抽象的
对于不充分的表现和复杂性的担忧限制了下呼吸道感染临床风险评分的常规使用。我们的目的是研究在混淆中加入生物标志物前肾上腺髓质素(proADM),尿素>7 mmol·L的可行性和效果−1,呼吸频率≥30次呼吸·分钟−1,血压<90 mmHg(收缩压)或≤60mmHg(舒张),年龄≥65岁(CURB-65)分类决策和逗留时间。
在一项随机对照的概念验证干预试验中,对患有下呼吸道感染的成人进行了分诊和出院决定,根据跨专业评估,使用医疗和护理风险评分,无论是不了解(对照组)还是了解(proADM组)的proADM值,在入院时测量,第三天和第六天。我们计算了一个调整后的广义线性模型来调查我们的干预的效果。
在初步介绍上,算法估计在123例(39.3%)的病例中。与对照组(n = 159,6.8天;调整回归系数-0.19,95%ci -0.41-0.0.04; p = 0.1)相比,Proadm(n = 154,6.3天)的平均保持趋势趋于越短.这种趋势在亚组分析中具有强劲,并在90天内进行整体入住时间(7.2与7.9天;调整后回归系数-0.18,95%CI -0.40-0.05;p = 0.13)。不利结果或入院没有差异。
后勤障碍和否决是在临床环境中实施生物标记增强算法的主要挑战,需要解决以缩短住院时间。
抽象的
概念证据试验:如何通过在医院中减少医院的医学时来缩短LRTIS患者的患者http://ow.ly/nI7z4
介绍
社区获得性下呼吸道感染(LRTIs),包括急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)和社区获得性肺炎(CAP),是最常见的住院原因[1]. CAP的住院治疗费用是门诊治疗费用的8-20倍[2,3.],具有较高风险的医院并发症[4].住院率和住院时间在临床常规中是可变的,并受医疗、功能、心理社会因素以及患者和亲属的偏好的任意影响[2,5- - - - - -10].在这方面,开发了以标准化方式量化医疗,护理和社会因素的评分系统。自我保健指数(SPI; SPI;“SELBSTPFLEGEINDEX”)是制定的,以评估日常生活活动的功能依赖,并预测社会服务的需求[11].后急性护理排放分数(PACD)预测活检性能,对后急性护理的要求,并促进排放规划[12].在英国和斯堪的纳维亚,护士LED单位(NLUS)已成为低医疗患者的流行制度设置,主要是护理需求[13,14].
为规范CAP的医疗风险评估,混淆尿素>7 mmol·L−1,呼吸频率≥30次呼吸·分钟−1,血压<90mmHg(收缩压)或≤60mmHg(舒张压),年龄≥65岁(CURB-65)得分[15].在以前的研究中,我们和其他人验证了CAP中的CURB-65分数的可行性,重要的是,将其扩展为非帽LRTIS,IE。急性支气管炎和AECOPD。由此,Curb-65分数预测非盖LRTI患者的死亡率,其具有与帽中相似的预后准确性[16- - - - - -18]. 分诊决定的临床风险评分的局限性包括其随时间的静态行为、预定义结果的验证、给定风险类别内结果的显著可变性和较差的记忆性[19].
生物标志物是客观的,动态且易于测量的。Proadrenomedullin(proadm)属于降钙素肽超家族,在细菌感染期间普遍存在。目前可用的生物标志物,它目前在LRTIS中具有预后评估的最佳证据[20- - - - - -23].我们最近显示Proadm预测LRTIS的死亡率和并发症类似于Curb-65得分,并在每个遏制-65风险阶级提供独立的预后信息[16,24].作为生物标志物和临床评分系统反映了宿主响应的不同方面,它们的组合表明了卓越的预后准确性[20,25- - - - - -27].结合proADM截断点和CURB-65分类,我们提出了一种新的CURB-65- a评分,提高了LRTI的预后准确性[16,18].随后,我们证明了减少医疗风险低患者住院治疗的潜力(使用创新的多学科评估(Optima)学习的优化患者转移)[28].
虽然低路缘-65分数通常表示门诊治疗的安全性[29]额外的临床标准提高其预后准确性[24].我们假设基于Curb-65和医疗稳定标准的分类决策[30]的效果不如proADM增强的效果。在这项概念验证研究中,我们测试了将proADM添加到CURB-65的可行性、可能的效果和局限性,以及临床稳定性标准和生物心理社会评分(SPI和PACD)用于LOS的初始风险分层和随后的临床管理。我们将结果与之前的观察性OPTIMA I研究(历史对照组)进行了比较[28].
材料和方法
研究对象和研究设计
这是2010年9月和2011年7月在瑞士的急性护理医院和两个急性中心发生的一次专业和务实的随机对照试验。该研究主要基于常规医疗和护理人员密切反映临床两组患者的“现实生活”设置。我们连续注册患者(年龄≥18岁)与社区或护理家庭收购的LRTI,包括帽,AECOPD,急性支气管炎和流感。排除标准无法以六种常见的语言,静脉注射药物使用和立即危及生命或终端疾病进行沟通。
方法
患者在计算机产生的随机化方案中随机分配1:1,分层为LRTI类型,进入Proadm或对照组。根据由医疗和护理风险评估的治疗医师进行交往医师的患者,包括医疗(入院和医疗稳定标准),功能性(SPI)和生物心细胞协议(PACD)(Proadm Group)组成的经验(Curb-65)或没有Proadm值的知识(对照组)(无花果。1).
该分诊算法基于医学和生物心理社会风险评估,对入院时的下呼吸道感染患者,是否添加proADM。医疗上的否决标准如下。入院重症监护室,根据呼吸情况(呼吸频率≥30分钟)−1和/或氧饱和<90%,6升·分钟−1氧)或血流动力学不稳定(心脏收缩压)≥1 h<90 mmHg,尽管有足够的容量复苏或血管升压药需求);威胁生命的共病,IE。即将死亡;并发症(脓肿或脓胸);对于COPD患者,慢性阻塞性肺病全球倡议的III和IV分;强化治疗30min后血氧饱和度<90%;需要独立于LRTI住院治疗的急性疾病;共病性,IE。免疫缺陷(中性粒细胞<500 / μL;如果HIV+: CD4 <350 / μL;白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、细胞毒性药物或血液透析)、最近6周内的肺炎;上周内独立于指征的住院治疗;其他重大肺部疾病(癌症、纤维化、支气管扩张、肺结核、肺栓塞或空腔肺疾病);还有混乱,精神错乱i、 五,。吸毒。生物、心理、社会和功能否决标准如下。需要重症护理的标准,IE。痴呆,复发性跌落,压力溃疡和无法可靠服用药物;SPI得分<32分患者低PACD得分(<8)[11];以及行动不便或需要治疗的自理能力不足。组织否决标准如下。等待安置在非急性医疗护理机构(假日床、康复、疗养院或家庭保健);等待实验室结果,影像学研究或会诊检查。患者的偏好被定义为患者或亲属对家中安全的担忧;缺乏社交网络支持;或财务方面的原因。住院期间的医疗稳定性[31]包括以下所有内容。无需口服的可行性研究i、 五,。治疗;生命体征稳定≥24小时(IE。温度< 37.8°C;心率≤100次·分钟−1;呼吸速率≤24呼吸·分钟−1;呼吸室空气中氧气饱和≥90%或氧气张力≥60mmHg,或者在家用氧气治疗患者中,没有氧气流量更高;和收缩压≥90mmHg);LRTI前的水平和精神状态。
两组患者的治疗部位建议如下。定期住院或重症监护病房(ICU)收治医疗风险高的患者;短期住院48小时,然后对中度医疗风险患者进行重新评估;根据低医疗风险患者的生物心理社会风险,以及流动护理、家庭保健、疗养地、康复或NLU。
预定义的医疗,活检性和组织标准和患者的偏好可用于可选地通过重整分类决策并将患者转移到更高的风险课程。活检性,功能和组织标准可能会增加对NLU的养护水平。患者的偏好优先于最终的分类决定,患者仍然盲目地研究组分配。
注册护士评估住院病人的医疗稳定性准则[29]每天三次,直到医疗稳定。对于功能性和活检性风险,SPI [11在前3天内进行一次评估,然后在第6天和每3天内进行评估;pacd [12分数记录在入院时和第三天。如果患者身体状况稳定,没有预定义的医疗、生物心理社会、功能或组织否决标准,则认为他们适合出院。在proADM组,药物稳定性在第3天和第6天受到proADM水平的额外影响(无花果。1).护理遗址是通过对患者的生物学或组织因素来确定,否则适合排放。
在整个研究过程中,向治疗医师正式介绍了proADM值、分诊算法(包括CURB-65、稳定性标准和否决标准)的正确应用,并定期收到提醒。护理人员接受了关于正确使用生物、心理、社会和功能标准的持续培训。研究团队可以随时回答有关算法的问题,并监督分流路径的符合性。根据先前验证和公布的降钙素原(PCT)截止范围提供抗生素治疗[32].
所有出院回家的患者都在24小时内接到研究护士的电话,以确认病情稳定并解决紧急问题。所有患者都在第30天和第90天接受了研究组盲组成员的标准化电话采访。试验得到了当地伦理委员会的批准(瑞士阿尔高Kantonale Ethikkommission Aargau;EKAG 2010/045),并由独立的数据安全监测委员会监督。
proADM测量方法
在中心医院实验室从EDTA血浆中使用市售免疫分析法(MR-proADM, Thermofisher Scientific-BRAHMS AG, Hennigsdorf, Germany)测定ProADM,功能检测灵敏度为0.12 μg·L−1[20].结果在1.5小时内常规可在时钟排列后提供,并仅向普罗基群组随机分配的患者报告。
定义
CAP、AECOPD、支气管炎和COPD严重程度评估的定义如前所述[16,18].所有LRTIs均适用CAP的医疗稳定性标准[30].如果患者满足以下所有标准,则认为其身体状况稳定。口服可行性;生命体征稳定≥24小时(IE。温度<37.8℃,心率≤100次·min−1,呼吸速率≤24呼吸·分钟−1,呼吸室空气氧气饱和≥90%或氧气张力≥60mmHg;和收缩压≥90mmHg);LRTI之前的级别的心理状态;并且没有急性合并症需要住院的证据。
门诊护理被定义为从急诊部门的房屋(无论与家庭医疗保健)排放。不良事件被定义为以下任何一项。死亡率,ICU入院,复发性感染和重新住院治疗。LOS被定义为在医院花费的医师LED夜晚,IE。不包括在NLU的时间。
端点
主要终点是将Proadm与对照组进行比较的总体终点点。关于算法依从性,功能状态,不良事件和入院率的测量,辅助端点是比较。
统计分析
作为一项主要评估可行性的概念验证研究,主要分析人群是完整的分析集,其中包括所有遵循意向治疗原则的随机患者。对每个方案人群重复了初步分析,排除了不可评估病例、违反排除标准和最终诊断为LRTI以外的患者(无花果。2).
我们还将整体队列的结果与前瞻性观察质量控制研究(Optima I,历史对照组)的结果进行了比较,基于Curb-65和医疗稳定标准建议的分类决策,但不得严格执行研究团队[28].这使我们可以评估与历史对照组相比,评估当前干预研究中更严格执行的分类途径的效果,因为历史对照组是霍桑效应的存在和程度的替代品,IE。由于在研究条件下被监测的知识,处理医生的改善性能。
随机研究的主要假设是普罗士德的知识提高了跨学科风险评估,并安全地减少了没有过度不良事件和患者不满的洛杉矶。基于对主要结果的意图分析,功率为80%,双面α系数为5%,预期平均值±sd急性医院设置的急性医院设置为8±4天,与历史控制相比的预期差异为1.5天[28]我们预计每组需要至少113名患者的样本量。我们计划筛选350-400并注册250-300名患者。
我们使用均值±sd或者是适当描述人口的中位数(四分位数范围)。为了对LOS进行随机化武器之间的差异,我们计算出具有伽马分布的广义线性模型,如前所述,如前所述为此类型的结果数据[32].我们对LOS的主要预测因子,即年龄、性别、LRTI类型和CURB-65评分进行了模型调整。对于次要的二元终点,我们计算逻辑回归模型调整相同的组协变量如上所述。p值在双侧显著性水平为5%。
结果
从总共430例筛查的急性LRTI患者中,我们纳入了313例(72.8%)患者(图2).基线特征在两组中平衡(表格1).
总体而言,算法估计在初始介绍的123例(39.3%)的案件中,并在入院后108(34.5%)。在对照组中,在81名(50.9%)初期展示患者中发生过度,以及在入院后的52名(32.7%);在Proadm组中,算法在医院入院后初始呈现(P <0.001)和57(37.0%)的初期介绍(27.3%)患者(P = 0.42)。
否决标准
111名受试者(90.2%)在首次陈述时被认为是医学上的,2名受试者(1.6%)是生物心理社会和功能性的,5名受试者(4.1%)是组织性的,5名受试者(4.1%)是患者的偏好。在达到医疗稳定性后,313名(34.5%)连续延迟出院的患者中,分流算法被推翻108次。否决的原因被认为是医疗方面的占27.8%,生物心理社会和功能方面的占6.5%,组织方面的占52.8%,患者的偏好占11.1%(无花果。3.).“等待实验室结果,影像学研究或顾问考试”是最常见的组织评估标准(组织原因的54.4%,占所有溢级的28.7%)。最常见的医疗和生物学和功能评估标准分别为“急性其他医学问题”,并“缺乏流动性或自我保健需要治疗”。
病人的偏好
12名患者不喜欢他们最初推荐的分诊建议(对照组5名,proADM组7名),主要是因为担心家中的安全,并根据他们自己的喜好进行分诊。因此,患者对分诊建议的依从性为96.2%。
住院时间
总的来说,平均(95%置信区间)LOS为6.5天(5.8-7.3天)。63例(20%)患者接受门诊治疗,对照组(20.7%)与proADM组(19.4%)无差异;p = 0.78)。对照组的平均LOS时间(95% CI)为6.8天(5.7-7.9天),而proADM组为6.3天(5.4-7.2天)。校正年龄、性别、LRTI类型和CURB-65评分后,proADM组的LOS倾向于更短(回归系数-0.19,95% CI -0.41-0.04;p = 0.1)。仅考虑住院治疗≥1天的患者,结果相似(-0.12,-0.29-0.04;p = 0.15)。结果在亚组分析中是稳健的,没有证据表明效果改变(各亚组分析的p交互作用>0.05)(无花果。4).在招生后90天内住院的天数:7.9天(6.7-9.1天内),发现了更低的洛杉矶的类似趋势与proADM组7.2天(6.2-8.2天)(调整后的回归系数-0.17,-0.40-0.05;p=0.13)。在排除非有价值病例、违反排除标准者和除LRTI之外有其他最终诊断的患者,以及仅限于没有组织、生物心理社会或偏好否决标准的患者时,按方案分析的结果也很可靠。
对照组(n=14)患者在NLU中的平均时间为8.1天(范围1-25天,中位数5.5天),proADM组(n=4)患者在NLU中的平均时间为4.5天(范围2-7天,中位数4.5天);p=0.11)。
不良事件
总体而言,21.8%和34.5%的患者分别在30天和90天内经历过不利结果。对照和促proadm组在30天内组合的不利结果终点没有差异(大量比率0.81,95%CI 0.46-1.42; p = 0.49)和90天(或0.82,95%CI 0.50-1.35; p = 0.42)。在死亡率,ICU入学和反复性感染方面没有发现风险增加(表2.).使用Euroqol-5D视觉模拟量表(VAS)测量的医院出院的患者主观健康状况,两组相似(控制中61.8%)与proADM组60.3%)。
入学率
在30或90天内活着排出的患者的阅约率在对照组(分别为8.0%和13.3%)和Proadm组(分别为4.9%和10.5%)(P = 0.29和P = 0.47,30 90天数)。
proADM对住院分诊的影响
在Proadm组中的大部分患者中,Proadm值在类别之间没有改变(IE。值保持<0.75μg·l−1,0.75-1.5μg·l−1或> 1.5μg·L−1)从第3天(69.9%)和第3天到第6天(72.2%)(表3).入院第3天和第3天至第6天proADM类目分别下降22.1%和22.8%,proADM类目分别上升8.0%和5.1%。
proADM组第3天和第6天仍住院114例和81例,其中84.2%和79.0%的患者临床不稳定。对于符合所有稳定性标准的患者,proADM水平较高表明,在proADM组中,在第3天的18例患者中有9例(50.0%)需要继续住院,在第6天的17例患者中有12例(70.6%)需要继续住院。表4.).
讨论
虽然许多研究已经评估了各种临床疾病严重程度和生物标志物的潜力,以改善LRTI患者的预后,它们都使用过次要的回顾或观察设计[33,34].然而,今天的医疗保健资源有限的主要挑战是将这些“有希望的”观察结果落实到临床实践中。除非他们对患者护理有相关的影响,否则测量生物标志物或计算临床评分是昂贵的,耗时的,并且可以毫无毫无用处。基于观察性研究,几种生物标志物预测LRTI患者的不利结果和死亡率。这些包括PCT,其具有相当的预后准确性,以预测盖子的28天死亡率,因为CURB-65得分[35],特别有助于估计治疗失败和死亡率的风险,如果串联测量[36,37].然而,更多的调查生物标志物,如皮质醇,初步利钠肽,d- 与PCT相比,Copeptin-1,Copeptin和Proadm,特别是在入场时测量时的预后准确性更高[33,38].尽管这些生物标志物很少比较头部到头部,但目前普罗士德被认为是最好的单一预后生物标志物[22,23],而PCT是目前指导LRTI患者抗生素治疗的最佳且唯一系统的循证生物标志物[39].
在这种情况下,我们在一项最先进的随机对照试验中进行了大量的工作,以评估在日常实践中应用生物标志物增强评分系统的障碍,以便为决策者提供信息。值得注意的是,我们在两组中都使用了多模式分类bundle进行个性化跨专业风险评估。我们的研究的独特之处在于,它是第一个随机对照概念验证干预试验,研究将生物标志物proADM添加到已建立和指南推荐的LRTIs患者护理决定的临床标准中的可行性。虽然我们不能表现出显著的改善主要结果之间的控制和干预组(证据级别1 b),我们发现短洛在这个干预研究中,患者无论小组作业,和更明显洛proADM集团与历史相比,控制在同一家医院,这是一个预先定义的2b级证据分析[28].
实际上,我们的随机临床试验表明,在初步遭遇(点估计0.5天)和整体住院(点估计0.7天)与对照组的90天内,在普罗士德的临床期间和整体住院治疗(点估计0.7天)的无情趋势。通过在NLU中花费的日子的补偿性增加,不会通过补偿性增加来实现洛杉矶的减少。事实上,我们的数据并不建议使用Proadm-Enhanced Triage增加了NLU中的LOS。主要障碍是组织不足,目前对许多医疗保健设置(如瑞士)的典型典型,如.在接收中心或在晚上和周末提供充足的床位,这使得proADM和对照组都无法更好地坚持推荐的分诊途径。由于接受康复机构的能力有限,病情已稳定但需要额外护理或康复的病人经常仍住院治疗。此外,许多病人因与LRTI无关的医疗问题需要住院。在入院时,当90%的否决是出于医疗原因时,否决在对照组中明显多于proADM组。
虽然我们的研究显然动力不足,并且正式忽略了proadm增强分诊的显著性水平,但我们的研究结果在所有检查的亚组中都是稳健且明确的。减少0.5天(随访30天内;7.3%)、0.7天(随访90天内;8.9%)的proADM组在临床上是显著的,因为它嵌入了跨学科风险评估包,与竞争激烈、遵循指南和严格加强的对照组相比。
因此,必须根据组织挑战来解释我们的结果。在这样一个环境中,严格的对照组和主要的后勤障碍,我们认为本研究的结果在临床上是相关的。因此,proADM增强型算法的影响预计将出现在易于向非急性医疗护理过渡的环境中。
我们的跨学科、多模式方法导致了约20%的患者接受门诊治疗,这是我们历史对照组(9%)的两倍多[28].单凭这一成就就可降低成本[8]及医院感染的风险[40].在家治疗的患者更早恢复正常活动,更少发生血栓栓塞事件[40].门诊病人先前存在的衰弱或谵妄恶化的风险较低。三分之一的老年病人在因CAP等医疗原因住院后会发展为残疾[41.],因为50%的老年人残疾发生在住院环境中[42.]. 如果给予选择,大多数CAP低风险患者更喜欢门诊治疗[43.,其结果类似,但患者满意度较高,成本较低[44.].
估计0.5天较短的LOS估计对应于US的CAP患者每年节省13.7亿美元[45.].有趣的是,这等于我们对洛杉矶缩短的点估计,尽管它没有达到统计学意义。
在肺炎的临床途径束,肺炎治疗,特别是在低风险患者中的住院率和洛杉矶,并降低了总体成本,同时实现了类似的生活质量和患者结果[46.- - - - - -48.].这些干预措施复杂,资源密集。最近,三步临界途径(早期动员,转向口服抗生素的标准以及有关医院护理或出院的需要的客观标准,IE。我们的算法的核心)被发现是有效和安全的,以减少抗生素治疗的长度和LOS [44.].我们的分类算法试图在现实生活中既全面又可行。它考虑到医疗、功能或社会方面,因此由几种不同的风险评估和预定义的否决标准组成。尽管它很复杂,但在本研究结束后,在医疗和护理部门以及我们的社会工作者的帮助和奉献下,我们已经能够将它在我们医院的临床常规中实施。
此前还显示出凝固-65分数适用于非盖子LRTI的患者[16- - - - - -18].而医疗稳定性准则[30[在本试验中使用的,它没有正式扩展到非盖子LRTI的患者,几乎没有理由限制他们的用途,以便考虑到许多患者的事实,据称不必要地,住院,没有正式渗透胸部射线照片但是患有LRTI的症状,IE。急性支气管炎和AECOPD。
重要的是,入伍或严重不良事件的风险增加,并且患者报告了两组之间的医院出院的类似健康状况。对医疗并发症的恐惧已被证明是住院中最重要的原因[6]. 如临床风险评分所示,这与疾病严重程度无关,与PCT指导下的抗生素管理不相关[49.].96.2%的患者同意分诊算法,也证实了患者对分诊决定感到安全和舒适。我们的proADM算法设计的目的不是导致较早的出院,而这在理论上是可能的与CURB-65和医学稳定性标准单独。相反,proADM提供了一个额外的安全工具,以增加对出院准备就绪的信心。事实上,第3天和第6天高的proADM值分别导致50%和70%的住院患者继续住院,这些患者在其他情况下,医学稳定,并准备好出院仅根据临床标准。
这项研究的一个优势是其创新设计。功能评估是基于证据的[12]基于大型多期式随机对照临床试验(Prohosp)来得出和验证生物标志物增强的风险评分[16]和另一项观察性研究(OPTIMA I) [28].此外,鉴于越来越广泛的诊断相关组(DRGs)的实施,有效的分诊和及时出院将是非常重要的,本研究是及时的和相关的。应用循证分诊算法预防不必要的并发症是很重要的。虽然proADM指导的效果没有统计上的显著性,但值得注意的是,由于在强烈强化的指导建议基础上非常有效的分诊,对照组的LOS较短,从而纠正了Hawthorne局限性,这是生物标志物研究中已知的以前项目的局限性。其他促成因素是组织否决,因为瑞士医疗体系还没有为提前出院做好充分准备。额外的优势是高的招募率和低的随访损失。最后,由于使用了客观的分类标准,我们的分类算法可能适用于其他医疗系统。然而,它的可行性和效用还需要在其他优化的环境和更大的患者群体中得到证实。
总之,在这个概念验证试验中,我们展示了跨学科和生物标志物增强的分类算法的可行性和挑战,以缩短LRTI患者的LOS,从而避免医院医学的日子。在具有更广泛的门诊和非鄙视医院护理的环境中,结构化风险评估的益处可能更大。
致谢
我们感谢Werner Zimmerli(瑞士Kantonsspital Liestal医学院),Andre Perruchoud(瑞士Riehen)和Nicolas Garin(瑞士日内瓦大学医院)作为数据安全与监控委员会的成员(瑞士Aarau Kantonsspital Aarau, Aarau)。
我们很感谢恢复Hunziker和Kantonsspital Aarau中央医学实验室的工作人员,以获得他们的专业技术和物流支持;佩特拉托比亚斯和苏珊·舒洛和急救部的医疗和护理人员和Kantonsspital Aarau的医疗病房为他们的支持和参与;对于Ruth Schweingruber和Anja Keller进行物流支持;对马丁弗雷,Lukas Schlatter,Rene Fiechter,击败Stierlin和Klinik Barmelweid(瑞士Barmelweid)的医疗和护理人员的支持;到斯特凡·梅西克,Eveline Wiederkehr和Aarreha Schinznach(Schinznach-Bad,Switzerland)的医疗和护理人员为他们的支持;和JörgFröhlich,RenataKleeb和MartinFlückiger(所有Kantonsspital Aarau)用于专家的财务意见。作者感谢Martin Roth,Theres Matter和Gesundheit od Soziales,Kanton Aargau的苏珊海丘,以进行财务支持。
脚注
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临床试验:本研究注册于www.controlled-trials.com.使用标识符号码ISRCTN62022490..
支持声明:资助由瑞士国家科学基金会提供(批准号:32003B_135222/1;康顿阿尔高卫生部;瑞士阿劳坎通斯医院)。
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com.
本文于2016年4月修改,以纠正许可证信息中的错误。
- 收到2012年7月21日。
- 接受2012年12月21日。
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