慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有相当大的发病率和死亡率的原因,具有全球疾病的负担,预计即将进一步增加的年份[1]。尽管在过去十年中,我们在COPD的理解、评估和管理方面取得了重大进展,但目前可用的指标仍然只能部分解释临床特征的异质性和病程的变异性。因此,确定COPD亚型仍然具有挑战性。
直到20世纪90年代末,COPD由异常呼气气流定义[2那3.]。虽然对一个通用分期系统没有共识,但在1 s中强制呼气量(fev1),通常用来定义疾病的严重程度[3.]。FEV.1确实捕获了许多疾病严重程度,因此提出了用于管理COPD的算法,基于FEV的减少1[3.]。然而,这种方法是有问题的,因为这并非所有疾病的所有方面都被FEV充分捕获1。此外,这些算法不是全局实现的[2[医疗保健社区,科学社团和政府官员的关注一般都很低。
1997年,推出了全球慢性阻塞性肺病(金)的倡议,以提高全球对COPD的认识,改善预防和治疗疾病。在第一个黄金研讨会摘要报告中[4.[COPD被定义为“一种疾病状态,其特征在于气流限制,其不完全可逆,与肺的异常炎症反应与有毒颗粒或气体相关联”。此外,它表示,“COPD的症状,功能异常和并发症都可以根据这种潜在的炎症和所产生的病理学来解释”[4.]。提出了一种疾病严重程度的一维分类:GOLD 0:“有危险”,但肺活量正常;黄金我:FEV1≥80%的预测;GOLD II: 30% pred≤FEV1<80%pred;黄金III:FEV1<30% pred或FEV1<50% pred +呼吸衰竭或右心衰征象[4.]。考虑到FEV的广泛范围1黄金阶段II中的值,该类别进一步细分为IIa(50%pred≤fev1<80% pred)和IIB (30% pred≤FEV1<50% pred),用于管理。然而,人们认为这种分期应该被视为一种非常普遍的管理方法[4.]。受到黄金文件的启发,随后引入了多种举措来研究疾病的病理生理学,预测和修改其自然课程,并通过药理学和非药物干预改善其管理。
黄金推出后10年,第一次修订已发布[5.]。人们承认,该疾病具有“一些可能导致个体患者的严重程度的一些显着的外造效应”,并强调了FEV1应该考虑进行COPD的肺活量分类,而不是作为疾病严重程度的标志物[5.]。然而,通过FEV测量的,对COPD的药理学和非药物管理的建议仍然基于气流限制程度1。但是,在过去的十年中,它已经变得明显,FEV之间的相关性1症状并不完美[6.]。COPD人群在临床病程和干预效果方面也存在较大的异质性,而FEV不能完全解释这些异质性1。此外,病情恶化与健康状况不佳是独立相关的[7.肺功能下降[8.]和死亡风险增加[9.]。
2011年黄金第二次修订[10]、加重和共病被引入到COPD的定义中,因为它们有助于个别患者的疾病严重程度。介绍了一种新的多维疾病评估和管理系统。在GOLD中,第一次推荐了FEV以外的因素1应该被纳入慢性阻塞性肺病的评估。该方法结合了气流限制的程度、患者感知的疾病影响和加重频率,比旧的单维分析更好地反映了COPD的复杂性。事实上,这是第一次尝试对COPD患者进行表型分析。尽管新的分期系统是朝着COPD个体化治疗迈出的重要一步,但也承认这是一种经验性分期,需要现实生活中的验证。自从引入这种新的COPD评估方法以来,医疗保健专业人员、政策制定者和研究人员一直在积极讨论该系统的潜在优势和局限性及其对临床实践的影响。在本期的欧洲呼吸杂志, 一种gusti等等。[11]回顾几个最近研究的结果,这些研究将黄金2011多维分期系统应用于现有的COPD队列。虽然四项研究[12-15[在本次审查中是否没有为此目的设计,这些分析显着提高了我们对新金A,B,C和D类的长期结果的分布,特征,稳定性的理解。
很明显,不同GOLD类别的频率分布取决于研究人群,分类实际上可以随着时间的推移而改变,共病主要出现在“高症状”组B和D [11]。此外,这些近期研究的结果清楚地表明,新的A-D分类并不一定反映疾病严重程度的线性增加,因为在B组(高症状,低风险)和C组中存在住院和死亡率的风险(低症状,高风险)[11]。此外,黄金组在肺功能下降的速率下没有差异,表明该系统无法预测疾病活动。值得一提的是,没有分析的COPD队列使用COPD评估测试(CAT)[16]测量目前的症状。然而,先前报告了两种拟议的症状措施(修改了医学研究委员会呼吸困难和猫)之间存在患者相关结果的差异[17]。
从历史的角度来看,很明显,黄金倡议是一个不变的“正在进行的工作”。定义,COPD的评估和管理已被改进,因为我们对疾病的理解和新的评估和治疗方案的新工具可用。因此,很明显,更新的金策略不是最终的。事实上,最近提出了对评估的微小变化,包括使用替代症状截止点[17]在过去的一年里,使用一个住院治疗作为高风险状况的标志,以及使用临床COPD问卷[18作为当前症状的替代措施[11]。与以前的更新一样,这些更改也需要验证。尽管共病的不利影响,包括心血管疾病、糖尿病和高血压[19),在COPD发病率和死亡率方面得到了很好的确定,但这些尚未纳入目前的分期系统。然而,对个别患者同时发生的慢性疾病的管理可能是疾病个性化治疗的一个重要组成部分。此外,有人可能会说,在未来的黄金,FEV的使用1可以局限于确定慢性阻塞性肺病的诊断,而不是纳入疾病严重程度或管理的指标。
根据目前关于黄金2011年COPD评估的知识,得出的结论是,得出的临床介绍以及COPD的临床介绍和过程太异质而无法通过两个维度有限的变量捕获。实际上,最近表明,D组患者的群体内存在相当大的异质性[20.]。对这一观察结果的一种可能的解释是,绝大多数被归为“高风险”(C组和D组)的患者属于这些组,因为FEV严重降低1而不是因为大量的恶化。事实上,“频繁的加热器”表型[21] C组和D组内的患者可能需要单独的分类[12]。从一个最优的角度评估COPD的综合健康状态变量的列表包含可能是无穷无尽的,不仅包括额外的临床结果(如恶性通货膨胀、运动能力、身体质量指数和并发症),而且生活方式因素(包括吸烟、身体活动水平和饮食),以及补充的生物和遗传标记。然而,必须记住,黄金的确是一项全球倡议,世界较不发达区域可能不会受益于更复杂的疾病分期办法。因此,任何COPD分期系统都必须在易于实施和充分捕捉疾病复杂性之间取得平衡。
虽然gusti等等。[11]讨论关于黄金2011年分期系统的“十大十大”问题,还需要回答额外的问题。黄金A-B-C-D组是否会对治疗方式进行不同的反应?这些组中每组的最佳护理是什么?金C和D中的亚组有不同的治疗响应和预后吗?团体是否告诉我们关于疾病活动的任何事情?最近添加的变量“住院病史”和临床COPD问卷的影响是什么?评估当前症状的最佳工具是什么?请记住,COPD分期是一个不断发展的过程,而不是专注于所提出的多维系统的明显局限性,是时候展望提高对这种疾病的理解了。最终,这将导致改善这种禁用和异质条件的管理。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年6月24日。
- 公认2013年6月29日。
- ©2013年