摘要
有研究表明,大医院有更好的资源和比较小的提供更好的医疗服务。本研究旨在探索指导医院规模,资源,保健机构和坚持之间的关系。
欧洲COPD审计的目的是作为临床治疗的试验研究和资源的调查和护理的组织。数据由临床医生进入到一个多语种网络工具,并集中分析。参与医院分为四分位病床数和制造资源的比较,护理和遵守组织的基础上,在三个尺寸组的指导方针。
13个国家协会提供了关于425家医院的数据。平均每三分位数有220个(下)、479个(中)和989个(上)。大医院更有可能拥有资源和增加工作人员;只有少数指标与医院绩效指标相关。遵循指南的情况也因医院规模的不同而不同,但差异很小,且不一致。
有一个在规模,资源为医院提供慢性阻塞性肺疾病护理有很大的差异和护理的组织在欧洲。而较大的医院有更多的资源,这并不总是等同于更好的可访问性和护理质量的患者。
摘要
虽然大医院更可能拥有更多的资源和人员,医院绩效不有很大的不同http://ow.ly/sfevS
介绍
有文学的成立机构,有力地表明,更大和更专业的医疗中心提供更好的照顾不是做更小的单位[1,2]。有许多的原因,这可能是这种情况。对于外科手术,较高的患者体积可以促进更多的专业知识,医生和增长也是整个手术团队。这家医院的年度开支,提供医生或护士轮班模式的数字也是涉及到通用的临床结果,表明资源也是重要因素。来自英国最近的证据表明护理是集中组织,中风,心脏发作和创伤中心,在单位的目的是照顾病人与某一特定的提示条件为例证,还提供了改善患者治疗效果[2-4]。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种非常普遍的情况,在整个欧洲产生大量招生,有短期和长期全因死亡率的高风险[五]。来自英国的一项小型研究表明,小型地区综合医院的COPD患者死亡率高于大型医院和大学医院,并且不太可能提供最佳的护理过程。更详细的分析表明,这与可用医务人员的数量有关[6]。在住院COPD的治疗提供资源类似的巨大差异已经在西班牙[被证实7]。
虽然有欧洲和慢性阻塞性肺病管理的国际准则,没有指导方针,建议最少的资源或建议的服务应该如何组织,以提供最佳的护理。在这项研究中,我们探讨在提供资源来管理跨越13个欧洲国家COPD急性加重,而医院的规模和资源的提供之间的关联入院的病人的变化,寻找资源和临床护理提供之间的关系。这篇文章是从组织和资源调查报告,并随后将在适当的时候进一步详细的临床分析。
方法
欧洲COPD审计方法已被广泛别处描述8]。简单地说,这个欧洲呼吸学会(188bet官网地址ERS)资助COPD审计的目的是作为一个试点研究,以评估临床实践的变化以及相关的成果为整个欧洲的慢性阻塞性肺病入院临床和组织因素。它被设计为一个前瞻性观察,非介入队列审判。这项研究由前8个星期的阶段,在此期间,由于COPD急性加重入院,所有连续的情况下,被确定,并在临床实践资料收集。在此期间,也被要求参与医院完成专门用于COPD急性护理资源和组织的横断面调查。本文章描述了整个欧洲的参与者医院的医院资源和组织的结果。
该ERS管理的审计和命名了一个指导委员会,以监督的过程中,其报告给ERS执行委员会。为组织数据库项目是由指导委员会,根据这些以前一直使用和验证在西班牙和英国国家审计选定[7,9]。调查问题包括涉及到医院,并分别到呼吸器单元的资源。最终调查的项目列表,请[8]。许多术语必须协商一致确定,因为没有共享整个欧洲的意义,被认为是对审计的重要概念,具体如下。
结界:使病人在病床护理作为接诊医院临床领域。
呼吸科:医护人员(临床医生和管理人员),其职责是照顾病人的呼吸状况的一个综合临床分组。这不包括医护人员其职责是纯粹的研究没有临床意义。一个部门可在一个医院或跨越一个以上的医院工作。
医院:位于特定地理位置的医疗机构。它可能包括一幢或几幢建筑物,但这些建筑物由一个单一的执行委员会管理。
单元:一个功能性保健设施,是经常等同于医院,但也可以包括多于一个的医院和/或多于一个地理位置。然而,单元的功能作为一个单一的行政和医疗设施。例子可以包括两个,甚至更多,以前是独立的,但此后合并临床和行政职能的医院。
一家软件公司(IDCODE,洛桑,瑞士)被委任设计一个基于网络的收集工具既包括组织和临床数据库。数据是在每个参与站点远程进入到中央控制服务器。该网络工具被立为多语种数据库,允许数据在各参与国的语言进行记录。该网络工具提供帮助的设施与说明文字,以协助调查问题的解释。
为了研究医院的资源和提供的临床护理之间的关系,10个重点临床来自全球慢性阻塞性肺疾病(GOLD)2010战略(当代与审核期)有关临床医疗的住院期间提供的报表进行了鉴定。坚持使用的临床数据集的分析,这些语句跨越三种类型中心进行了比较。
统计分析
使用社会科学统计软件包进行统计计算(SPSS, 20.0版;IBM公司,Somers, NY, USA)。为了比较医院,根据所有参与医院的床位数量对医院的规模进行了划分。因此,根据床位数量的第33百分位数和第66百分位数,医院被分为小、中、大三种类型。所有项目均以欧洲平均值和国家间差值(ICR)为特征,表明每个项目的值最低和最高的国家。表中为每个变量提供了提供信息的中心的数目。国家间比较采用卡方检验和方差分析。α-error被设定为0.05。
结果
432家参与医院,五个中心在英国,一个在比利时,一个在斯洛伐克没有完成组织的调查,导致了目前的分析425(98.4%)记录信息。医院在不同参与国的分布与这些医院覆盖每个国家的人口的比例中给出图1。床的数目在40至3800张之间;第33百分位数为367个床位,第66百分位数为600个床位。
医院资源
医院资源的描述中总结表格1。绝大多数参与者中心是他们大学或教学医院的公共一半左右。肺功能测定是在最中心一应俱全。在中心的79.9%,有两个是呼吸科和呼吸道的团队,而8.7%的人都没得到这些资源。
呼吸单位资源
呼吸单位的资源总结在表2。有在提供门诊的巨大变化,为那些专为COPD患者设计一个较低的数字,不论医院规模的。高依赖性单元的存在和大小也分别在参与国高度可变的,但在少数出席了整体,除了在英国。虽然大多数中心提供侵入性和无创通气,不少中心的声明不具有通风所有符合条件的患者的能力。改造方案是有限的可用性在大多数国家。只有比利时,爱尔兰,瑞士和英国有大部分的医院(〜80%)提供了这项服务。最常见的类型康复计划是基于医院(35%,ICR 0-66.7%),而30.5%(ICR 0-100%)中心都提供以医院和家庭为基础的康复方案,和15.8%(ICR 0-76.5%)只提供家庭康复计划。中心的少数人(18.7%,ICR 0-33.3%)宣称“其他”,非指定类型的康复方案的提供。
人员编制汇总在表3。再次,医院之间的差异很大,较大的医院倾向于有更多的工作人员,虽然医院床的大小类别之间有很大的重叠。然而,就护理专家而言,据报告,中型医院的这类工作人员比大医院和小医院都多。
关于呼吸单位的组织绩效信息汇总在表4。虽然在某些情况下,大型医院每天有更好的组织绩效,如呼叫的呼吸内科医生,这是不是一致的情况。例如,大型医院有更多的专业人员,也更容易有呼吸专科病房,但没有更多的可能性比较小医院分诊COPD患者进入这些专业服务(表3)。以类似的方式,大医院更容易提供无创通气,但没有更可能有通风所有合适的患者的能力。
黄金2010报表依从性和医院规模之间的关系总结在表5。虽然在遵守大多数黄金建议方面存在统计差异,但这三种医院之间的差异并不是很一致。一些建议随着医院规模的增大而改善,如入院时动脉血气、控制氧疗使用、短效支气管扩张剂使用、不使用甲基黄嘌呤或全身皮质类固醇使用。相反,小型医院更经常地遵循一些建议,例如可获得肺功能测定结果,或使用机械通气。另一些则与医院规模无关,比如胸片和抗生素的使用。
讨论
本研究描述了第一次可用于医疗保健提供在13个欧洲国家入院COPD患者的资源。从欧洲COPD审计组织信息结果显示在不同大小的医院和国家之间不同的方面有很大的可变性。虽然大医院有更多的资源,这并不意味着,以更好地服务访问或在坚持准则显着的差异。目前的数据提供了广阔的图片,可以帮助医疗保健管理者,以确定在每个位置需要改进这些领域,并带来了一个机会,建立一个对欧洲的一些最低标准,对COPD患者提供临床护理。
这项研究的主要优点是它提供了新颖的信息,在筛查的流域人口中具有广泛的覆盖面,以及用不同语言审计不同卫生保健系统的方法[8]。然而,为了解释我们的结果,一些问题必须予以考虑。这是一个试验性研究和,因此,并没有包括所有欧洲国家。在每个国家,参与的医院主动请缨,所以在有代表性的取样没有尝试。目前缺乏在标题和工作人员的角色在欧洲的一致性,并在审计的主要组织和资源要素的定义。例如,专科护士的概念或专业分流系统可能无法在不同的国家相同的含义。为了减少这种解释偏见,一些概念进行了具体规定,并有在网络工具的说明标签,以帮助研究人员纳入请求的信息[8]。每个国家参与的医院数量不同是另一个关键因素。每个国家的医院数量从1个(马耳他)到125个(英国)不等,这主要与该国的大小有关。统计结果表明,提供医院数量较少的国家在国家间的差异较大。同样,医院规模和绩效之间的一些相关性可能会受到数据集的较大的全国性贡献者之一跨所有医院规模的实践的影响。尽管存在这些局限性,我们认为该数据集代表了欧洲医院治疗COPD患者的最大可用比较调查。虽然这些结果应在上述界定的限制范围内加以解释,但仍有许多有价值的资料需要分析。
大型医院往往有更大的资源比执行较小。在某些情况下,这也让更好的提供服务。然而,这两种服务给患者的可用性和遵守管理的建议并没有更好的大医院中比它更小的中间。这可能是因为对大多数COPD患者,小医院提供同样良好的照顾与较大。在本地设置,整合本地服务提供医疗服务,可能在很多情况下具有优势。与专家的数量较高的大型医院可以提供利益的谁需要三级护理干预的患者不在少数,但这些审计数据表明,有在平均所提供的服务质量差别不大。这表明,无论是更大的资源相匹配的较大的工作量,或资源不以有效的方式组织的。确实,表3表明,虽然大型医院有更多的工作人员,工作人员床的比例比小型医院更低。这种情况可能减轻对专家照顾承认每一个病人的慢性阻塞性肺病,但对专科护理的更好的组织仍然应该提供机会。例如,一个专业的呼叫罗塔或呼吸病房的工作人员。
如果我们认为从病人的角度来看这些发现,变异很可能造成一些担忧。欧盟已经通过引进欧洲范围内的标准中受益人口众多,但也有在提供医院服务没有标准。这就提出了一个可接受的最低标准应该是什么为患者提供安全,优质的护理问题。医学界和其他人的机会,致力于提供高质量的护理,在整个欧洲的病人本次审计目前的调查结果引发定义单位这样的病人提供服务的最低标准的过程。
特别令人关注的是,在更大范围的医院和国家中,缺乏强有力的循证服务。关于中级保健单位的效率和成本效益的证据非常充分[10,但在大多数国家,这类单位的供应量都很低。有趣的是,相当多的中心宣布不具备全年治疗所有符合条件的病人的有创和无创通气的能力。众所周知,慢性阻塞性肺病恶化会及时聚集,在较冷的月份会增加[11]和在某些地理区域[12]。这种变化带来了组织上的挑战,因为现有的呼吸机和工作人员可能也需要在一年内进行改变,但这一挑战在超过五分之一的医院(表4)。使用家用机械通气不在本研究的范围,在以前的欧洲调查已经评估[13]。
肺康复改善生存在那些谁因COPD生存入院的患者[14]以及其它一些临床相关的结果,无论是之后或在住院期间[15]。然而,尽管这种证明效果,康复的规定是远在欧洲最佳。在此背景下,资源匮乏,家庭或社区为基础的康复方案的实施可能是被证明是有效地在社区环境提供康复计划[更具成本效益的解决方案16]。另一个较简单的方法是在社区推广每日体育锻炼,因为运动对健康有正面影响[17]。
早期支持的放电程序也被称为是安全有效的,减少住院时间,而不对死亡率产生不利影响,但也不能频繁使用。在最近的一项随机对照试验,与社区护士的早期支持的放电程序导致了一个可行的替代传统入院[18]。
姑息治疗服务包括一组广泛的服务,无论是在医院或门诊姑息治疗。COPD严重急性加重与肺功能恶化有关,是最重要的不良预后因素之一[19]。通常情况下,慢性阻塞性肺病急性加重的管理需要紧急医疗和住院治疗。不幸的是,一些COPD患者模具急性加重的住院期间[20.]或个月内下列出院[21]。症状管理是结束时的生活护理的最重要的方面之一,因为慢性阻塞性肺病的症状往往在最后的日子里进一步恶化。在此背景下,姑息治疗单位的可用性提供了机会,以满足患者对生命的尽头的需求和他们的照顾者[22]。
人手,最近被描述为对入院病人的预后[影响3]。然而,对资源或调整指导医院工作人员和访问之间的关系尚未说明。本数据记录在参与者单位可用专业人员和学员的数量。在这方面欧洲法规定义的工作人员提供特定服务缺乏和需要。
综上所述,本研究描述了欧洲13个国家的单个医院和单位在慢性阻塞性肺病入院方面可获得的资源和提供的护理组织。这项研究显示,在欧洲医院对急性阻塞性肺病入院患者的护理资源和组织方面存在巨大差异。这种差异在国家之间和国家内部都存在。进一步的前瞻性审计、将患者结果与资源提供和服务组织相对应,可能为泛欧洲建议的制定提供信息。这些信息将帮助管理人员和决策者评估本国的资源供应,使其适应住院的COPD患者的需要,并导致改善这种护理和避免欧洲卫生系统中的不平等。
致谢
笔者想感谢所有在欧洲和A.卡斯特罗 - 科斯塔(12医院德OCTUBRE,研究所德InvestigaciónI + 12,马德里,西班牙),五Abraira桑托斯(医院宇宙报拉蒙的统计球队贡献的临床医生Ÿ卡哈尔,IRYCIS,生物医学研究中心的流行病学和公共卫生(CIBERESP),研究所德Salud的卡洛斯三世,马德里,西班牙),A·洛佩斯 - Quilez(统计司和运筹学,大学卡斯特利翁,卡斯特利翁,西班牙)和J.多拉多(Pertica酒店,西班牙)。
欧洲COPD审计小组成员如下。指导委员会:C.M.罗伯茨,S.哈特尔和J.L.洛佩斯 - 坎波斯。数据分析团队:F.波索 - 罗德里格斯,J.L洛佩斯 - 坎波斯,A卡斯特罗 - 科斯塔,五Abraira - 桑托斯,A.洛佩斯 - Quilez和J.多拉多。国内专家(按国家字母顺序排列):O. Burghuber和R. Kohansal(奥地利);W.詹森和V. HEINEN(比利时);N. Miculinic和H. Puretic(克罗地亚);N. Tzanakis和E. Nontas科斯马斯(希腊);S.麦科马克和T.麦克唐纳(爱尔兰);C.路佳琼斯(马耳他); J. Chorostowska-Wynimko (Poland); F. Mihaltan, M. Alexandru Bogdan and I. Munteanu (Romania); I. Solovic and R. Tkacova (Slovakia); F. Pozo-Rodríguez and J. Ancochea (Spain); D. Stolz (Switzerland); M. Polatli and E. Sen (Turkey); C. Bucknall, S. Welham and C. Routh (UK). Project managers: M. Haan, M. Zarelli, E. Lechat and R.J. Buckingham. ERS COPD Audit liaison officer: G. Joos. For a complete list of participants and affiliations see the online supplementary material.
脚注
这篇文章有提供补充材料www.www.qdcxjkg.com
利益冲突:可以在本文的网络版旁边找到披露信息www.www.qdcxjkg.com
- 收到2013年4月28日。
- 公认2013年7月17日。
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