文摘
运动测试是重要的描述慢性阻塞性肺疾病患者预后和预测,但往往无法获得康复或研究以外的设置。我们的目的是评估的预测性能sit-to-stand和握力测试。
前瞻性群组研究在荷兰和瑞士的初级保健设置包括一个广泛的患者(n = 409)慢性阻塞性肺疾病的全球倡议阶段II IV。评估协会的测试结果,我们使用Cox比例风险(死亡率),负二项(中央裁决发作)和混合线性回归模型(纵向健康相关的生活质量),调整了年龄、性别和疾病严重程度。
sit-to-stand测试强烈(每五个重复调整风险比为0.58,95%可信区间0.40 - -0.85;p = 0.004)和握力测试比较强烈(0.84,95%可信区间0.72 - -1.00;p = 0.04)与死亡率相关。两个测试也显著相关,但不与健康相关的生活质量恶化。sit-to-stand测试本身更能预示他的2年死亡率比体重指数(曲线下的面积0.78)(0.52),用力呼气量在1 s(0.61),呼吸困难(0.63)和握力(0.62)。
sit-to-stand测试可能会关闭运动能力的一个重要差距评估和预后的慢性阻塞性肺疾病患者在实践设置。
文摘
的(sit-to-stand测试预测COPD患者的死亡率,可以很容易地实现在实践中设置http://ow.ly/mxrPx
介绍
众多研究显示运动能力与死亡率有着紧密的联系,加重和健康相关的生活质量(HRQoL)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者(1- - - - - -5]。事实上,运动能力是最靠谱的死亡率和肺功能显示,联想一直强于或呼吸困难2,4]。身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难,运动能力(波德)指数包括运动能力预测死亡率(3]。多变量指标通知病人的预后和帮助他们了解慢性阻塞性肺病的诊断实际上意味着什么。同时,预测的结果如运动能力有助于估计未来结果的风险,治疗个人的绝对影响,因此,治疗的好处和坏处如。number-needed-to-treat)。因此,评估预后具有重要的意义,不仅对病人也对政策制定者来说,监管机构和临床指导开发人员。
不幸的是,测量运动能力尚未实现在大多数临床实践与慢性阻塞性肺病患者相关的设置。运动能力可能已经很少被测试在绝大多数COPD患者尽管它非常重要。6分钟步行试验的测试(6 mwt),而恒定负载或增量运动试验常用于肺康复设置,它们不是经常用于住院、门诊专家或初级保健设置。一个重要的障碍是建立6 mwt和持久不变的工作或增量测试需要训练有素的工作人员,空间和设备(6),这不是常见的许多实践设置(7]。
在过去的10年里,大量的研究已经完成探索简单的测试,例如sit-to-stand (STS)或步骤测试,测量运动能力,或探讨握力测试测量上肢力量。STS测试,重复的数量在30年代或1分钟,收益率可重复的结果在老年人(组内相关系数≥0.84)和STS测试显示高的相关性,建立了测试等运动能力6分钟步行距离(6随钻测量)(r > 0.7) (8- - - - - -10]。STS和6 mwt显示非常相似的相关性与其他验证措施,这表明他们可能测量类似方面的功能性运动能力(8]。
然而,我们找不到研究与临床结果直接相关的简单的运动测试。如果STS或握力测试是用于实践评估健康状态和预后相关,或者实现预后指标,验证自己的预测性能是必要的。这样的直接验证预测属性比研究提供了有力的证据,展示了与常用的高相关性的STS运动测试和间接显示链接的简单运动测试,临床结果。因此,我们的目的是评估,如果是这样,如何强烈STS和握力测试与死亡率相关,加重和纵向HRQoL的多样化人口慢性阻塞性肺病患者。
方法
研究设计和人口
我们将分析基于前瞻性多中心队列研究慢性阻塞性肺病患者从初级保健在瑞士和荷兰11,12]。在包容(2008年4月至2009年8月),所有患者(≥40岁)慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)阶段II-IV和无加重了≥4周。只有排除标准寿命的< 12个月,痴呆或精神病的发病率。所有包括患者提供书面知情同意。这项研究已经被所有当地伦理委员会的批准和登记www.clinicaltrials.gov(标识符NCT00706602)。
(STS试验和握力试验
使用STS测试协议(10),训练研究护士问病人坐在椅子上(高度46-48厘米)没有扶手,把腿分开膝盖弯曲,约有90度与臀部,把他们的手放在臀部上固定。病人被要求站起来,坐下来一次或两次为了使熟悉的任务和评估其可行性和安全性。研究护士指导病人关于测试的时间(1分钟),并尽可能多的重复在一个自学速度允许如果需要短暂休息但不使用武器的支持。研究护士开始测试通过给“注意,准备好,走”的命令。当15秒离开病人被告知“你剩下15秒,直到测试结束”。
握力测量我们使用Jamar液压手测功器(JA普雷斯顿公司,杰克逊,MI,美国),这是被广泛使用,是参考评估其他设备(13]。患者坐在肩膀加合物,肘部弯曲到90˚和前臂在一个中立的立场。训练研究护士然后指示病人挤压处理尽可能多的读到最近的公斤针的地方停了下来。推荐,我们使用最好的六个测量(每只手三次)的统计分析(13]。
结果测量
我们专注于三个patient-important结果,即死亡率、急性加重和COPD-specific HRQoL。死亡在一年两次的捕获跟踪评估(6、12、18、24个月)和死亡的确切日期是确定的初级保健医生的治疗。我们关注全因死亡由于确定死亡原因是容易误分类和难以执行,即使中央裁决(14]。
潜在的急性加重被捕通过病人访谈(一年两次评估)和审查所有病人记录登记后2年。在瑞士和荷兰,初级保健医生发挥核心作用在协调病人护理和报告从其他医疗服务提供者(如。医院和位肺脏)发送到初级保健医生。这些报告,以及初级保健医生的案件记录,提供给我们。所有潜在的急性加重被中央裁决委员会由三名独立专家(全科医生有特殊专长肺医学和位肺脏)在瑞士和四个在荷兰。独立专家首先回顾了文件和确定的数量和日期为每个病人发作。我们使用了一个基于事件的定义加重必须满足的两个标准。1)计划外医生联系医院,私人诊所通过电话或恶化的呼吸困难,咳嗽,痰液增产或痰液颜色的变化;和2)电子或手写文档的新处方或全身性类固醇的剂量增加新的抗生素处方。专家的评论发送到瑞士和荷兰研究协调中心。共识会议的两个审判委员会,成员将他们的独立评论这些患者来说,冲突的存在和达成共识的数量和日期发作。更详细的审判过程将报道。
评估COPD-specific HRQoL,我们使用了德国和荷兰自行验证标准化版本的慢性呼吸道问卷(CRQ)。CRQ提供成绩在四个不同领域(呼吸困难,疲劳,情绪和掌握),每一个1至7级,一个是最糟糕的分数表明非常贫穷的HRQoL和七个最好的15,16]。病人完成了CRQ在基线和做一次2年访问。
统计分析
我们使用回归分析与结果依赖、练习测试作为独立变量(单独为每个结果分析STS和握力测试,分别)。我们使用Cox比例风险模型来评估运动测试和死亡率之间的关联(2年)。在病人发作通常是相关的,我们利用负二项回归模型来评估之间的关联运动测试和急性加重的数量(发病率比)。评估之间的关联运动测试和HRQoL从基线到2年我们用随机线性回归模型,考虑了within-person(重复测量)和人之间的变化。我们调整了分析年龄、性别、基线呼吸困难,基线用力呼气量在1 s (FEV1)%预测和长效支气管扩张剂的使用有或没有吸入糖皮质激素(基线)。在敏感性分析中,我们假定一个零的患者没有执行STS测试基线。最后,我们计算曲线下的面积的常用的预测因子,如FEV1%预测、年龄、呼吸困难和身体质量指数,及它们的组合。
我们没有任何遗漏的变量的握力测试或混杂因素。并不是所有患者都能完成STS测试,我们做了敏感性分析如上所述。我们没有执行正式的样本大小的计算分析,但我们所描述的细节为这个队列研究(样本容量的计算11]。我们进行了分析使用占据窗口(美国版本11.2,大学城,TX)。
结果
研究人群
广泛的详细特征研究409人口慢性阻塞性肺病患者可以找到其他地方(12]。总之,在招生意味着±sd为67.3±10.0岁,57%是男性,63.8%的黄金阶段II, III期21.8%和14.4%的四期,分别意味着±sd呼吸困难程度的医学研究委员会规模为1.87±1.46。38例(9.3%)患者死亡的前两年内观察(782人每年的总观察时间)。只有19个(4.6%)患者退出研究,由于身体状况恶化(n = 4),上覆岩层(n = 4),精神状况(n = 3),失去了联系(n = 1)或其他原因(n = 7)。204名(49.9%)患者没有恶化,101年(24.7%)有一个恶化,33(8.1%)有两个,71名(17.4%)患者有三个或更多发作在前两年的观察。93.3%的裁决发作都在门诊接受治疗,6.7%的人在一个住院的基础上。
在基线STS和握力测试结果
374例(91.4%)患者能够执行STS测试基线。理由不执行STS肌肉骨骼问题(骨关节炎,背部疼痛或最近骨科手术)。均值±sd数量的重复在STS测试为18.9±8.8。STS测试结果降低了女性与男性相比,患者更高的黄金阶段,患者经历更多患者呼吸困难和并发症(表1)。所有患者都能够执行的握力测试基线。均值±sd最大握力为35.8±12.8公斤。有高跨三个尝试再现性的右边(33.4,32.9和32.6公斤在第一,第二和第三尝试,分别),左侧(30.8,30.7和30.5公斤),双方的组内相关系数为0.88。测试结果较低的女性,患者的呼吸困难和更多的并发症,而更高的黄金阶段没有更低的患者上肢力量。重复的数量之间的相关性在STS测试和最大握力是0.45。
STS协会测试与死亡率,加重和HRQoL
STS测试基线患者死亡随后大幅低于在病人活着2年(11.8与19.5重复;表2)。我们发现一个强大的协会STS测试与死亡率。调整分析显示每一个重复风险比为0.90 (95% CI 0.83 - -0.97;p = 0.004),相当于风险比为0.58 (95% CI 0.40 - -0.85;每五个重复(p = 0.004)表2)。
我们没有找到一个STS协会测试发作(每一个重复发生率比接近1.0),但是我们发现了显著关联的STS CRQ测试所有四个领域,作为评估超过24个月。在STS的调整效果五个重复测试为0.26 (95% CI 0.19 - -0.34)呼吸困难,为0.19 (95% CI 0.13 - -0.26)的疲劳,为0.10 (95% CI 0.04 - -0.16)的情感功能和0.08 (95% CI 0.02 - -0.13)掌握域。6个病人完成只有四个重复STS测试期间和两个病人三个重复,分别。将这些患者排除在分析导致几乎相同的估计,主要分析。最后,在额外的敏感性分析,我们估算一个零的患者无法执行STS测试基线(n = 35)。分析完整的病人(n = 409)显示在主要分析几乎相同的结果。
协会的握力与死亡率,加重和HRQoL
握力在基线患者死亡随后大幅低于在病人活着2年(30.1公斤与36.4公斤)(表3)。我们还发现握力与死亡率的显著关联。调整分析显示每一个公斤风险比为0.97 (95% CI 0.94 - -0.99;p = 0.04)相当于风险比为0.84 (95% CI 0.72 - -1.00;每5公斤(p = 0.04)表3)。
至于STS测试中,我们没有发现一个协会的握力与恶化。握力明显与三CRQ域与掌握有关。至于STS测试中,我们发现最强的握力与呼吸困难协会(调整的影响5公斤0.14,95%可信区间0.09 - -0.20),其次是疲劳(0.12,95%可信区间0.08 - -0.17),情感功能(0.06,95%可信区间0.02 - -0.10)和掌握(0.01,95%可信区间-0.03 - -0.05)。
比较死亡率的预测STS和握力测试建立了预测
年龄、呼吸困难和气流阻塞(ADO)指数,STS的测试和组合这两个指标与STS测试2年死亡率与地区强大的预测曲线下约0.8 (图1)。STS测试单独预测几乎2年死亡率以及ADO指数。握力和波德指数没有运动测试都弱得多2年死亡的预测因子,但与STS预示指数测试而不是6的随钻测量显示优秀的2年死亡率的预测。年龄也是一个很好的指标,而所有其他预测包含在预示或ADO指数都是贫穷或单独使用时温和的预测因子。
讨论
我们发现,上肢力量手柄测试和测量,特别是,(STS测试来衡量运动能力强、独立相关死亡率和HRQoL超过24个月的观察,但我们并没有发现明显的对急性加重。STS测试仅是一样很好的预测死亡率ADO指数和可能取代预示的6随钻测量如果后者是不可用的。
表1和2我们报道,完整的回归模型,表明STS比FEV测试更能预示他的死亡率1%预测、呼吸困难或吸入药物的使用。强烈的预测性能也反映在曲线下的面积为0.78 (图1)。早期的研究使用6 mwt或增量运动试验显示类似的结果(1,2,5,17]。上肢力量不强,但仍与死亡率相关显著,但曲线下的面积(0.62)表明,它可能是有限的使用预测COPD患者的死亡率。虽然预测属性的直接比较稀缺的运动测试,目前的证据表明,简单的STS试验和6 mwt或增量运动试验可用于预测结果在慢性阻塞性肺病。
在大多数实践设置,运动测试是非同寻常的COPD患者,因为这些测试需要执行设备、空间和训练有素的工作人员。此外,报销6 mwt并不总是得到保证。我们相信STS测试提供一个有吸引力的选择。STS测试,根据我们的协议,持续1分钟,似乎测量类似方面的运动能力6 mwt (8,9]。它也可能适应变化18]。它的简单性,使其成为理想的测试主要也是急性护理设置(19]。握力测试需要一个有力的握手测力计(一次投资约为300美元),但它是非常简单的执行和大多数,而在我们的研究中,病人能够执行测试。然而,我们认为这个测试本身是不足以告知病人和医生运动能力,因为它没有测试大型或多个肌肉做其他测试,这可能是原因没有强有力的预后预测指标。握力,然而,作为第一个测试来识别低上肢力量患者运动能力的可以接受更广泛的测试。
一些问题关于STS的有用性和握力测试仍然存在。我们没有找到一个重要的协会与发作两次测试。一个可能的原因是病人在我们群很少遭遇了严重需要住院的急性加重。由于强大的协会与死亡率可能的测试,在更严重的慢性阻塞性肺病患者患有严重的恶化,可能存在一个重要的联系。在目前的分析,住院的数量太低限制分析严重急性加重,但只要年后续可用这个或其他研究应该评估协会STS和握力测试严重恶化。额外的研究也可以直接比较STS和6 mwt的预测性能,探索STS能否提供尽可能多的波德指数6随钻测量。最后,我们的研究的目的是评估的预测性能STS和握力测试,但我们没有评估它们的属性,作为结果的措施。这些简单的测试可用于随机试验结果作为额外的措施。然而,在像STS或握力测试通常用于试验,他们的反应变化和需要建立最小的重要区别,作为6随钻测量(已经完成20.]。
本研究的优势包括精心研究开发协议(11)已成功实现,数据采集的完整性和非常低的辍学生。从初级保健是另一个大型和广泛的群体力量,我们认为我们的结果适用于其他人群,因为我们组很可能反映了典型的初级护理慢性阻塞性肺病人口。本研究的一个限制是,我们并没有直接比较STS的预测性能和握力测试与6 mwt或其他测试。我们限制我们的研究测量中可行的初级保健设置。另一个限制是,我们没有确定轻度发作,我们定义为恶化的症状并没有导致抗生素的处方或系统性皮质类固醇。在这个队列研究的设计阶段,我们决定关注严重恶化,因为他们的伟大的影响病人的HRQoL和预后,因为中央裁决将是非常具有挑战性的轻度发作。
总之,在这个初级护理慢性阻塞性肺病患者的前瞻性队列研究,我们发现STS测试来衡量运动能力是一个强有力的预测死亡率和HRQoL和可能是一个有吸引力的选择评估COPD患者的运动能力在临床实践和研究。这样一个简单的可用性测试可能会关闭的重要差距评估COPD患者的预后不同的设置。
确认
我们感谢美国Schafroth(霍顿Patient-oriented研究中心,苏黎世大学、苏黎世瑞士)和a·卡斯滕(学术医疗中心,惯例,阿姆斯特丹大学阿姆斯特丹,荷兰)和全科医生和慢性阻塞性肺病患者参与瑞士和荷兰(左Zuidoost Gezondheidscentra阿姆斯特丹,阿姆斯特丹和Zorggroep Almere, Amersfort,荷兰)本研究可能由他们的热情参与。
脚注
临床试验:这项研究是在注册www.clinicaltrials.gov标识号NCT00706602。
支持声明:是由瑞士国家科学基金会提供资金(批准号3233 b0/115216/1),荷兰哮喘基金会(批准号3.4.07.045)和苏黎世肺联盟(给予)。
利益冲突:没有宣布。
这篇文章是修改后的2016年4月来纠正错误的许可证信息。
- 收到了2012年8月22日。
- 接受2012年12月28日。
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