肺康复是一种针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的既定干预措施;事实上,提供康复服务已成为中度至重度疾病患者的常规护理[1].为了指导肺康复的实施,医生们已经向欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)寻求支持,以描述干预的证据,并指导最佳实践[188bet官网地址2].ATS/ERS关于肺康复的新声明旨在利用国际科学专业知识和临床经验来实现这一挑战[3.].
为什么新的陈述?2006年陈述为肺康复提供了优秀的参考点[2,但在过去几年中,该领域出现了几项重大发展,有必要重新考虑目前的职位。各签署国也有义务确保这些文件是最新的并反映最佳做法。2010年6月,制定新声明的过程开始了。在我们对COPD和该疾病的系统性表现的理解、对其他慢性呼吸系统疾病的干预的重要性以及干预的时机方面,已经取得了重大进展。该文件由美国胸科医师学会和美国心血管和肺康复协会(AACVPR)的循证指南补充[4.],它正式对科学证据的质量进行了分级,AACVPR肺康复计划指南给出了切实可行的建议[5.].由于声明的性质,2013年ATS/ERS声明中不能提出关于肺康复的建议,因为这些是指南的范围。
目前的ATS/ERS工作队由广泛的专业人员组成,这反映在提供肺康复服务的跨学科团队中。与2006年的作者相比,工作组的共同主席努力邀请了一个广泛的团队,在临床和科学背景和资历方面。该声明在过去两年中不断演变,最后以摘要文件和更详细的网上资源的形式提交最终文件[3.].
肺部康复的定义已经修订,这本身就是一些相当重要的谈判的原因,反映了文化和操作上的差异。提醒一下,之前的定义是:“肺康复是针对有症状且日常生活活动减少的慢性呼吸系统疾病患者的一项循证、多学科、综合干预措施。”肺康复与患者的个体化治疗相结合,旨在通过稳定或逆转疾病的全身性表现来减少症状、优化功能状态、增加参与性并降低医疗成本”[2].新定义的一些方面是有抱负的,一定程度地反映了未来几年肺康复的旅行方向。该定义不提供调试服务的框架;这主要由肺康复正在交付的医疗保健系统来定义。肺康复的新ATS / ERS定义是:
肺康复是一种综合干预,基于彻底的患者评估,然后是患者量身定制的治疗,包括但不限于锻炼训练,教育和行为改变,旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状况,促进其长期坚持健康促进行为。
修订后的文件涉及哪些主题?我们花了很长时间讨论的一个难题是我们如何定义肺康复以及它如何在一揽子综合护理中定位[6.].实际上,肺康复的精确结构在世界各地变化[7.那8.]但虽然运动培训,教育和支持行为变革的方法都是必不可少的。鉴定肺部康复在干预频谱中嵌入的模型(图1).当然清楚地表明:运动训练是康复“基石”(也许最广泛引用的短语从先前的文档!),但肺康复的另一个重要作用是促进合作的自我管理能力,尽管这可能是一个独立的活动本身。这种自我管理能力在整个肺康复过程中得到了促进,反映在从传统的教学教育模式转向交互式咨询方法,以支持参与者积极参与其疾病管理。
告诉我,我会忘记;展示给我,我可能会记得;让我参与,我会理解的——古老的中国谚语。
那么,关于肺康复的更新的ATS / ERS声明的“亮点”是什么?从根本上说,肺康复的交付仍然是“运动和教育”的组合,但在过去几年中询问了干预的交付,以发展肺康复的务实传递,以更科学的机制探索。
在过去,运动训练制度侧重于精确规定的制度;这些很大程度上是基于周期的[9.].然而,越来越多的人认识到,步行是一种相对容易规定、便宜而且对个人有意义的活动[10].步行本身作为一种训练方式,可以发展为一种更有活力的形式,“北欧步行”[11].这对病人来说似乎是可以接受的,与不运动的控制组相比,它能引起有意义的反应,并有好处,就像所有的散步一样,它可以在监督锻炼之后继续下去[11].从直觉上看,这种实用的训练似乎更有可能支持行为改变,尽管肺康复对身体活动的影响还没有明确和一致的定义[12那13].然而,提高运动行为是一个现实的目标,因此已成为修订定义的重要组成部分。在锻炼期间,认为行为变化的措施被认为反映在肺部康复期间和之后增强的身体活动的积累。然而,这种变化的格式可能需要复杂的分析,并且不仅可以是在给定时间段期间所采取的步骤的直接测量[14].为了了解它们在慢性阻塞性肺病中的测量特性和适用性,已经对商业上可用的设备进行了许多详细的询问[14-17].不难预测,在ATS/ERS关于肺康复的声明的下一次修订中,这类研究将大量出现。间歇性训练再次证实,它是一种有效的锻炼方式,能够引发一系列疾病严重程度的重要生理和临床变化[18-20.]但是,与许多其他制度一样,没有建立改善身体活动的干预的价值,特别是需要更复杂的设备来提供更复杂的设备。
在加剧时对COPD的治疗有很多兴趣。目前,数据与在医院管理的COPD的恶劣相关联。在急性加剧期间,常规耐久性训练可能不实际或确实可行;相反,强化训练,引发透气载荷减少[21那22],直接解决施加在骨骼肌上的施加床的不利影响[23].研究探索了此时提供自愿培训和非自愿培训[24-26],早期的“概念证明”数据表明,短期内是可行和有效的;需要进一步的研究来了解这些干预措施的更广泛的可行性和可接受性。然而,出院后肺康复有非常坚实的证据基础,Cochrane Review已经结论性地证实了干预的临床价值[27].我们知道它是安全的,重要的是与减少后续住院治疗有关。与这些试验相关的一个重要问题是一些作者所描述的招募困难[28];现在有必要探讨病人对他们的疾病的误解和康复的价值,使项目的价值最大化。时间的重要性尚未明确界定,是一个重要而突出的研究问题。
肺康复最主要的挑战之一是在全球范围内获得,事实上,在任何一个国家,提供和吸收都是可变的。通常,该服务不是由购买者或提供者强制执行的。心脏康复被认为是必须的,有一个选择退出而不是选择加入的选项。事实上,心脏康复被认为符合世界卫生组织的定义[29] !呼吸界有责任确保将证据传播给所有相关方,并确保转诊过程得到所有高级临床医生的认可。当然,这需要密切的跨学科合作。
肺康复的交付已经发展到以前的声明。一般来说,有一个开放的探索不同的交付模式,以实现类似的终点。在许多地区,地理位置是一个后勤问题,必须考虑其他运输方式。几年来发表的最大的随机对照试验检验了以家庭为基础的锻炼训练计划的有效性。应当指出,方案的教育部分是由传统的面对面会议提供的,但这项工作不是有监督就是没有监督。为那些在家锻炼的人提供了一辆健身自行车(在目前的经济环境下,这可能很难实现)。然而,数据清楚地表明,在家锻炼的效果与在传统监督下锻炼的效果相当[30.].这对传统观念提出了挑战,但这并不是第一个提出选定的患者能够在一个精心制定的计划和远程监督下独立管理他们的锻炼计划的研究[31那32].可以通过不同的方式提供远程监控;我们被技术所包围,但很少有人试图利用技术来增强康复体验或在提供方面实现多样化。与对照组相比,移动电话技术已成功用于提高运动能力[33].手机用于控制行走速度,监测进展(通过通过手机播放音乐来辅助节奏,可能会分散人们对呼吸困难的注意力。这两个例子突出了正在努力扩大肺康复的范围。对肺部康复的需求可能会增加,因为随着越来越多的证据显示其他慢性呼吸系统疾病(尤其是间质性肺疾病)具有类似的益处,这张网将覆盖更广[34].受益和下降的轨迹似乎与通常的COPD人群不同,因此我们可能会看到一种替代形式的出现,使这一组的受益最大化。诱人的证据表明,在疾病早期进行肺部康复,对个人和医疗系统都有好处。这应该被视为一种预防方法(与心脏病的预防方法类似)[35].
在未来,我们认为有必要提高肺康复的适用性和可及性;改变行为以优化和维持结果;并改进这种干预,使其针对患有慢性呼吸系统疾病的复杂患者的独特需求。
致谢
2013年ATS/ERS肺康复声明的实现离不开Miriam Rodriguez (ATS Assembly Programs and Program Review Subcommittee主任)、Jessica Wisk (ATS Documents and Ad Hoc Projects经理)、Bridget Nance (ATS Assembly Programs Coordinator)、Kevin Wilson (ATS文档编辑),Judy Corn(文档、专案和患者教育主任),Wisia Wedzicha教授(ERS指南主任),Guy Brusselle (ERS指南主任)和Sandy Sutter (ERS CME和指南协调员)。此外,工作组的共同主席感谢ATS和ERS为这一声明提供资金。
肺部康复的ATS / ERS任务队包括:Linda Nici,Providence VA医院,USI,RI,RI;Carolyn Rochester,耶鲁大学医学院,纽黑文,美国;凯莉山,科廷大学,西澳大利亚龙研究所的物理疗法和科廷卫生创新研究所,澳大利亚西澳大利亚大学哮喘,过敏和呼吸研究中心;安妮E.荷兰,洛夫大学,阿尔弗雷德健康和呼吸研究所,澳大利亚墨尔本;丹佛科罗拉多大学护理学院Suzanne C.1au;威廉D-C。男子,呼吸生物医学研究单位,皇家Brompton和Harefield NHS基金会信托,英国伦敦;Fabio Pitta,Universidade Estadual de Londrina,Londrina,巴西;Louise Sewell,肺部健康研究所,格伦菲尔德医院,莱斯特NHS Trust,莱斯特,英国莱斯特;Jonathan Raskin,Beth以色列医疗中心,纽约,纽约,美国; Jean Bourbeau, Montreal Chest Institute, Montréal, QC, Canada; Rebecca Crouch, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA; Frits M.E. Franssen, Program Development Center, CIRO+ center of expertise for chronic organ failure, Horn, the Netherlands; Richard Casaburi, Rehabilitation Clinical Trials Center, Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA, USA; Jan H. Vercoulen, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, the Netherlands; Ioannis Vogiatzis, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece; Rik Gosselink, Katholieke Universiteit Leuven, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium; Enrico M. Clini, University of Modena, Modena, Italy; Tanja W. Effing, Repatriation General Hospital, Adelaide, Australia; Francois Maltais, Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec, Université Laval, Québec, QC, Canada; Job van der Palen, Medisch Spectrum Twente, Enschede, the Netherlands; Thierry Troosters, Katholieke Universiteit Leuven, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium; Daisy J.A. Janssen, Program Development Center, CIRO+ center of expertise for chronic organ failure, Horn, the Netherlands; Eileen Collins, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, and University of Illinois at Chicago, Chicago, IL USA; Judith Garcia-Aymerich, Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona, Hospital del Mar Research Institute (IMIM), Barcelona, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, and CIBER de Epidemiologia y Salud Pública (CIBERESP), Spain; Dina Brooks, University of Toronto, Toronto, ON, Canada; Bonnie F. Fahy, Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA; Milo A. Puhan, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA, and Horten Center for Patient-Oriented Research and Knowledge Transfer, University of Zurich, Zurich, Switzerland; Martine Hoogendoorn, Institute for Medical Technology Assessment/Institute for Healthcare Policy and Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, the Netherlands; Rachel Garrod, King's College Hospital NHS Foundation Trust, London, UK; Annemie M.W.J. Schols, NUTRIM School for Nutrition, Toxicology and Metabolism, Maastricht University Medical Center+, Maastricht, the Netherlands; Brian Carlin, Drexel University School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA; Roberto Benzo, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA; Paula Meek, College of Nursing, University of Colorado, Denver, CO, USA; Mike Morgan, Institute for Lung Health, Glenfield Hospital, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, UK; Maureen P. Rutten-van Mölken, Institute for Medical Technology Assessment/Institute for Healthcare Policy and Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, the Netherlands; Andrew L. Ries, University of California, San Diego, CA, USA; Barry Make, National Jewish Health, Denver, CO, USA; Roger S. Goldstein, University of Toronto, Toronto, ON, Canada; Claire A. Dowson, University of Otago, Christchurch, New Zealand; Jan L. Brozek, McMaster University, Hamilton, ON, Canada; Claudio F. Donner Mondo Medico, Multidisciplinary and Rehabilitation Outpatient Clinic, Borgomanero, Italy; and Emiel F.M. Wouters, Program Development Center, CIRO+ center of expertise for chronic organ failure, Horn, and NUTRIM School for Nutrition, Toxicology and Metabolism, Maastricht University Medical Center+, Maastricht, the Netherlands.
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2012年12月28日。
- 公认2013年4月4日。
- ©2013人队