慢性阻塞性肺疾病(COPD)筛查和早期诊断的工作假设是:1)长期接触香烟烟雾或污染物会损害呼吸道和/或肺部,并导致气流阻塞[1,2];2)气流阻塞主要发生在小气道,在疾病早期无症状,大多数COPD患者进行性[1- - - - - -4]和3)1秒用力呼气量(FEV)1)其与用力肺活量的比率是确定COPD诊断和评估肺功能过度下降的必要条件[1],但对COPD的早期症状前诊断几乎没有用处(如果有的话)[5].
这些工作假设有助于刺激肺部结构-功能关系领域的研究,特别是确定气道和肺部炎症在中枢和外周气道重塑和肺气肿发展中的作用[2,3.,6]对呼吸系统的研究也带来了生理学和影像学方法的发展,以评估周围气道和肺实质[7- - - - - -9],并进一步了解了COPD的自然史,特别是肺功能的进行性下降及其药物干预的调节[10].由于这些研究的结果,我们现在对慢性阻塞性肺病、筛查的潜力和局限性有了更多的了解[11]以及基于肺活量测定的早期诊断,以及早期无症状和新发现COPD的干预措施。
使用FEV系列测量筛选高危人群,如吸烟者、工人和暴露于环境污染的人群1已被证明能够在早期识别COPD,即使在无症状的个体中也具有显著的诊断率[12].包括测量小气道功能在内的研究,虽然不具有结论性,但已被用于试图识别气道功能更细微的变化,但没有成功[5,13].新的成像方法[8,9]和生物标志物概况[14,15]展现承诺,但我们还没有实现。因此,尚未发现肺量测定法的合适替代方法。肺活量测定法简单、廉价,是早期发现和筛查未诊断气流阻塞的最佳实用方法[16].
识别先前未诊断的COPD受试者以及在高危受试者中早期诊断COPD的基本原理是,这将有利于患者,因为症状和生活质量将得到改善,病情恶化和并发症将受到限制,生存率将得到提高,或者因为病情的发展和进展通过干预可以预防这种疾病的传播(例如戒烟)或药物治疗。
然而,根据现有证据,目前建议对40岁以上患有慢性呼吸道症状、有风险(吸烟者和/或暴露于室内外污染物)且有COPD家族史的受试者进行肺功能测定筛查,以确定COPD的诊断[1].相比之下,肺活量测定法不推荐用于筛查无症状个体[17],也不用于筛查有慢性阻塞性肺病风险的成年人[18].这主要是因为没有证据表明通过肺活量测量新诊断的慢性阻塞性肺病能够得到有效治疗或防止其进展。没有发表的研究表明,在筛查确定的任何阶段,未确诊的慢性阻塞性肺病都能从干预中获益。此外,没有证据表明肺测定法筛查能改善戒烟,也没有确凿证据表明药理学干预(例如使用支气管扩张剂和/或吸入类固醇)可减少COPD的进展,这是通过肺功能和死亡率的过度下降来评估的[19].甚至连慢性阻塞性肺病筛查在肺癌监测中的作用也不清楚[20].
然而,所有上述研究主要集中于COPD作为一种肺部疾病,而不是作为一种复杂慢性疾病的肺部组成部分,正如今天人们所认为的,尤其是老年人[1,21,22].
一项有趣的研究发表在本期欧洲呼吸杂志Bertenset al。[23]调查了慢性阻塞性肺病筛查的另一个方面:对患有呼吸困难的体弱老年受试者进行慢性阻塞性肺病筛查是否能有效发现新的慢性阻塞性肺病病例,以及是否会影响患者的治疗和预后。简单的回答是前者“是”,后者“否”。
这种方法在几个方面是新颖的。首先,它关注的是COPD高危人群:有症状(呼吸困难是COPD最典型的症状)、老年人(加上吸烟,老龄化是COPD的主要风险因素)和体弱者(受试者患有慢性阻塞性肺病)≥3.疾病和治疗≥第二,筛查不仅基于肺活量测定,还基于多学科小组(一名全科医生、一名心脏病专家和一名肺科医生)的详细个人评估考虑到临床病史、危险因素、体检、血液检查、心电图、超声心动图以及支气管扩张剂前后的肺活量测定。第三,对这一患有呼吸困难的体弱老年人群的筛查包括对心力衰竭(呼吸困难的另一个主要原因)的仔细评估以及老年人频繁呼吸困难的其他原因[24].
B.的研究ertenset al。[23]是一个更广泛计划的一小部分,主要目的是确定COPD和心力衰竭之间的关系。这些是导致呼吸困难的最常见慢性疾病[25,26]。他们有着共同的重要风险因素(老龄化和吸烟),经常同时发生,而且这两种情况往往都未得到充分诊断和治疗,尤其是在老年人中[25,26].确诊为COPD和心力衰竭的患者被排除在研究之外,而只有一种诊断的受试者被纳入研究。有趣的是,在整个虚弱个体人群中,包括COPD和心力衰竭患者,COPD的总患病率接近45%,心力衰竭的总患病率>为40%。再加上其他慢性病的高患病率(见文章表1)[23]),这些数据表明,在以呼吸困难为主诉的老年人和体弱多病人群中,多病患病率较高。
通过这种细致的方法,作者发现,筛查确实确定了大量的COPD新病例,但这些新诊断的受试者,尽管有更高的住院和恶化或肺炎风险,但在接下来的6-12个月里,他们的管理没有显著变化。作者总结说,对有呼吸困难的虚弱患者的慢性阻塞性肺病筛查计划应该包括对长期管理和预后的影响。
尽管该研究规模较小,描述性强,随访期短(6-12个月),且仅限于报告COPD筛查数据,但它强调了在该人群中积极寻找COPD的有效性和局限性。即使在本论文中,作者仅报告了COPD的数据,但在主要研究中,他们确实将COPD视为多病的肺成分。事实上,他们对呼吸困难的可能原因(心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病、贫血、肥胖、甲状腺疾病、等)以及对新诊断的疾病采取有针对性的干预措施[25].
这项研究提出了几个问题。1) 如果全科医生对慢性阻塞性肺病的管理没有改变,为什么要筛查慢性阻塞性肺病?2) 为什么只对体弱的老年受试者进行COPD筛查,这些受试者可能患有其他导致呼吸困难的疾病或伴随慢性病?3) 为什么筛查慢性阻塞性肺病和其他慢性病而没有治疗慢性阻塞性肺病和伴随慢性病的伴随策略?
慢性阻塞性肺病筛查与全科医生治疗的改变无关,原因如作者所描述的那样。另外一个原因可能是,与心血管和代谢疾病,没有临床试验在这个症状,虚弱,老年个体,因此,没有证据表明任何干预被证明是有效的在年轻患者更严重的疾病在老年人仍然有效。这加强了对这一困难人群研究的迫切需求[26]以及患有慢性阻塞性肺病和慢性心力衰竭等复杂伴发慢性疾病的患者[27].
仅在身体虚弱、患有各种疾病或伴随慢性疾病可能导致呼吸困难的老年人群中筛查COPD显然是错误的。尽管作者推荐用肺活量测定法来筛查有症状的、虚弱的、有呼吸困难的老年人,但这些患者的虚弱和多病表明,整体状况和指标特征,应适当地寻找伴随的慢性疾病,并在测试个人表现和干预措施时加以考虑[28]因此,不清楚作者为什么决定只报告COPD的数据。这是他们总体研究的第一个关键目标[25是为了确定以前未被识别的慢性阻塞性肺病、心力衰竭和贫血、甲状腺疾病和肾功能障碍等其他慢性疾病的筛查率。所有这些疾病也可能被诊断和治疗不足,因此筛查可能会发现它们。如果能知道这种全面筛查的结果及其后果,那将是很有趣的。
为什么筛查慢性阻塞性肺病和其他慢性疾病而不实施治疗这些疾病的配套策略?事实上,筛查和跟踪有症状的老年COPD患者不应仅仅局限于预测预后,而应包括干预。同样,这项研究的主要目标之一[25评估诊断筛查和随后针对性干预的成本效益;因此,他们更大规模的研究结果还有待公布,这样我们才能知道这些问题的答案。
这篇文章的底线是Bertenset al。[23的结论是,我们迫切需要适当设计(随访的规模和时间)和有力的、控制的、随机的临床试验,以评估虚弱的呼吸困难老年患者的复杂性和综合干预的成本效益。这些试验很难设计,但对一般的慢性疾病和虚弱,尤其是老年病人,我们敦促我们的调查人员搬出的单一疾病模型和解决这些患者的复杂性及其药物和非药物管理(图1) [26,29,30].
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到2014年8月18日。
- 接受2014年8月19日。
- ©ERS 2014