摘要
恶化是可能影响慢性阻塞性肺病(COPD)的自然病史的主要因素中。目的是探讨我们5年的观察队列研究中的COPD恶化的临床特征和决定因素,其具有非常低的加热频率。
共有279名COPD患者参加了北海道COPD队列研究,并分析了268名有多次来访临床资料的受试者。加重的定义有多种方式:患者的主诉、症状定义、需要更改处方、需要抗生素治疗或需要住院。
主诉和症状、处方、抗生素和住院定义的加重频率(每人每年的事件)分别为0.78±1.16、0.24±0.47、0.20±0.43、0.13±0.28和0.06±0.19。急性加重事件对1秒内强迫呼气量的年下降没有显著影响。圣乔治呼吸问卷总得分高,特别是活动得分高,身体质量指数低与无发作生存期、发作频率和复发发作发展密切相关。
尽管我们的队列中的恶化频率低,但损害了与健康相关的生活质量和减肥被认为是COPD恶化的独立危险因素。
摘要
与健康相关的生活质量受损和体重减轻是COPD加重的独立危险因素http://ow.ly/qQRAG
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特点是持续的气流限制,通常是进行性的,是全球发病率和死亡率的主要原因[1].COPD加重是一种以呼吸系统症状恶化为特征的急性事件,在COPD的临床过程中非常重要,因为它们与生活质量差、死亡率增加和高社会经济成本有关[1-3.].最近,H.urstet al。[4.]报道频繁发作的患者属于临床稳定表型,易进一步发作。因此,确定COPD患者加重的临床特征和预测因素对于更好地管理COPD患者至关重要。
北海道COPD队列研究是一项精心设计的多方形,观测队员,主要旨在审查1 S(FEV)的强迫呼气量的年下降1),基于吸烟相关慢性阻塞性肺病患者的临床表型[5.那6.].我们已经报告了FEV的年度变化率1在COPD患者中变化很大,且与病情加重频率无关[6.].我们队列研究的一个独特发现是,恶化频率远低于以往的大规模临床试验[6.].然而,尚未澄清具有这种低恶化频率的群体中加剧的特征和风险。在这项研究中,在5年的观察队列中检测了COPD加剧的临床特征和决定因素。
方法
参与者
COPD患者的招募已在前面描述过[5.那6.].简而言之,在2003年5月至2005年5月,在北海道大学医院(札幌,日本)和九个附属医院招募了330名受呼吸师医师诊断的COPD。一切都是≥40岁,并且是目前或前吸烟者的吸烟者至少10包 - 年。排除了临床诊断的哮喘的受试者。由于同意提出,或在访问之前没有资格包含30个受试者,并且遵循共有300个科目。在后续的第一年期间,基于全球慢性阻塞性肺病(金)指南的全球促进措施的血管标准,在279个科目中重新认实了COPD的诊断(金属核障碍术后1/强制肺活量<0.70)[1],符合后续随访条件。在这项研究中,268名受试者(26% GOLD 1, 45% GOLD 2, 24% GOLD 3和5% GOLD 4)进行了多次就诊的临床资料分析。268名受试者中,184名(69%)完成了为期5年的随访。最初的279名被试中途退出的原因已在前面描述过[6.].中位随访时间为4.97年。按气流限制的严重程度分类的受试者的特征显示在表1.北海道大学医学院伦理委员会批准了该研究方案,并获得了所有参与者的书面知情同意。
研究协议
北海道COPD队列研究的研究方案细节已在其他地方进行了描述[5.那6.].大多数科目,除了黄金1中的课程,每月或前期临床检查的每家医院访问门诊诊所(表S1)。在第一次访问,包括性,年龄,身高,体重,吸烟,病史和药物的人口统计信息以及收集有关肺症状的信息。每6个月监测吸烟状况,病史和药物治疗的任何变化。与St George的呼吸问卷(SGRQ)评估了与健康有关的QOL [7.),并每年抽血测定循环血细胞计数、血清IgE和c反应蛋白。每次就诊前和吸入支气管扩张剂后均行肺活量测定。仰卧位胸部CT扫描,全吸气屏气。肺气肿的严重程度由三位独立的肺脏专家根据改良的Goddard评分系统进行目视评估[5.那6.那8.].
评估的恶化
为了收集恶化信息,每个月都给所有参与者寄出预付邮资的回复明信片。几乎所有参与者都收到了回复(回复率>99%)。明信片上的问卷项目在网上的补充材料中有描述。如果怀疑病情加重,总是通过电话采访和/或受试者就诊时的医疗图表来再次确认信息。此外,定期检查受试者的病历,必要时向主治医生询问受试者的病情。
COPD的恶化以下列方式定义:1)患者通过预付回复明信片(任何不符合症状定义标准的临床症状);2)两种主要症状的恶化或新发起(增加呼吸困难,痰紫,痰液的变化或增加的痰体积)或与基线(症状定义)相比任何一个主要症状(发烧,增加咳嗽或喘息);3)症状标准加上需要处方变更(处方定义);4)症状标准加抗生素治疗(抗生素定义);5)症状标准加医院入学(入学定义)。放射学验证的肺炎未被排除在恶化事件之外,因为在日本的CT扫描检查了许多严重加剧的患者,即使胸部射线照相几乎正常,通常会检测到支气管内炎。
统计分析
统计分析的细节可在在线补充材料中找到。在适当的情况下,使用t检验、Mann-Whitney u检验或卡方检验来分析组间的差异。用斯皮尔曼秩相关系数分析二元相关性。使用Cox比例风险模型和Kaplan-Meier方法及log-rank检验分析了与无恶化生存相关的因素。使用泊松回归模型分析与发作频率相关的因素。使用Prentice, Williams和Peterson (PWP)总时间模型分析了与复发发作相关的因素,该模型基于复发事件数据的Cox比例风险模型[9.].这里的总时间是指从时间原点0到每个事件发生的时间间隔。单变量模型中的显著变量同时被纳入多变量模型中。p<0.05为差异有统计学意义。
结果
在随访期间,恶化事件的累积数量和经历恶化的受试者数量因定义标准的不同而不同(无花果。1).事实上,当症状被仔细确认后,与患者的主观主诉相比,恶化事件的数量要少得多。243个恶化事件中有16个(6.6%)不是通过明信片上的主观抱怨发现的,而是通过面谈和/或医疗记录确认的症状和处方更改。随访期间,主诉和症状、处方、抗生素和住院定义的COPD加重频率(每人每年的事件)分别为0.78±1.16、0.24±0.47、0.20±0.43、0.13±0.28和0.06±0.19。严重气流限制(GOLD 3-4)受试者的急性发作频率高于轻度气流限制(GOLD 1-2)受试者(表2).很少有研究对象经历了每年≥2次的病情加重(根据症状或处方定义只有3名研究对象,而没有研究对象通过抗生素或入院定义)。随访期间经历至少一次发作的受试者肺功能较低,呼吸困难较多,SGRQ总分较高(IE。与没有加剧的受试者(表S2)相比,健康相关的QoL受损。在经历至少一种加剧的受试者中,50%的受试者受到症状定义的48%,通过抗生素定义42%,通过入学定义在后续期间发育了多种加剧事件(反复出现恶化)。春季(3月至6月)和秋季(10月至11月)(无花果。2).
在后续的后续后的第一年经历了恶化的受试者在后续的第一年后更加频繁地恶化(无花果。3.),证实了COPD急性加重的复发性。然而,FEV每年都在下降1不受急性加重的影响,无论急性加重的定义和气流限制的程度如何(图S1),而根据入院标准每年经历一次以上急性加重的受试者倾向于表现出更快的FEV1与病情恶化程度较轻的受试者相比下降(p=0.07)(图S2)。FEV的年下降率之间没有显著相关性1以及任何定义下的恶化频率(数据未显示)。
多元COX比例危险模型表明,低体重指数(BMI)和高SGRQ总分是重要的和独立的预测因子,用于早期发展的第一个恶化事件定义为既处方变化和医院入院(表3表S3和S4), BMI和SGRQ总分分类组的Kaplan-Meier曲线明显分开(无花果。4.).
多元泊松回归模型显示BMI低、SGRQ总分高、FEV低1低血红蛋白与作为处方变化定义的加重频率显着相关,低BMI和高SGRQ总分与被定义为医院入学的恶化相关(表3和表S5和S6)。此外,多元化PWP总时间模型表明,高SGRQ总分和低血红蛋白是显着的预测因子,用于发作作为处方变化的复发性恶化,并且年龄较大的年龄,低BMI和高SGRQ总分数是发展的重要预测因素经常性加剧定义为医院入院(表3以及表S7和S8)。
由于SGRQ总得分高与所有无加重生存期、加重频率和复发性加重的发展显著相关,因此也评估了症状、活动性和影响的SGRQ域得分。SGRQ活动评分被发现是唯一与上述所有分析显著相关的域(表S9)。
讨论
在本研究中,目的是利用北海道COPD队列研究人群阐明COPD加重的临床特征和决定因素。这项队列研究最重要的一点是,它的设计和实施非常仔细,因此有可能在COPD恶化期间收集关于每位患者的投诉、症状和临床数据的准确信息。尽管GOLD指南将COPD恶化定义为急性事件,其特征是患者呼吸系统症状恶化并导致药物改变[1, COPD加重的一般定义尚未被接受。此外,还需要将病情恶化的严重程度分为几个级别。因此,在本研究中,COPD加重的定义是多种多样的。根据定义标准,加重事件的数量和经历加重的受试者数量有很大的不同,尤其是患者的主诉和确诊症状之间。重要的是,即使没有足够的呼吸系统症状,同样的患者似乎也会反复抱怨自己的身体状况不佳,因为在应用症状定义时,发作事件的数量少于经历发作事件的受试者数量(无花果。1).因此,医生仔细确认患者的呼吸系统症状非常重要,以诊断COPD加剧。但是,即使通过电话采访和/或医疗图表重新确认症状信息,我们也可能错过一些症状事件。尽管他们报告了明信片上的症状,但某些科目也可能不愿意准确地向医疗人员申报它们的症状。此外,一些科目可能没有愿意抱怨明信片,所以我们可能会错过实际的恶化。我们认为,使用更多敏感工具(如日常日记或电子个人数字助手)的报告的增强和鼓励将是更准确的症状评估的理想选择。
该研究的一个独特发现是,与最近的大规模临床研究(如TORCH)相比,研究期间的恶化频率要低得多[10.],隆起[11.]及ECLIPSE [4.那12.].重要的是,目前的人群包括轻度气流受限患者(GOLD 1),不像前面提到的临床研究没有招募GOLD 1患者。经证实,随着气流限制的严重程度增加,病情恶化变得更加频繁(表2),与之前的研究一致[4.那13.那14.,提示招募气流受限程度较轻的患者可能有助于降低发作频率。然而,即使与同样严重气流受限的患者相比,本研究的加重频率仍低于以往的研究。具体来说,意味着发作频率(每人每年事件),定义为处方改变在每个黄金类别,为0.14,0.30和0.77黄金,黄金3和4,分别在目前的研究中,而平均是0.7 - -0.9,1.1 - -1.3和1.2 - -2.0黄金,黄金3和4分别在之前的大规模临床研究中同样,本研究中GOLD 2、GOLD 3和GOLD 4的平均住院频率分别为0.06、0.10和0.09,而之前的研究中GOLD 2、GOLD 3和GOLD 4的平均住院频率分别为0.11-0.2、0.25-0.3和0.4-0.54 [1那4.那10.那12.].这种较低的恶化频率也在参与UPLIFT研究的日本患者的亚组分析中观察到,在另一份日本报告中[15.那16.].与其他研究相比,我们的队列中慢性支气管炎的频率也降低了[12.那17.].因此,国家特征,如医疗体系和社会经济地位,可能会影响日本和其他地理区域在急性发作和慢性支气管炎频率上的差异。另一个可能的原因是我们队列研究中的选择偏倚,因为所有的受试者都是由大学医院及其附属医院的呼吸专科医生招募和治疗的。尽管在本研究中病情加重的频率较低,但病情复发的性质得到了证实,显示在随访第一年经历病情加重的受试者在第一年随访后病情加重的频率更高(无花果。3.).
研究发现,春季和秋季的恶化事件数较高,而冬季则不高(无花果。2),这是一个意外的发现,因为据报道,COPD加重在冬季更为频繁[18.那19.].我们的队列研究是在日本北部进行的,那里的冬天非常寒冷,伴有大量降雪;因此,慢性阻塞性肺病患者可能倾向于呆在家里。由于大量恶化的触发因素是呼吸道病毒感染[20.],这类患者在冬季在社区感染病毒的机会可能较低。无论原因是什么,目前的结果表明,由于气候差异,慢性阻塞性肺病加重的季节性可能取决于患者居住的地方。
本研究的另一个值得注意的发现是,在随访期间是否经历过加剧事件的受试者并没有影响FEV的年度下降1,不论其定义及气流限制程度(无花果。4.).人们可能会认为这是一个意外的发现,因为它一直强调COPD恶化加速肺功能下降的速度。黄金指引[1]引用这句话的两个引用[21那22].然而,使用肺部健康研究数据,K一个et al。[21]报道下呼吸道疾病促进FEV1目前患有轻度慢性阻塞性肺病的吸烟者下降,但在已戒烟者中没有下降。此外,维onaldsonet al。[22年FEV下降速度加快1与患有基于症状的标准定义的患者常见的患者(每人每年每年每年每年患者)患者定义(每人每年每年的2.92场比赛)。在本研究中,85.1%的受试者在随访期间戒烟,并且加重频率非常低;因此,加剧事件对FEV的年度下降的影响是合理的1在本研究中很小。此外,加剧事件之间的关系和FEV的下降1似乎并不简单,因为大规模的抬升研究未能显示FEV1下降,然而它确实显示了通过药物干预的恶化发展的显著减少[11.].但FEV也有快速下降的趋势1在本研究中,研究对象经历了根据入院标准每年一次以上的病情加重(图S2)。因此,急性加重对呼吸功能的影响似乎在频繁且更严重的患者中更大。
多因素分析显示,健康相关生活质量受损与病情加重频率显著相关(表3),这与以前的研究一致[2那4.].目前的数据扩展了这一观察,表明健康相关生活质量受损也与较短的无恶化生存期和复发恶化(定义为处方改变或住院)的发展密切相关(表3).SGRQ活动评分与呼吸困难量表和6分钟步行距离密切相关[7.,是唯一与无发作生存、发作频率和复发发作发展显著相关的领域(表S9)。呼吸困难与病情加重之间关系的一种解释可能来自于呼吸困难是症状定义中的主要症状之一。也有可能活动减少和生活质量差只是其他因素的混杂因素。然而,有几种推测认为活动减少伴呼吸困难是病情加重的危险因素。首先,呼吸困难患者的粘液分泌过多可能会增加肺部感染的风险,而肺部感染是COPD加重的重要触发因素。其次,呼吸困难患者的肺过度膨胀增加了通气/灌注比的不平衡,可能更容易触发病情加重[23]. 研究还发现,低BMI与COPD加重独立相关(表3).营养状况不佳或BMI较低已被证明与COPD自然病程和因COPD加重住院患者的发病率和死亡率增加有关[24那25].因此,鉴定由于呼吸困难或减肥而具有有限的身体活动的患者是非常重要的,并通过药物,康复和支持营养对这些患者进行治疗干预,以降低来自COPD恶化的发病率和死亡率。
虽然这项研究是一个前瞻性的观察队列研究,但它有几个限制。首先,未获得学习条目前的加剧历史的信息。由于表明加剧的最佳预测因子是加剧的历史[4.],收集加重史对COPD患者的临床管理很重要。关于这一点,使用我们的前瞻性数据(无花果。3.).其次,GOLD 3、GOLD 4类患者以男性居多,无女性患者。因此,本研究结果可能不能简单地应用于女性COPD患者。第三,我们无法收集到与COPD加重相关的焦虑和抑郁的准确信息[26那27].最后,本研究样本量没有以往大规模临床研究的样本量大。
总之,北海道COPD队列研究确定了COPD加重的临床特征和决定因素。在目前的人群中,恶化的频率非常低,而恶化似乎是反复出现的。加重事件不影响FEV的年度下降1.此外,与健康相关的不良生活质量和体重减轻是COPD恶化发展的有力预测因素。识别COPD加重高危患者并对其进行适当干预对于预防COPD加重至关重要。
致谢
我们要感谢北海道慢性阻塞性肺病队列研究(札幌,日本)中心办公室的Ashikaga H., A. Kondo和Y. Takagi,以及参与研究的所有医院的医生、护士和技术人员。
脚注
有关编辑评论,请参阅42..
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com.
支持声明:该研究得到了日本文部科学省(17390239和2139053给M. Nishimura)、日本Boehringer Ingelheim(东京,日本)、辉瑞公司(东京,日本)对北海道慢性阻塞性肺病队列研究的科学研究经费的支持。日本),以及日本厚生劳动省(Ministry of Health, Labor and Welfare, Japan)对呼吸衰竭研究小组H23-nanchi-ippan-024的资助。
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2013年6月28日。
- 公认2013年10月27日。
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