抽象的
多药抗结核(MDR-TB)(对至少异烟肼和利福平的抗性)将影响全球TB控制的未来。88%的估计MDR-TB病例发生在中等或高收入国家,60%发生在巴西,中国,印度,俄罗斯联邦和南非。
世界卫生组织每年收集国家数据,以监测对MDR-TB的响应。通知,待遇注册和结果数据总结了30个国家,占全球通知结核病案件中估计的MDR-TB案件的90%。
2012年,在研究的30个国家通知了估计的MDR-TB案件的14%(四分位数6-50%)的中位数。在30个国家的15个中,2012年对MDR-TB治疗的患者数量(71 681年)比2011年高50%。中位数成功在25个国家的报告中为53%(四分位数40-70%)30 021 MDR-TB案件在2010年开始治疗的数据。
虽然在扩大MDR-TB护理时已经注意到了进展,但需要迫切需要在大多数国家在MDR-TB负担的最高负担中获得更广泛的诊断和治疗。
抽象的
在全球范围内控制耐多药结核病需要更广泛地采用有效的诊断、治疗和预防措施http://///wly/zwzwr.
介绍
2012年,世界卫生组织(世卫组织)估计〜5.7%的入射结核(TB)病例(TB)病例具有多药TB(MDR-TB)(耐至少isoniazid和利福平)[1].尽管这一比例似乎相对较低,但耐多药结核病病例对结核控制的全球前景构成不成比例的威胁,而且诊断和治疗费用高昂[2,3.].在几个东欧国家,至少三分之一的结核病案件呈现治疗有MDR-TB [4,5].在世界上许多国家,耐多药结核病的人口发病率随着时间的推移而增加[6,7].在2012年因结核病死亡的130万人中,估计有~ 17万人(13%)是耐多药结核病患者。耐多药结核病治疗仍然艰巨且不令人满意:尽管向世卫组织报告的所有新通报的结核病患者中有87%成功地完成了药物治疗,但只有约一半的耐多药结核病病例做到了这一点,而且随着耐多药结核病耐药性逐渐超过耐多药结核病,成功的可能性降低[8- - - - - -10.].迄今为止,全球100个国家报告了至少一种耐药TB(XDR-TB)(MDR-TB加上任何氟喹啉和任何二线注射药物的抗性)[11.].
根据2009年世界卫生大会决议[12.,世卫组织全球结核病规划监测各国为普及耐多药结核病护理和预防所做的努力。在这项研究中,我们使用到2014年初向世卫组织报告的最新数据,总结耐药结核病病例数量最高的国家最近为发现和治疗耐多药结核病患者所做的努力。我们建议采取可能加速进展的干预措施。
材料和方法
每年,各国向谁报告标准TB指标的汇总国家数据通过一个基于web的系统。世卫组织利用这些报告监测全世界的结核病,特别是耐多药结核病,监测在“2011-2015年遏制结核病全球计划”中确定的目标方面取得的进展,这些目标本身与2009年世界卫生大会决议(表1)[13.].监视定义和参数已标准化了数年,并在其他地方描述了这些指标的计算[14.- - - - - -16.].
对2012年通报的肺结核患者中估计有>1000例耐多药结核病病例的30个国家的数据进行了分析(在线补充材料的图S1)。这30个国家的耐多药结核病例加起来占估计全球耐多药结核病例量的90%。这些国家报告的数据用于描述:1)结核病病例中异烟肼和利福平(常规或分子)的药敏试验覆盖率,以及耐多药结核病病例中氟喹诺酮类和二线注射药物的药敏试验覆盖率;2)耐多药结核和广泛耐药结核病例通报;3)耐多药结核病治疗新登记;4)耐多药结核病治疗成功和治疗结果报告的覆盖率。还分析了通报和登记指标(2009-2012年)以及治疗结果队列(2007-2010年)的时间趋势。向世卫组织报告的二线药物支出数据被用来描述各国国内(政府和贷款)和外部(全球基金和其他捐助者)支持耐多药结核病诊断和治疗的相对贡献。所使用的国家收入组别是世界银行在2013年定义的[17.].
每个国家的耐多药结核病例估计数是通过将耐多药结核病例比例的最新可用值乘以2012年通报的肺结核病例总数得出的(方法和各国估计数在其他地方有更详细的说明[1].将实际通报的耐多药结核病例数与估计的耐多药结核病例数进行比较,以评估病例发现情况。一些国家也报告了使用Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)检测到的其他利福平耐药菌株病例,这些病例也符合耐多药结核治疗的条件,这些病例与耐多药结核病例一起纳入了我们的分析。纳入耐多药结核治疗的病例与检测到的耐多药结核病例的比例被用来表示国家卫生系统诊断和治疗能力之间的一致性程度。观察年结束后24个月报告了治疗结果[15.];因此,我们对2010年开始治疗的患者提出了结果。监测结果的案件数量(不包括未评估的案件)与2010年最初通知的MDR-TB案件数量进行比较,以评估覆盖范围治疗结果报告。稍后发现不具有MDR-TB的病例的解除通知可能会审议最初通知的患者人数与结果报告的患者之间的差异。由于这些差异的原因并不总是向世卫组织报告,因此使用与年度队列的一部分报告的案件数量计算百分比结果。
当概括不同国家的价值时,数据的中央趋势和传播主要表示为中位数和局部空间范围(IQR)。平均年度百分比变化用于表达2010年和2012年之间的检测和注册的总体变化;在考虑的3年中的任何一个缺少数据时,未计算出该统计数据。使用R生成所有统计数据,并使用GGPLOT2创建所有数据(www.ggplot2.org)包工作在相同的环境(R版本3.0.1)[18.,19.].
结果
耐多药结核病负担的全球分布情况
包含的30个国家占全球总计300 000毫升的案件(95%的不确定性范围190 000-330 000),估计存在通知的肺结核案件中的300 000 mdr-TB病例(表2).印度、中国、俄罗斯联邦、菲律宾、巴基斯坦和南非的耐多药结核病患者数量依次最高,占这30个国家病例的三分之二以上。
DST的报道
19个国家为2012年提供数据,就新患者中的异烟肼和利福平和利福平(中位数1.6%(IQR 0.1-78.1%))提供数据(图。1A).在提供数据的22个国家中,在以前治疗过的结核病患者中,DST覆盖范围也大不相同(10.6%(2.1-46.3%))。七个东欧国家和秘鲁报告了DST结果,占新患者的20%,白俄罗斯和哈萨克斯坦报告了以前治疗的有DST结果的病例的80%。“2011-2015年遏制结核病全球计划”的目标是新增结核病病例占20%,以前治疗过的结核病病例占100% (表1[13.].在拥有2012年数据的15个国家中,耐多药结核病患者中氟喹诺酮类药物和二线注射药物的DST覆盖率为43.0(15.5-69.5)(未按国家分列)。
MDR-TB和XDR-TB通知
2012年,在估计案例中的<1%和> 100%(中位数14.4%(IQR 5.8-50.2%))之间的国家之间变化的MDR-TB的案例检测(图。在线补充材料的S2)。八个国家(白俄罗斯,哈萨克斯坦,吉尔吉斯斯坦,秘鲁,摩尔多瓦共和国,南非和乌克兰)检测到其估计案件的50%,这是到2015年所有国家的目标门槛。2012年,检测到总共77例956MDR-TB病例加上使用XPERT MTB / RIF检测到另外8986个抗性TB病例,与2009年研究的30个国家的报告病例翻了一番(表2和图。2).总体而言,2010 - 2012年,平均年增长率增加27%,但在安哥拉,印度,缅甸,尼日利亚,巴基斯坦和越南,超过100%。然而,2012年的MDR-TB案例检测是安哥拉,尼日利亚和越南估计数量的10%。30个国家的15个在2012年报告了至少一个XDR-TB案件;在2077例XDR-TB案件中,南非仅报告了1596例(77%)(未显示国家的数据)。
参加耐多药结核病治疗
在2009年至2012年期间,开始MDR-TB治疗的患者的数量在2010年至2012年期间在2010年和2012年之间进行了连续年度增量,在至少18个国家,2012年在15个国家中观看了> 50%的增加>与2011年比较(表2和图。2).总体而言,2010年至2012年间,注册人数的年平均增长率为34%;在安哥拉、白俄罗斯、印度、尼日利亚、菲律宾和越南,这是>100%。2012年,纳入治疗的患者占检测到的耐多药结核病病例数的中位数为77.9% (59.5-101.3%);2015年所有国家的目标是100%。这一比率有时超过100%,通常是由于登记了上一年通报的病例,或未经实验室确认(在讨论中进一步考虑)。
治疗成果报告的成功和覆盖
30个国家中有25个报告了2010年开始治疗的耐多药结核病患者的治疗结果。中位治疗成功率为53% (IQR 40-70%),在4个国家(孟加拉国、埃塞俄比亚、肯尼亚和越南),治疗成功率介于75%至84%之间,从而实现了“2011-2015年遏制结核病全球计划”中≥75%的目标[13.].大多数国家的成功比率在很大程度上是稳定的,但在2007年至2010年的巴西和秘鲁增加了,以及数据完整性的改进(图。3.).在尼日利亚,巴布亚新几内亚和乌克兰的2010年队列的25%的死亡人数占,而在白俄罗斯,刚果民主共和国,印度,莫桑比克和菲律宾,在白俄罗斯损失或未评估的案件的总和超过40%.
随着时间的推移,半数以上国家监测的耐多药结核病例数量有所增加。2010年通报的耐多药结核病病例中报告结果数据的中位数比例为74.4% (IQR为52.7-87.0%),其中9个国家的开始治疗的耐多药结核病患者的比例≥80%,包括4个国家在2010年达到了治疗成功目标(在线补充材料的图S3)。预计各国到2015年将实现100%的成果报告覆盖率。
国家收入组别和二线药物支出
低收入国家只有9个(合计约占30个国家确诊病例总数的10%)(表3);估计病例数量的近75%来自19个中等收入国家,17%来自两个高收入国家(大韩民国和俄罗斯联邦)。通报的耐多药结核病例分布与估计病例分布一致,低收入国家占4%,中等收入国家占77%,高收入国家占19%。
二线药物的支出数据由12个国家提供,占30个国家估计的MDR-TB案件的58%;此外,泰国报告单独曼谷大都市管理的数据(图。4).2012年,这些规划收到的资金和用于这些药物的资金总额为1.92亿美元;其中27%的资金来自外部来源。外部资助的比例与这些国家通报的耐多药结核病病例数没有明显关联。外部资金的比重与按购买力平价调整的人均国民总收入(国民总收入)成反比,达到了人均5000美元(图S4)。在俄罗斯联邦(报告支出数据的集团中唯一的高收入国家),二线药物的支出完全来自国内。相比之下,在两个低收入和五个低收入中等收入国家,二线药物完全由外部赠款支持。在中上收入国家,从外部来源获得二线药物资助的比例各不相同,在白俄罗斯和中国为>50%。
讨论
来自世界上耐多药结核病患者数量最多的30个国家的监测数据表明,在2009-2012年期间,在扩大耐多药结核病病例发现和治疗登记方面取得了逐步改善。然而,它们也表明,各国在确保普遍获得耐多药结核病不同方面治疗的轨道上正在以不同的速度前进。总的来说,除东欧国家和秘鲁外,对一线抗结核方案中使用的主要一线药物利福平和异烟肼的患者耐药性检测在新患者中仍然极低。在以前接受治疗的患者中,只有白俄罗斯和哈萨克斯坦的覆盖率接近100%。因此,全球对耐多药结核病的检测非常不完整,但在白俄罗斯、哈萨克斯坦、南非和乌克兰,检测量已超过估计量的70%。在已证实的耐多药结核病病例中,二线药物的夏令时制仍然相对较高。过去几年来,印度耐多药结核病病例的检出率有了显著改善,达到估计病例量的26%,而且也具备了为确诊患者提供适当治疗的能力。大多数国家的治疗成功率仍然很低;然而,孟加拉国、埃塞俄比亚、肯尼亚和越南(均严重依赖外部援助来支持耐多药结核病控制)表明,在规划条件下有可能达到并超过75%的目标。
耐多药结核病的全球负担最重的是中等收入国家,世界上人口最多的两个国家,印度和中国,现在就属于这一收入群体,这在一定程度上可以解释。然而,也有可能的是,虽然中等收入国家能够很好地获得异烟肼和利福平,但可能没有相应的有效措施来确保它们的合理使用和预防耐药性的发展。现有药物的质量也可能是一个问题。这些因素可能解释了结核病患者中耐多药结核病的高风险,特别是在前苏联国家,这些国家在二十多年前独立后的最初几年,抗结核药物短缺和医疗服务中断的特点[20.].值得注意的是,许多高收入国家发生的MDR-TB案件源自来自这些国家的个人。中等收入国家MDR-TB的集中也是有针对性投资的机会,包括国内和外部。许多中等收入国家具有更好的卫生基础设施,更熟练的医疗保健专业人员,而不是低收入国家;当大规模安装MDR-TB护理的复杂干预时,这些是关键的元素。因此,这些国家可能会得到很好的定位,以在短时间内和在短时间内达到大量的MDR-TB患者。如果外部资金机构渴望达到大量的MDR-TB患者,并获得所投入的资源的安全回报,因此他们更有可能通过目标中等收入国家有效地实现。为此,机构可能需要审查他们在选择各国支持和/或关注提供资金时适用的资格标准,这些资金可以利用更大的国内投资和政策变化,以提高毒品的合理使用和质量护理。外部投资也没有取代国内资金或增加国内资金的能力也很重要; such funding is crucial to ensure the sustainability of efforts into the future [21.,22.].
由于提供适当的测试设施,因此案例检测在许多地方仍然很低。尽管如此,本文讨论的报告确实表明,如果合适的投资是在诊断中进行的,有可能诊断有几个国家的大部分MDR-TB案件。这也延伸到MDR-TB患者的二线测试,用于检测XDR-TB,虽然在报告数据的国家/地区的一线测试中更频繁地频繁,但总体上仍然很低。
在患有MDR-TB治疗的患者数量缺少患者的患者中,可能有几种原因是鉴定有资格进行治疗的患者:二线药物供应不足;在开始治疗前患者死亡或失败;其他程序性缺点。提供的数据表明,一些国家存在重大差异,这甚至可能会随着时间的推移而增加;在其他国家,似乎入学率超过诊断的MDR-TB病例数。除了诊断和治疗服务的不对准外,许多因素可能会影响诊断的MDR-TB病例与开始治疗的病例:检测到的病例可能不完整(由于临床与实验室寄存器之间的差的联系);官方统计数据不列举治疗的患者(患者在私营部门治疗时经常发生);患者开始治疗,没有实验室确认MDR-TB;在通知年份开始治疗(当治疗计划正在追赶前几年患者的患者的“积压”时,这是强调的)。
在报告的数据中,可以看到各国在耐多药结核病患者接受治疗的成功率方面存在明显差异。总的来说,治疗结果数据的报告仍然不完整,结果报告的患者人数与最初通报的患者人数之间存在很大差异。一些国家方案报告的成功率非常高:这些人群包括几个病人在少量的密切监测中心(如在刚果民主共和国和尼日利亚),尽管其他小型军团(特别是巴布亚新几内亚和莫桑比克)有很差的结果由于高死亡率或缺失的数据。国家之间结果的差异可能受到患者组合(年龄概况、艾滋病毒合并感染的频率(南部非洲较高)和耐药性模式)的影响,治疗结果可能并不总是直接反映国家方案治疗其患者的努力。在方案监督者进行监测和评价访问期间,应仔细审查治疗结果的分配,以确保这些结果得到适当分配,从而提高护理质量。由于缺少数据,几个队列仍然不完整:巴西和秘鲁是数据完整性改善时报告的治疗成功可以增加的例子。同样重要的是,要确保在规划层面上了解不利结果的决定因素,并提醒卫生保健专业人员注意可能中断治疗、死亡或对治疗没有反应的患者。
我们的分析有一些局限性,应该突出显示这些。各国负责向世卫组织报告的官方数据,虽然卫生组织对内部一致性进行检查,但预计不会涉及所有可能的错误来源。使用的MDR-TB负担估计依赖于整体结核通知的完整性,并且如果TB的总体案例检测很低,则往往是保守的。差异也存在于数据的准确性以及最近报告的准确性:我们使用了最新的可用数据,但在一些国家,基于建模的价值已经使用了在没有直接测量耐药程度的直接测量新的和以前治疗的结核病病例。具有监视数据的实验室诊断数据的联系差也可能导致奇数结果(如。DST覆盖范围为100%的哈萨克斯坦病例)。此外,国家监测规划可能无法捕捉到在私营部门接受治疗的相当大比例的结核病和耐多药结核病患者。在没有充分识别治疗失败的情况下确定治疗成功可能会夸大显示有利结果的数字,特别是在一些国家,在这些国家中,大多数被宣布取得成功的病例没有细菌证据证明疾病已得到解决,例如埃塞俄比亚,刚果民主共和国和巴布亚新几内亚(图。3.).
总之,虽然近年来,虽然近年来,众多国家对提高MDR-TB护理进行了巨大努力,但需要更新的活力来增加测试,治疗和确保MDR-TB患者的最佳结果的能力。如果我们增加MDR-TB的快速检测,可以更好地访问改进的诊断和谁批准的分子技术是基本的。医疗保健工人提供所需服务的能力,包括与MDR-TB相关的专业护理,需要通过更广泛的培训,指导和学习工具来解决,包括电子学习资源。确保保留熟练的医疗保健人员的政策和做法很重要,因为耐药TB的程序管理所需的干预措施的专业性质是重要的[23.].需要谨慎的型号,以强调守护护理而不是住院治疗。重要的是要在诊断,治疗和管理MDR-TB的诊断,治疗和管理中,采用适当的公私混合机制,以改善对MDR-TB护理的普遍获得的诊断,处理和管理。二线药物的供应,其中许多产品为制造商提供了非常差的市场激励,需要改造,生产需要多样化。预计新药和更短的方案的发展将改善治疗MDR-TB患者的可能性,包括特别感染具有额外耐药性的菌株的人[24.- - - - - -26.].需要使用标准化监测方法和更广泛的电子数据管理就业,以获得更准确和完整的全球响应有效性的信息。最后,预防MDR-TB仍然是支撑所有TB控制计划的主要基石之一。这些原则在2015年第67届WHA批准的全球结核病预防,护理和控制战略中突出了所有这些原则。27.].
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com
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支持声明:所有作者都是世界卫生组织(世卫组织)的工作人员。美国国际发展局(USAID)是涉及本文的世卫组织工作人员的主要薪资支持者。
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2014年6月4日。
- 接受2014年6月30日。
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