者没有肺RLS初步筛选。增加肺RLS年级发生在18%的病人,而且从不上升了不止一个等级。nontreatable肺RLS患者的初步筛选,接受embolisation 12%。
文摘
在5年内,没有治疗PAVMs开发的遗传性出血性毛细血管扩张症患者没有肺RLS在初步筛选http://ow.ly/XoZLQ
介绍
肺动静脉畸形(PAVMs)异常血管取代肺动脉之间的正常毛细血管和静脉循环(1]。多达90%的PAVMs与遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)相关联,一种罕见的常染色体显性遗传疾病(2- - - - - -4]。遗传性出血性毛细血管扩张症的特点是直接artery-to-vein通信的存在,不同小毛细管扩张微血管扩张在皮肤和粘膜大动静脉畸形,主要是局部的大脑,肝脏和肺(1,5]。遗传性出血性毛细血管扩张症包括两种主要类型:遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症1型和2型,这是由突变引起的英格和ACVRL1基因,分别6,7]。
PAVMs绕过正常的肺毛细管过滤器和导致永久性解剖从右到左分流(RLS)。PAVMs因此有严重的神经系统并发症,由于矛盾的栓子血栓性和感染性的起源(1]。根据遗传性出血性毛细血管扩张症类型、肺RLS的患病率是35 - 85% [1,8]。为了减少神经系统并发症的风险,病人可以安全地接受经导管栓塞,阻塞的血管内介入PAVM的喂养动脉血管堵塞或线圈(9,10]。
经胸廓的对比超声心动图(TTCE)有一个很好的敏感性和阴性预测值PAVMs存在的风险和成本较低。因此推荐的一线检查技术在所有疑似PAVMs遗传性出血性毛细血管扩张症(3,8,11,12]。重要的是,最近发表的两项研究由Velthuis和他的同事们(1,13)表明,小肺RLS不与神经系统并发症和肺RLS TTCE预测PAVMs大小的胸部计算机断层扫描(CT),为后续经导管embolisation及其可行性。
不幸的是,建议后续肺RLS主要是基于专家意见和没有文学与TTCE长期随访。然而,有一些小型研究,其中包括患者embolisation后,证明PAVMs增长尽管embolisation [9,10]。此外,遗传性出血性毛细血管扩张症与年龄相关的外显率而闻名。因此我们提出,在遗传性出血性毛细血管扩张症患者没有治疗PAVMs筛查,增加肺RLS随访期间可能发生。我们提出的第一个5年随访研究肺与TTCE RLS遗传性出血性毛细血管扩张症患者。
方法
研究人群
所有诊断明确的遗传性出血性毛细血管扩张症患者筛查PAVMs使用TTCE 2004年9月至2010年6月被邀请圣托尼斯医院5年随访(Nieuwegein、荷兰),一个遗传性出血性毛细血管扩张症卓越中心。遗传性出血性毛细血管扩张症的诊断是基于基因检测或出现三个或更多的临床标准(3),由自发和复发性鼻出血,毛细管扩张特点地点,内脏病变和一级亲属患遗传性出血性毛细血管扩张症。患者的历史PAVM embolisation被排除在外。
机构批准的这项研究是医学伦理委员会(研发/ Z14.059)。
对比超声心动图
TTCE筛选使用飞利浦执行Sonos 7500超声波仪器和飞利浦IE33 S3换能器或超声波仪器和S5-1换能器(荷兰飞利浦医疗系统,最好)。使用飞利浦的TTCE随访IE33超声波仪器和S5-1传感器或通用电子生动S6超声波仪器和3 s换能器(美国通用电气医疗、Wauwatosa WI一个)。
静脉行被放置在正确的肘前的静脉,这两个10毫升注射器连接。一个注射器充满了8毫升生理盐水和另1毫升空气。随后,1毫升血卷入的充气注射器和混合盐水通过之间的反向冲洗注射器、创建激动盐水,它包含微气泡(1,13,14]。
ttc)都是由超声心动图训练对比超声心动图。病人定位在左侧侧卧位和5毫升激动盐水注射在3 s同时投射four-chamber顶端的观点。在可能的情况下肺静脉是形象化。这个过程重复而病人进行并发操作空间。
通过肺部静脉分流术想起都归类为肺RLS和分流术通过卵圆孔未闭的隔膜。并联的起源不可见时,4个心脏周期的延迟被用来区分肺和心脏分流。TTCE被视为积极的肺RLS如果微气泡出现在左心房后心脏周期(四个或更多1,8,11,13]。RLS年级是基于微气泡的最大数量计算左边的心脏仍然在一个框架。RLS被分级为1(1至29微气泡),2(30 - 100微型气泡)或3(> 100微气泡),如前所述[11,12,15]。
并联的解释是由两个独立的心脏病专家与专业知识在遗传性出血性毛细血管扩张症对个别患者特征也不清楚。存在的分歧,起源或等级的RLS,综述了TTCE再次被两个心脏病专家一起,直到最终达成了协议。当TTCE的质量太差,分流解释,病人被排除在进一步分析。
PAVM诊断和embolisation
在随访、胸部CT肺RLS患者建议在所有年级≥2 (1,13)和执行使用≥16-detector CT扫描仪(飞利浦医疗系统)和一个专用的高分辨率算法和最大的切片厚度1毫米。
所有胸部CT图像进行评估和介入放射治疗遗传性出血性毛细血管扩张症与专业知识,并在多学科共识会议上讨论的放射学家和位肺脏知道TTCE的结果。所有PAVMs喂养动脉直径≥3毫米被认为可经导管栓塞。与更小的直径,PAVMs embolisation可行性是基于PAVM的解剖学和位置。增加PAVM被定义为增加PAVM喂养的动脉和/或新PAVMs的存在。当多个PAVM在场,喂养最大的PAVM动脉测量。
统计分析
描述性统计是用来描述病人的特点。连续变量被报告为±sd。相应比例是由数字和百分比。科恩的κ系数计算评估inter-observer和inter-injection(两个重复对比在一个特定的病人注射)之间的协议。执行统计分析使用统计软件包(SPSS,版本22;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
研究人群
2004年9月至2010年6月TTCE筛查在351年表现遗传性出血性毛细血管扩张症患者。148名患者被排除在外,因为之前embolisation (n = 80),死亡(n = 9)或其他原因(n = 59;如。后续在其他医院或后续没有TTCE)。2010年2月至2015年6月后续使用TTCE执行203年的病人。3例患者被排除在外,因为TTCE在后续的质量对RLS分级是不够的。病人选择是总结图1。
在筛选200名患者(53.5%女性,平均年龄为44.7±14.1年)包括进行进一步分析。遗传性出血性毛细血管扩张症1型、2型和遗传性出血性毛细血管扩张症SMAD4被发现在66年(33.0%)、130(65.0%)和两个(1.0%)病人,分别。在两个(1.0%)患者的遗传性出血性毛细血管扩张症类型是未知的。平均随访时间为5.6±0.9年。在37例宏观PAVMs想起胸部CT,其中没有一个是栓(太小n = 36,拒绝embolisation n = 1)。病人特征总结表1PAVMs特点,筛选了表2和图2。
肺上RLS TTCE
肺RLS是出现在113年(56.5%)患者筛查和130名(65.0%)患者在随访(图3)。
改变了RLS年级51例(25.5%)患者。36例(18.0%)患者(55.6%遗传性出血性毛细血管扩张症2型)增加RLS年级见过;在10例(27.8%)患者有增加从肺RLS 1级到2级。的变化之间的RLS筛查和随访从来没有超过一个年级。其他结果总结图4。
在30个病人inter-injection协议(κ系数0.95)和inter-observer协议(κ系数0.92)计算。
PAVMs和embolisation
在随访、胸部CT表现在52的55岁患者肺RLS等级≥2。三个病人拒绝胸部CT。52名患者37例(71.2%)这些PAVM是出现在胸部CT和embolisation可以执行在14 (26.9%)。在亚组病人没有肺RLS筛查(n = 87),没有治疗的随访期间PAVMs发达。在子群的nontreatable肺RLS患者筛查(n = 113)、14(12.4%)接受了embolisation随访中。
总群,增加喂动脉直径和/或新PAVMs出现在21例(10.5%)患者(图2和表3)。embolisation的流程图是描述图5。
并发症
初步筛查和随访一个缺血性中风之间在一个病人记录。这个病人没有肺RLS和心房纤维性颤动的历史。在另一个病人一个老梗死偶然发现了脑磁共振成像;这个病人有肺RLS 2级和宏观PAVMs embolisation随后对待。TTCE没有造成的并发症。
讨论
这是第一个研究使用TTCE长期随访的肺RLS遗传性出血性毛细血管扩张症患者。本研究的一个重要的发现是,没有肺RLS患者筛查,没有治疗的5年内PAVMs发达。然而,重要的是,在随访期间,增加肺RLS年级发生在大量的患者(18%)。这种增长是目前在筛选和RLS患者,尽管它从来没有多增加了一个年级。在nontreatable肺RLS患者筛查,12%接受embolisation随访中。因此,这项研究表明重复筛选与TTCE可能在所有遗传性出血性毛细血管扩张症患者是必要的。
增长PAVMs在一些研究中被描述。米蒸机et al。(9]介绍了embolisation后长期随访的112例;recanalisation发生在PAVMs的13%,增长11%。没有新的PAVMs发达在随访中。Pollak等。(10描述155年PAVMs患者接受embolisation,发现发展小nonembolised PAVMs在18%。然而,由于这两项研究只包括患者栓塞,后续使用胸部CT代替TTCE执行。因此,这些研究并不与我们当前的研究。
在当前的指导方针为遗传性出血性毛细血管扩张症(3),建议后续PAVMs稀缺和基于小系列或专家意见。建议患者负初始TTCE经常重复筛选每5 - 10年,在青春期或怀孕。患者小PAVMs未经治疗或微观PAVMs(正面TTCE但负面胸部CT),后续使用胸部CT建议在个案基础上每1 - 5年(3]。
使用胸部CT随访的遗传性出血性毛细血管扩张症患者有一些局限性。首先,胸部CT仍为负值和∼∼55%和8%的患者肺RLS等级2和3,分别在TTCE [13]。因此,后续与胸部CT可能导致许多未被发现的温和大肺RLS患者仍有矛盾的脑并发症的风险(13]。第二,后续与胸部CT造成辐射(主要是年轻人)。相比之下,TTCE极好的敏感性和阴性预测值为PAVMs和小和self-resolving副作用的发生率非常低(12,16,17]。此外,最近发表的发现我们的中心表现出良好的相关性肺RLS品位和检测的概率PAVMs在胸部CT和随后的经导管栓塞的可行性1,13]。1级RLS患者没有足够大的PAVMs embolisation这些RLS不伴有神经系统并发症1,13]。随访的肺RLS TTCE的再现性是至关重要的。虽然高inter-observer可变性已经描述的几项研究(κ系数0.85 - -0.94)8,12,15),没有先前的报道描述TTCE再现性的在一个特定的病人。在我们的经验中,inter-injection协议在一个病人高(κ系数0.95)。令人惊讶的是,减少肺RLS年级15例(7.5%)患者。大多数病人只显示轻度降低微气泡的数量,可以解释为不同的对比在右心室,TTCE的质量或血液动力学的差异。然而,如前所述,对比注射的再现性好。其他解释微气泡减少纤维化或小PAVMs的血栓形成。
在这项研究中,所有患者embolisation筛选后被排除在外,因为TTCE仍然是积极的,90%的患者(18]。结果,多数病人在我们的研究中没有或小RLS(73%)在筛选。选择性偏差的结果是无法推断这些礼物发现患者较大的分流术。
增加肺RLS(扩散)可以是由于增加微观宏观PAVMs PAVMs或增长,可见在胸部CT。然而,增长PAVMs的确切发病机制并不完全理解。从理论上讲,流经PAVMs高,由于相对较低的电阻与毛细管网相比,可能导致PAVMs的增长。此外,众所周知,遗传性出血性毛细血管扩张症年龄相关性外显率的患病率PAVMs取决于基因型。其他因素如雌性激素(如。怀孕期间)已被证明影响鼻衄等特征的遗传性出血性毛细血管扩张症(3),因此可能可能PAVMs的增长有关。此外,增加心输出量,由于肝动静脉畸形,妊娠或贫血,理论上可能导致PAVMs的增长。然而,在这项研究中,这些因素似乎没有影响分流年级的差异,怀孕以来发生在只有一个病人,HAVMs在场两个病人和病人有严重贫血(定义为血红蛋白≤6.0更易·L−1在后续的时间。因此,未来需要更大规模的研究来寻找预测增加肺RLS大小为了开发一个定制的方法为每个单独的遗传性出血性毛细血管扩张症患者。
有趣的是,12%的患者nontreatable PAVMs在筛查接受embolisation随访。这支持的概念可能增长PAVMs遗传性出血性毛细血管扩张症患者和提供建议的理由重复筛查遗传性出血性毛细血管扩张症患者小或微观PAVMs。此外,在该小组没有肺RLS患者和肺RLS 1级,分别增加了25%和17%。这意味着PAVMs可以发生在所有遗传性出血性毛细血管扩张症患者的发展。因此,应该在每一个执行重复筛查PAVMs遗传性出血性毛细血管扩张症患者。更多的研究是必要的,以确定的最优时间间隔不同的患者群体。
本研究提出了一些限制。首先,并不是所有的ttc进行使用相同的超声波机器,这可能导致RLS的质量和解释不同年级。然而,一个非常好的inter-observer协议(κ系数0.92)和inter-injection协议(κ系数0.95)被发现。第二,这是一个只有在医院研究高PAVMs和TTCE经验,因此现在还不知道结果是否适用于病人在其他医院的筛选。前瞻性多中心验证研究将主要的重要性来确认我们的数据。第三,信息在其他心脏参数(如。心脏瓣膜病,左心室功能,右心室收缩压、心率和心脏输出),可能会影响肺分流分级缺席。
这项研究的结果的基础上,我们建议随访的肺RLS患者使用TTCE每5年。没有肺RLS患者筛选一个保守的管理策略> 5年的时间间隔可能是安全的。
结论
5年之内,没有发现遗传性出血性毛细血管扩张症患者治疗的PAVMs没有肺RLS初步筛选。增加肺RLS年级发生在18%,同时,没有肺RLS患者筛查,并增加不会超过一年级。子群的nontreatable肺RLS患者在最初的筛选,接受embolisation 12%。
确认
本研究作为一个沟通口头报告在最后遗传性出血性毛细血管扩张症国际科学会议上,2015年6月11日至14日举行,科帕奇岛,FL,美国。
脚注
编辑评论欧元和J;47:1618 - 1621。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2015年9月24日。
- 接受2016年1月14日。
- 版权©2016人队