摘要
在美国,每年有150万人被诊断患有胸腔积液,其中约17.8万人接受了胸腔穿刺。虽然已知恶性胸腔积液预示预后不良,但非恶性胸腔积液患者的死亡率尚未得到充分研究。
这项前瞻性队列研究评估了308名接受胸腔穿刺术的患者。进行图表回顾以获得基线特征。使用标准化标准确定积液的病因。分别在30天和1年测定死亡率。
247例单侧胸腔,61例双侧胸腔。恶性积液的30天死亡率(37%)和1年死亡率(77%)最高。由于多种良性病因导致的积液有大量的患者30天和1年死亡率(29%和55%)、充血性心力衰竭(22%和53%)和肾功能衰竭(分别为14%和57%)。与单侧胸腔积液相比,双侧胸腔积液患者在30天和1年内的死亡风险更高(17%)与47%(风险比(HR) 2.58, 95% CI 1.44-4.63)和36%与69% (HR 2.32, 95% CI 1.55-3.48))。
接受胸腔穿刺术治疗胸腔积液的患者有较高的短期和长期死亡率。恶性积液患者死亡率最高,其次是多种良性病因,充血性心力衰竭和肾功能衰竭。双侧胸腔积液明显与高死亡率相关。
摘要
本研究显示由多种良性病因引起的恶性、双侧及积液有显著的死亡率http://ow.ly/JJ4hC
简介
在美国,每年有150万人被诊断出胸腔积液[1并由各种疾病引起。导致胸腔积液的最常见原因由高至低依次为充血性心力衰竭、胸腔感染及恶性肿瘤[2].在美国,每年仅心力衰竭就造成约三分之一的病例[1].尽管恶性胸腔积液与高死亡率相关,但关于非恶性胸腔积液患者死亡率的文献很少。
双侧胸腔积液很常见,占非危重患者病例的15%,在重症监护人群中高达55%。双侧胸腔积液的病因包括CHF、冠状动脉搭桥术、液体超载、肝肾衰竭和恶性肿瘤[3.,4].据我们所知,双侧胸腔积液与死亡率之间的关系此前未见报道。
在这项研究中,我们确定了不同病因的胸腔积液患者的30天和1年死亡率。我们还比较了单侧和双侧胸腔积液患者的死亡率。
方法
这项前瞻性观察队列研究在美国康涅狄格州纽黑文的耶鲁-纽黑文医院(YNHH)进行,这是一家三级护理学术医院,拥有1000张床位,并获得了YNHH的机构审查委员会(IRB)的批准。所有在2010年12月至2011年12月间接受介入性肺服务进行胸腔穿刺术的患者都被纳入研究。除了该过程的知情同意外,还从每个参与者那里获得了irb批准的研究知情同意。YNHH的介入性肺服务在住院和门诊患者中完成了大部分的胸腔手术,少数由介入性放射科、外科和其他服务完成。进行图表回顾和患者访谈以确定基线患者特征和人口统计,包括医疗共病。
所有胸腔均在超声引导下进行(S-ICU;SonoSite, Bothell, WA, USA)使用Safe-T-Centesis试剂盒(Cardinal Health,都柏林,OH, USA)进行无菌处理。人工抽取液体并定期送去进行分析,包括细胞计数与差异计数、总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、pH值、培养物(细菌、真菌和抗酸杆菌)和细胞学。如果淋巴瘤是一个合理的担忧,则要求流式细胞术。Light的标准用于将每种积液分类为渗出或渗出[5].当出现双侧积液时,总是同时行双侧胸腔穿刺[3.].
表1提供用于分类胸腔积液病因的定义。如果患者符合某一类别中列出的特征之一,就会被划分为具有某种病因。采用图表回顾法测定30天和1年的死亡率。
统计分析
描述了人口统计和常见共病的发生。未调整的30天和1年死亡率按以下层次计算和绘制图表与单侧)和恶性肿瘤(是的与没有)。根据积液类型(渗出液)进一步对非恶性积液进行分类与穿过和不匹配,或不同的双方之间,为一些双边)。多变量比例风险Cox模型评估了短期(30天)和长期(1年)死亡率之间的关联,以及以下解释变量。1)年龄以年为单位。2)男性(指女性)。3)非白人种族。4)共病数。5)双侧胸腔穿刺术(指单侧)。6)以下每种病因(指恶性肿瘤)的指标:CHF、感染性疾病、肝功能衰竭、肾功能衰竭、多种良性病因和准对准。对30天和1年死亡率建立了调整后的生存概率Kaplan-Meier图,并对双侧死亡率进行分层与单边胸腔穿刺术。所有分析均采用SAS v9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA)进行,用p<0.05(双尾)表示统计学显著性。
结果
研究期间共纳入320例患者,其中308例纳入分析。12名参与者因多种原因被排除在外,包括临床数据不完整或参加研究后进行胸腔穿刺术时胸腔积液不足。基线患者特征见表2.大多数胸腔镜手术是在住院患者和有癌症或心脏病史的患者(分别为53%和80%)身上进行的。共247例单侧胸腔和61例双侧胸腔。所有组30天总死亡率为21%(308例患者中65例),1年总死亡率为51%(308例患者中158例),无手术相关死亡。
图1描述胸腔积液的特征和相应的30天和1年的未调整死亡率。27%的患者发现恶性胸腔积液。恶性肿瘤作为其病因的比例在单侧和双侧积液的患者中是相似的。非恶性胸腔积液的类型因是否为双侧胸腔积液而异;单侧非恶性病例多为渗出物,双侧非恶性病例多为渗出物。计算自图1单侧积液患者的30天和1年死亡率分别为17%和47%,而双侧积液患者的30天和1年死亡率分别为36%和69%。与单侧积液患者相比,双侧积液患者的未校正死亡率在30天(p=0.0003)和1年(p=0.0001)时更高。
图2根据胸腔积液的病因描述30天和1年的死亡率。恶性和副恶性胸腔积液患者的30天死亡率(分别为37%和28%)和1年死亡率(分别为77%和75%)最高。由多种良性病因引起的积液患者在30天和1年的死亡率也很高(分别为29%和55%),而单纯由CHF引起的胸腔积液患者的死亡率也很高(分别为22%和53%)。感染的患者,包括肺旁积液和脓胸,也表现出实质性的30天和1年死亡率(分别为11%和26%)。
图3比较单侧和双侧胸腔积液患者30天和1年的Kaplan-Meier生存曲线。在这两个时间段,双侧胸腔积液的存在与较低的生存概率相关。
表3介绍以下解释变量与短期(30天)和长期(1年)死亡率之间的关系:年龄、性别、种族、共病数量、病因(相对于恶性肿瘤)和双侧(相对于单侧)。共病数量是唯一与30天和1年死亡率显著相关的协变量(风险比(HR) 1.21 (95% CI 1.05-1.39, p=0.009)和HR 1.19 (95% CI 1.09-1.30, p=0.0002)。即使在对这些协变量进行调整后,双侧积液的存在,相对于单侧积液,与较高的30天和1年死亡率显著相关(HR 2.58 (95% CI 1.44-4.63, p=0.002)和HR 2.32 (95% CI 1.55-3.48, p<0.001)。
讨论
胸腔积液经常被胸科医生和其他医学专科医生遇到,胸腔积液是呼吸困难和患者痛苦的一个重要原因。治疗性胸腔穿刺术可以缓解症状,针对潜在病因的护理往往决定了积液是否复发。这项研究首次评估了胸腔穿刺患者的短期和长期死亡率,其胸腔积液可归因于各种病因。
胸腔积液患者进行胸腔穿透术的短期死亡率很高,20%的患者在30天内死亡。在美国,医疗保险和医疗补助服务中心和医院质量联盟从2007年开始公开报告急性心肌梗死和CHF的30天死亡率,2008年开始报告肺炎的30天死亡率。医院可能因再入院率高和死亡率高而受到惩罚,并因这些措施的显著改进而受到奖励。显而易见,心脏病和肺炎患者会发生胸腔积液,对胸腔积液在这些疾病中的作用的认识提高可能会影响治疗决策。认识到胸腔积液与高死亡率有关,可能促使对导致其表现的疾病过程进行更积极的治疗。
单侧还是双侧积液
这项研究在评估双侧积液相关的死亡率方面是新颖的。我们证明了双侧糖尿病患者30天和1年的死亡率显著正相关与单侧胸腔积液。因为每组恶性积液的百分比相似,单一的病因并不能完全解释差异。一项针对社区获得性肺炎患者的大型研究表明,双侧胸腔积液患者的30天死亡率明显高于单侧胸腔积液患者(26%)与分别为5.9%)[6].我们认为,这不是由于干预的双边性质,而是表明疾病严重恶化。
恶性胸腔积液
众所周知,恶性细胞扩散到胸膜腔是恶性肿瘤进展的标志。恶性胸腔积液患者的生存期因原发肿瘤类型而异,肺癌患者的生存期最短[7].包括本研究在内的众多研究表明,恶性胸腔积液与不良预后相关[8- - - - - -11].在本研究中,恶性和副恶性积液在30天和1年的死亡率结果相似,证明了我们对那些细胞学阴性但极可能继发于癌症的副恶性积液的分类是正确的。在我们的研究中,与胸腔积液相关的最高死亡率是在潜在恶性肿瘤患者中观察到的。三分之一的患者在胸腔穿刺术后30天内死亡,三分之二的患者在一年内死亡。双侧恶性胸腔积液患者是独特的,30天死亡率高。特别是这些患者,可能更适合进行症状管理通过治疗性胸腔穿刺术优于侵入性手术,如胸膜固定术[7].对于这些患者,姑息治疗和临终关怀可能更合适。
CHF中的胸腔积液
在美国,慢性心力衰竭患者的年总死亡率为10%至16% [12,13].本研究中因CHF导致胸腔积液的患者的短期死亡率和年死亡率几乎是其他研究报告的三倍。我们的结果与最近报道慢性心力衰竭急性失代偿住院患者年死亡率为33%的数据一致[14].最近发表的数据表明,急性失代偿性心力衰竭的胸腔积液与6个月死亡率增加无关[15].值得注意的是,在该研究中,大多数胸腔积液病例都是轻微的,只能通过胸部x光片识别,不需要进行胸腔穿刺术。我们认为由CHF引起的胸腔积液应被视为急性失代偿的进一步证据,为了防止再入院和死亡,提倡更积极的治疗。
传染性胸腔积液
肺部感染背景下的胸腔积液很常见,高达9%的肺炎患者会发生胸腔积液,这是一个不良的预后体征,特别是当积液大小为中等至大、双侧和/或伴有脓胸时[6,16- - - - - -18].在我们的研究中,感染导致积液的患者的死亡率与之前的研究相似,30天和1年的死亡率分别为11%和26%。组织纤溶酶原激活剂和脱氧核糖核酸酶治疗复杂性胸膜腔感染可改善预后[19].这些病例的适当处理包括早期发现脓胸通过胸腔穿刺术,适当的抗生素治疗,胸管引流,必要时进行手术。
肾衰竭并发胸腔积液
本研究中有少数患者因肾衰竭而发生胸腔积液,肾衰竭最常见的原因是高血容量,但也可能继发于渗出性尿毒性胸膜炎[20.].有时也会发生通过腹膜透析患者腹膜与胸腔通过膈膜的沟通[21].与肾脏疾病引起的积液相关的死亡率还没有得到很好的研究。一项对接受腹膜透析患者的小型研究表明,可能由尿毒性胸膜炎引起的渗出性胸腔积液患者的死亡率很高(3年死亡率为60%)[22].在我们的14例以肾衰竭作为积液单一原因的小队列中,他们的30天和1年死亡率分别为14%和57%。
胸腔积液与多种良性病因有关
没有其他的研究描述了胸腔积液的患者由于多种良性病因和他们的死亡率。他们的高死亡率可能是多因素的。导致胸腔积液的常见良性条件包括心肾疾病和肝肾疾病。与这些多器官疾病状态相关的潜在营养不良和低蛋白血症可能导致死亡率增加。这些病人的胸腔积液可能是其疾病严重程度的一个标志。在多种良性病因的背景下,这些结果提供了多器官功能障碍比单器官功能衰竭更糟糕的证据。
研究优势与局限
尽管这项研究是一个接受胸腔穿刺术的医疗患者的良好特征队列,但它对更广泛的住院医疗人群具有普遍适用性。据我们所知,患者样本量是迄今为止发表的最大的通过胸腔积液病因评估死亡率的样本量。这也是第一个报道双侧胸腔积液和死亡率之间关系的研究。
这项研究的局限性包括:它是在一个单一的学术机构进行的,而且大多数患者都有继发于其医学病因的积液疾病。因为我们医院的大部分胸腔镜手术都是由专门的程序医生完成的,由其他医生完成手术的患者没有被登记。因为这个队列仅限于接受过胸腔穿刺术的患者,我们不能对没有接受胸腔穿刺术的胸腔积液患者的死亡率做出任何评价。最近的一篇论文试图回溯性地解决这个问题,通过识别住院时每次胸部成像都有胸腔积液的所有患者[23].该研究确定了进行胸腔穿刺术患者的30天和1年死亡率与那些没有的人。胸腔穿刺术亚组的30天死亡率趋于较低(9%)与16%),并在1年内呈上升趋势(36%)与31%)。然而,这两种趋势在统计上都不显著,因为这是一项小型的、动力不足的回顾性研究。总体而言,本研究的死亡率低于目前的研究,这也可能反映了在1个月的时间内进行了胸腔穿刺术的11例患者的样本量较小。
胸腔积液是疾病的标志,受多种因素的影响。例如,在心力衰竭中,有多个变量随后影响其病程,包括药物治疗方案、患者依从性、心室辅助装置、冠状动脉疾病和缺血的共同存在以及心律失常。在肾衰竭、感染和恶性肿瘤的患者中也会遇到类似的变化。重要的是,本研究没有评估控制积液的不同治疗方案对死亡率的影响。从这个意义上说,胸膜疾病更多的是作为疾病严重的标志,但不能指导降低死亡率的具体方法。相反,考虑到胸腔积液患者的死亡率,为诊断或治疗目的进行胸腔穿刺术的要求应表明患者的基础疾病进程已进入晚期,旨在治疗基础病因的最大治疗是最重要的。
结论
通过胸腔穿刺术治疗胸腔积液的患者在医学的各个方面都遇到过。除了恶性积液、准恶性积液、多种良性原因引起的积液和双侧积液都有相当大的30天和1年死亡率。恶性积液的30天(37%)和1年(77%)死亡率最高,其次是多种良性原因引起的积液(29%和55%),CHF(22%和53%)和肾功能衰竭(14%和57%)。双侧胸腔积液患者在两个时间点的死亡风险均显著高于单侧胸腔积液患者。护理人员遇到胸腔积液患者应该意识到他们的高死亡率的风险和积极的管理潜在的病因是有必要的。
脚注
支持声明:本研究由耶鲁大学Claude D. Pepper老年美国人独立中心资助(拨款P30AG21342)。
利益冲突:没有声明。
- 收到了2014年11月24日。
- 接受2015年2月24日。
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