文摘
Antisynthetase综合征的特点是协会的间质性肺疾病和肌肉发炎与不同anti-tRNA-synthetase抗体。肺动脉高压的发生、病因和预后尚未评估。
203个连续的患者中,经胸廓的超声心动图和右心catheterisation结果进行回顾性分析根据clinico-biological,形态和功能参数。肺动脉高压的定义是基于欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会2009指南,有严重肺动脉高压被定义为平均肺动脉压力> 35毫米汞柱。188bet官网地址
肺动脉高压是由经胸廓的怀疑心回波图47(23.2%)情况下,对应于肺动脉高压“可能的”(n = 27日13.3%)或“可能”(n = 20, 9.9%)。右心catheterisation 21患者,排除肺动脉高压在五和确认pre-capillary肺动脉高压在16个(7.9%)。虽然相关的间质性肺疾病在所有情况下,pre-capillary严重肺动脉高压是在13个(81.3%)病人(意味着±sd肺动脉压力46±9毫米汞柱),经常与低心脏指数(意味着±sd2.3±0.8 L·分钟−1·米−2)和高用力肺活量/扩散能力的肺一氧化碳比例(2.5±0.6)。肺动脉高压是较低存活率显著相关(p < 0.001), 3年生存率为58%。
肺动脉高压的发生在antisynthetase综合症和急剧恶化的预后具有重要意义。虽然系统与间质性肺疾病有关,肺动脉高压通常是严重的,这表明一个特定的肺血管介入。
文摘
PH值在antisynthetase综合症预后显著恶化,表明一个特定的肺血管介入http://ow.ly/okXyG
介绍
Antisynthetase综合征(屁股)于1990年第一次描述了异构结缔组织疾病,特点是间质性肺病(ILD)的协会和/或炎症性肌炎与anti-aminoacyl-tRNA-synthetase抗体的存在(anti-ARS) [1]。描述了不同anti-ARS特异性,anti-histidyl (Jo1) -tRNA-synthetase抗体最常见(20%的多发性肌炎和皮肌炎患者)。其他抗体特异性,包括anti-alanyl (PL12) anti-threonyl (PL7) anti-isoleucyl (OJ)和anti-glycyl (EJ) -tRNA-synthetase抗体不常见(每个抗体< 5%的多发性肌炎和皮肌炎患者)。虽然anti-ARS可以与其他anti-extractable核抗原抗体,包括anti-Ro / SSA或anti-La / SSB抗体,在大多数情况下它们是相互排斥的。除了肌炎和ILD,其他非特定的症状很常见报道的屁股,包括关节炎,技师的手和雷诺氏现象。干燥综合征的相关症状或系统性硬化症(SSc)也被报道在不同比例1- - - - - -4]。
肺动脉高压(PH),严重的危及生命的疾病,是复杂和变频与结缔组织疾病(5,6),其中SSc是最常见的(7,8]。在炎症性肌炎9],特别是在屁股,PH值从来没有系统地评估的发生及其描述只依赖孤立的案例报告(10- - - - - -12]。PH值由很多原因,包括肺动脉高血压(PAH),左心脏病、慢性肺部疾病、慢性血栓栓塞和其他13]。然而,尽管很少报道,PH值在屁股患者可能与这些目的,从理论上讲,最常见的PH值由于ILD (PH-ILD)和多环芳烃。事实上,ILD的屁股是最常见的表现,有些患者的屁股SSc的迹象(1,2,14),这常常导致多环芳烃或PH-ILD [7,8,15,16]。相反,具体在肌炎(左心脏功能障碍似乎罕见17]。
PH患病率及其机制的知识是很重要的,因为它意味着不同的调查,如超声心动图积极筛查和右心catheterisation (RHC)精确的积极和病原学的诊断。此外,某些原因需要特定的治疗。这些疗法可能是必要的,因为患者的长期预后和生存屁股,回顾性研究的基础上,表现出明显的相关性肺参与(2,18- - - - - -20.]。然而,到目前为止,与ILD相关辅因子的影响,如PH值,很少在大型系列评估。这使我们进行这种大型多中心研究的203位病人的屁股,我们的目的是评估的患病率在屁股和PH值来描述更具体地说RHC pre-capillary PH患者证实,以确定的原因酸碱和功能的发展。
患者和方法
病人
这个2008 - 2012年九个法国大学医院进行了回顾性研究。识别的病人(n = 258)执行在每个中心通过免疫学实验室数据库为每个机构。我们包括203名患者遇到以下入选标准:1)为anti-ARS连续两个积极的测试,包括Luminex - 100系统(美国Luminex、奥斯汀、TX) ENA-LISA-kit(生物医学诊断、Marne-la-vallee、法国)和IMMUNO-DOT (Euroimmun AG,吕贝克,德国或Diasorin Saluggia,意大利);2)临床介入依照屁股,包括ILD、肌肉或风湿性责任人(21];3)实现至少一个超声心动图随访期间。所有患者匿名报道,这项研究是每个参与中心的机构审查委员会批准。
数据收集
人口统计信息、并发症、临床的历史屁股,影像学表现(包括胸高分辨率ct (HRCT)扫描和超声心动图),肺功能测试,RHC、生物数据收集和详细的医疗。b . Hervier编纂的数据收集是a . Meyer和c Dieval使用相同的形式。
定义
发病的屁股的定义是这样的,第一次出现肺、肌肉或风湿症状。ILD的结果是由HRCT和异常的肺功能测试(用力肺活量(FVC) < 70%预测和/或肺一氧化碳(的扩散能力DLCO)< 70%)。ILD的描述模式是由放射科医生ILD经验评估,并基于国际共识(22]。的HRCT扫描15 16 PH患者回顾性综述RHC b . Hervier共识,d . Launay d . Montani大肠Hachulla和明星。ILD的扩展是由两种不同的方法评估,如前所述[23,24]。除了扩展的分数,一个粗糙的分数就会被分配一个网状模式(1级:好intralobular纤维化心态占据主导地位;2级:microcystic模式与空域< 3毫米;三年级:大囊肿> 3毫米。然后总结,最大的15)。
经验丰富的心脏病专家从每个三级护理中心测量超声心动图参数。PH值被怀疑在超声心动图诊断证实了RHC根据每个经验丰富的医生的判断负责病人的基础上(欧洲呼吸学会/欧洲心脏病学会指南(188bet官网地址25])。通过超声心动图,PH值是“可能的”当收缩期肺动脉压(PAP) 37-50毫米汞柱,和/或三尖瓣返流速度2.8 - -3.4 m·s−1。PH值是“有可能”在三尖瓣返流速度> 3.4 m·s−1和/或估计收缩期PAP > 50毫米汞柱。根据定义,PH值的诊断的时间是基于第一个积极的超声心动图筛查回顾性。
Pre-capillary PH值被定义在RHC意味着PAP≥25 mmHg和肺毛细血管楔压(P物理化学加工)≤15毫米汞柱25]。在一个ILD和如前所述16),分为PH-ILD pre-capillary PH值。PH-ILD和PAP患者≥35毫米汞柱,PH值被认为是严重的(26]。血栓栓塞酸碱被pre-capillary定义,经过肺栓塞病史和积极的99年Tc通气/灌注显像(n = 9)和/或angio-CT (n = 7)。
根据美国风湿病学院(27),指硬皮病相关的症状和体征提示SSc,皮肤硬化和数字溃疡。雷诺氏现象和ILD屁股的一部分,并不认为是SSc症状。
统计分析
双变量分析,定量数据被描述为±sd和定性数据作为数字和百分比。界或非参数Mann-Whitney测试是用于连续变量的比较,而卡方测试是用于比较分类变量。使用kaplan - meier和日志等级测试方法的比较组之间的生存。使用Cox回归分析建立了一个多元模型来识别与生存相关的独立变量。一个假定值< 0.05被认为是显著的。所有的分析使用SAS软件(版本9.3;SAS研究所,Inc .,卡里,数控、美国)。
结果
整体人群描述
203名患者中,150例女性和53岁男性(女性/男性比2.7)。均值±sd发病年龄是49±15.2年和均值±sd后续78±67个月。的疾病,ILD (n = 174, 86%)是最常见的表现,其次是炎症性肌炎(n = 148, 73%)和关节痛/关节炎(n = 122, 60%)。免疫分析病人的血清显示五个不同anti-ARS, anti-Jo1是最常见的(几乎发生在66%的病人),而anti-OJ和anti-EJ在这个群体是比较少见的,这主要是白人(n = 159, 78%)。
流行的酸度和pre-capillary屁股
的包括患者、47(23.2%的整个队列)积极筛查PH值(平均收缩压PAP 53±16毫米汞柱),27例(13.3%)患者被分为PH值“可能”和PH值20(9.9%)“很可能”(图1)。左心室射血分数正常38的47名患者(81%)。超声心动图筛查后可能或可能的PH值,执行RHC只有21个(45%)的情况下,主要是表现在患者分为“PH值有可能”(55%)。RHC证实的诊断pre-capillary PH值在16个病人(总人口的7.9%),在剩下的五个情况下正常休息。pre-capillary PH患者的注意被RHC证实,48%是由超声心动图筛查酸碱“可能”,52%“可能”。值得注意的是,在RHC,没有病人post-capillary PH值(P物理化学加工在休息的时候< 15毫米汞柱在所有情况下)。
比较患者的pre-capillary酸碱和患者超声心动图
Clinico-biological pre-capillary PH患者的特征证实了RHC PH值与患者“不太可能”(基于常规超声心动图筛查)。所示表1、关节痛、关节炎患者在诊断不太常见的开发pre-capillary酸碱的病人比没有(38与65%;p = 0.028)。这是唯一的两组患者之间的表型差异。虽然系统的稳态疾病患者pre-capillary PH值,ILD的发生没有显著高于病人没有PH值(100与81%;p = 0.059)。ILD是临床上没有更严重的诊断(纽约心脏协会(NYHA)功能类III或IV)的病人发展pre-capillary酸碱比ILD但没有pre-capillary患者(n = 127)。然而,最初的DLCO和FVC /DLCO比率显著不同于没有PH值(39±18%与预测53±18%,p = 0.0015和2.1±1.0与分别为1.4±0.5,p = 0.009)。相比之下,FVC的屁股诊断在两组相似。不同ILD的分布模式在HRCT在统计学上等价的患者没有PH值和在那些pre-capillary博士anti-ARS的分布和其他相关auto-antibodies在两组相似。
严重患者pre-capillary PH
确认pre-capillary PH患者RHC (n = 16)大多是女性(94%)n = 15日(表2)。的诊断pre-capillary PH值是86±60个月后屁股的发病症状。这时,近69% (n = 11)的病人抱怨严重呼吸困难(NYHA功能类III或IV)。超声心动图数据中列出表2。RHC显示增加意味着PAP(43.5±10毫米汞柱),正常P物理化学加工(9±4毫米汞柱)。急性血管舒张药测试执行与一氧化氮在10患者和没有观察到急性反应。
所有患者pre-capillary PH值提供了一个ILD HRCT和被诊断为“PH-ILD”。然而,一个病人有一个混合的PH值(病人9),可能与慢性thomboembolic PH值的博士没有其他原因被发现在其他病人。
其中16个病人,PH值被认为是严重的(意思是巴氏> 35毫米汞柱)13例(81%),平均PAP 46±9毫米汞柱。此外,心脏指数(意味着±sd2.3±0.8 L·分钟−1·米−2),这些患者明显减少和肺血管阻力显著增加(意味着±sd11.5±19.2木单位)。这些血液动力学的参数与温和的严重程度的肺实质参与。所示图2,ILD模式是一个或多或少fibrosing非特异性间质性肺炎在大多数病人(n = 13, 81%)的平均粗糙度得分8 (4 ~ 12)。虽然ILD频繁广泛(n = 13/14, 93%)23),扩展得分中值(24)为19% (3.5 -45%)。FVC的减少(意味着±sd预测)和66%±13%DLCO/肺泡体积比(意味着±sd53±11%),是温和的,而减少的DL,有限公司(平均±sd28%±6%)明显更为严重。此外,FVC /DLCO比例增加在这些最严重的患者(平均±sd2.5±0.6)。重要的是,P华2是正常的在所有这些情况下的诊断时的PH值。
pre-capillary PH患者的管理
平均随访16个病人的PH值诊断后43±50个月。PAH-specific治疗开始于13日的16个病人(81%)在平均23±43个月后PH值诊断。所示表3在两种情况下,启动单一疗法。然而,7例,最初(n = 2)或顺序提出了(n = 5)联合治疗。特定的PAH疗法包括内皮素受体拮抗剂(n = 13),磷酸二酯酶5抑制剂(n = 7)和前列腺素类(n = 3)。由于其他症状的屁股和独立的PH值诊断、类固醇和/或免疫抑制药物也给15例(94%)。在随访期间,一个病人接受肺移植和七个病人死于急性或慢性呼吸或心脏衰竭。
生存分析
当比较从屁股之间的发病患者生存发展pre-capillary酸碱RHC和病人没有证实了超声心动图(n = 156)、pre-capillary PH值与显著降低长期存活率(风险比为6.8,95%置信区间3.6 - -73.6;p < 0.001)。相似的结果也发现当比较患者来说,PH值只是怀疑超声心动图(n = 26;风险比为10.0,95%置信区间2.9 - -34.4;p < 0.001)与病人没有在超声心动图PH值。因为所有的患者提出ILD pre-capillary PH值,我们也将这些患者的存活率与屁股患者在超声心动图显示ILD没有PH值(n = 127) (图3)。所示表45与生存相关的参数,包括严重的呼吸困难(NYHA III或IV)在诊断和经RHC pre-capillary PH值。重要的是,多变量分析表明,pre-capillary PH值关联独立于其他变量生存较低(风险比为5.1,95%置信区间1.1 - -24.9;p = 0.042),这表明发生pre-capillary PH患者ILD本身是一个戏剧性的加重因素的屁股。的确,在患者pre-capillary PH RHC证实,PH值诊断后的3年生存率为58%。
讨论
基于RHC, PH值在本回顾性研究的患病率是7.9%。然而,21%的病人从本系列超音波检查发现没有筛选的PH值,只有45%的患者积极接受超声心动图进行了RHC确认PH值,这种流行可能被低估了。然而,这些数据表明,尽管很少报道,发生的PH值在屁股不是一个罕见的并发症。此外,这类似于其他结缔组织疾病流行,如系统性红斑狼疮(5,6),但略低于SSc [7,8]。类似于SSc,呼吸困难在屁股的原因有很多,包括ILD、PH值或贫血。此外,在屁股,肌肉参与对呼吸和运动能力的影响,导致特定的呼吸困难及其病因学诊断的困难。根据这些数据,它可以建议患者进行超声心动图屁股,特别是在不明原因的存在或严重的呼吸困难。此外,超声心动图应该重复整个病程,特别是当呼吸困难的严重程度似乎“不成比例”的严重性ILD本身。
通过比较患者没有酸碱的pre-capillary患者,根据RHC证实,分析显示它是多么困难区分患者的风险开发pre-capillary博士确实,只有少数临床和生物特征出现在诊断或相关的疾病过程中发生pre-capillary博士这些病人系统显示一个ILD和很少抱怨关节痛和关节炎。因此重要的是要仔细分析HRCT (ILD模式和扩展)和肺功能测试结果,为患者pre-capillary PH值较低DLCO(或更高FVC /DLCO比)在第一次调查。此外,诊断PH值在这种环境是特别重要的,因为它可能需要特定的管理,可能会影响病人的结果。
当分析组患者pre-capillary PH RHC证实,我们观察到屁股和PH值之间出现很长(> 7年的意思)。然而,很难确定这是否延迟,这是类似于一系列SSc发现患者(15,28),是由疾病的后期进展或后期诊断。然而,大多数患者严重的PH值诊断(根据NYHA功能类和血液动力学的参数),因为怀疑PH ILD的存在是非常困难的,我们可以考虑,PH值的诊断被推迟。这些数据也应该鼓励临床医生早期进行超声心动图和反复的疾病。
随着16 pre-capillary PH患者RHC遭受ILD, PH-ILD pre-capillary PH值的保留机制。然而,81.3%的患者PH-ILD披露严重的PH值(平均PAP > 35毫米汞柱),这可能被认为是“不成比例”根据肺实质参与。此外,FVC /DLCO比> 1.8,一个可能的SSc(肺血管疾病状态的标志15),经常被观察到(n = 14, 88%的患者)。这些参数表明ASS-associated PH值可能至少部分特定的肺血管介入的结果。此外,病人从当前系列,pre-capillary PH值是经常与雷诺氏现象有关,capillaroscopic异常(数据没有显示)和肺血管阻力急剧增加。也请注意,它已经表明,从患者血清anti-Jo1 Abs积极的屁股可以激活内皮细胞在体外(29日]。总之,这些数据加强的上下文中假设屁股,PH-ILD可能与特定的肺血管介入。在本系列中,大多数PH-ILD患者(n = 10, 63%)显示心脏指数较低(平均2.4,范围1 - 6),这是一个经典的血液动力学的参数在所有形式的严重性博士有趣的是,心脏指数均值非常类似于此相关的值之前报道在PH-ILD SSc [7,15]。在这些患者pre-capillary PH值,没有迹象显示左心室功能障碍(由于特定的炎症性心肌炎和/或近端coronaropathy)报告。因此这心肌参与可能与心脏微脉管系统的介入导致更糟糕的心脏适应PH值(在SSc报道[30.])。
虽然有些小回顾性研究表明,中讨论具体的PH值治疗可能存在的“不成比例”due-to-lung-disease PH值(16,25),这种疗法的临床效益仍然没有被严格地证明在此设置。关于当前的指导方针,在PH值与任何特定的治疗慢性肺疾病,包括ILD,还推荐。尽管如此,大多数的病人从当前系列收到特定的PAH治疗因为pre-capillary的严重性博士ILD系统,如PH值和ILD的演进密切相关,不同的免疫抑制药物也与多环芳烃的方法。由于这些原因,由于本研究回顾性的本质是不可能严格确定这种治疗这些患者的影响。的确,还需要进一步的前瞻性研究来证实这一策略的效益/风险比驴的病人。
类似于特发性肺纤维化(据报道什么31日),或其他潜在疾病(7,15,16,32),生存分析证实,PH值在屁股预后恶化,其确认的独立RHC及其机制。这些数据清楚地表明超音波检查发现的需要一个系统化的PH值筛选和RHC确认所有的疑似病例。
然而,3年的生存PH患者经RHC(58%)可能略优于之前报道出现在这些疾病(16,31日),但本研究PH值的诊断是基于第一个积极echocardiograph RHC而不是。与已经报道了SSc[什么15,32),我们找不到个人因素与患者的不良预后pre-capillary PH值,由于小数量的病人。大系列,系列比较患者的预后的屁股从其他结缔组织疾病患者,如SSc,或与PH值特发性肺纤维化,会感兴趣的。
总之,本系列第一次显示pre-capillary酸碱不是屁股的罕见并发症。主要涉及ILD和与一个贫穷的结果。临床诊断PH值在这个条件特别困难,但很重要。所有这些数据应该鼓励临床医生进行超声心动图筛查的PH值的屁股,这样做,更系统、更经常,严格确认pre-capillary RHC PH值。
确认
我们感谢所有其他医生负责屁股的病人,包括pneumologists:大肠Quoix和b Geny(法国斯特拉斯堡),b . Wallaert和i Tillie-Leblond(法国里尔),d . Valeyre(博比尼、法国),d . Lauque(图卢兹,法国),p . Delaval(雷恩、法国),p .加缪(第戎,法国),o·桑切斯和l .父(法国巴黎);内科医师:参考Besancenot, b . Bonnote和b Lorcerie(第戎),s . Morell-Dubois g . Prevot h . Maillard-Lefebvre m·兰伯特和P.Y. Hatron(里尔),b . Couret d . Adoue和p . Arlet(图卢兹),c·杜兰特,a . Masseau和j . Connault(南特),p·布兰科和m . Longy-Boursier(波尔多),和n . Costedoat-Chalumeau c . Cacoub d . Saadoun r . Stanciu和a .小溪(巴黎);专家:J.M. Berthelot(南特),b . Fautrel(巴黎)和b . Lorcerie Bonotte和参考书籍贝(第戎);免疫学家:l . Musset和J.L. Charuel(巴黎),美国Dubucquoi(里尔),当然奥尔森(第戎),m . Audrain(南特)和i Bahon-Riedinger(雷恩);和病理学家:J.M. Mussini(南特)和o . Dubourg t Maisonobe(巴黎)。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2012年10月2日。
- 接受2013年1月7日。
- ©2013人队