文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特点是高发病率和死亡率。现在仍不知道哪个方面的肺功能有最预后的信息,如果简单的肺量测定法是充分的。
生存在慢性阻塞性肺病门诊病人的评估数据被添加前瞻性临床审计数据库的第一个完整的肺功能测试包括肺量测定法,肺容积、天然气传输和动脉血液气体。单变量的变量与生存相关都进入到一个多变量Cox比例风险模型。
604患者包括(意味着±sd61.9±9.7岁;用力呼气量在1 s 37±18.1%预测;62.9%的男性);229人(37.9%)在平均83个月的随访,去世了。生存中值为91.9 (95% CI 80.8 -103)个月生存率在3和5年0.83和0.66,分别。一氧化碳转移因子% pred四分位数(最好的四分位数(> 51%):人力资源0.33,95%可信区间0.172 - -0.639;和第二个四分位数(51 - 37.3%):人力资源0.52,95%可信区间0.322 - -0.825;与最低四分位数(< 27.9%))、年龄(HR 1.04, 95% CI 1.02 - -1.06)和动脉氧分压(HR 0.85, 95% CI 0.77 - -0.94)是唯一的独立参数与死亡率相关。
测量气体的传输提供了额外的预后信息相比,在病人在医院随访肺量测定法,有可能被认为是常规。
文摘
转移因子不是黄金阶段是最有力的预测慢性阻塞性肺病患者的生存期http://ow.ly/mGmjG
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个重大的公共卫生问题。其患病率,发病率和死亡率增加,现在全世界第三大死因1]。然而,研究[之间生存率差别很大2,3),可能是由于不同的疾病编码和包含不同程度的慢性阻塞性肺病的人群。一系列的肺功能测试是可用来评估疾病严重程度在慢性阻塞性肺病,包括肺量测定法、气体传输测量,plethysmographic肺容积和动脉血气分析。这些不同的相对有效性措施尚不清楚,在有限的医疗资源是很重要的,以确定他是否提供增值管理的患者这种情况。此外,死亡率是一个端点在临床试验中,重要的是能够适当地选择或分层患者为了治疗效果可以准确确定。
几次已经识别出潜在的慢性阻塞性肺病患者的存活率。因为慢性阻塞性肺病影响超出了肺(4,5),肺和肺外的预后影响因素研究。肺功能的参数,特别是在1 s (FEV用力呼气量1)[6,7)、年龄(8)、性别(6,7)、体重指数(BMI) (9,10],股四头肌力量[11),动脉血液气体(12,13),肺容积(14)、气体传输(15,16],严重的呼吸困难17)、贫血(18,19[],存在并发症20.)和减少身体活动或运动能力(21只是一些因素的研究。然而,其中的一些研究进行了慢性阻塞性肺病在特定人群,如选择严重肺气肿患者(2),患者长期使用氧气治疗(LTOT)或无创机械通气(6,22,23),患者住院期间或之后,为COPD恶化[7,12,24]。这些研究的局限性是generalisability的人口,在大多数研究肺功能全面的措施还没有[相比25]。因此它不可能得出明确的结论,对COPD的肺功能预后的关键因素。
在此背景下,数据有一大群人慢性阻塞性肺病的门诊病人,谁经历了全面的肺功能评估和预期进入临床审计数据库,分析了确定肺量测定法,气体传输或肺容积持有最大的生存预测能力。
方法
研究人群
数据参加医院门诊慢性阻塞性肺病诊所了前瞻性临床审计数据库。其中包括肺功能测试结果,人体测量学、治疗和恶化率。数据提取人的第一个完整的肺功能测试,包括动脉血气分析,1996年2月到2010年10月完成。慢性阻塞性肺病诊断是根据临床症状的,放射学的表象和肺功能标准,使用FEV1用力肺活量(FVC)比< 0.7。病人的治疗包括吸入β2受体激动剂、抗胆碱能类、口服茶碱和吸入类固醇在各种组合。排除标准是证据的慢性心脏衰竭(纽约心脏协会类III或IV),慢性肾功能衰竭、周围性血管疾病或恶性肿瘤史。皇家普顿Harefield和国家心肺研究所研究伦理委员会裁定,伦理审批不需要定期收集临床资料的回顾性分析。
研究测量
肺量测定法、气体传输和肺容积评估身体体积描记法测量使用CompactLab系统(Jaeger, Hoechberg,德国)。质量控制遵循公认的指导方针,与一氧化碳转移因子(TLCO)气体分析器校准每个会话之前,体积校准之前,每个病人测试和生物每天校准。预测值是那些使用的欧洲煤钢共同体26]。动脉氧(PaO2)和二氧化碳(P华2)分压测量arterialised耳垂毛细管样品和arterio-alveolar氧梯度计算。Arterialised毛细管血液抽样进行定期由我们的临床生理学家和容忍比是一个动脉穿刺,同时给予等价的结果(27]。为每一个病人,FEV1FVC, FEV1/ FVC比率,肺活量(TLC)功能余气量(FRC),剩余容积(RV)和吸气量(IC) / TLC比率都被记录下来。的值TLCO调整了血红蛋白浓度,根据以前公布的方程(28]。
一年一度的恶化率指的是病人的临床前12个月内考勤,并使用一个基于事件的定义来源于一个详细的病史;增加患者的呼吸困难、咳嗽和/或痰超出正常的日常变化,需要用抗生素治疗或口服糖皮质激素(29日]。生存,英国从中央国家卫生服务中提取数据库确定2011年5月。
统计分析
统计分析了使用社会科学统计软件包(SPSS)版本17为Windows XP。数据(包括%预测值)提出了均值±sd。恶化率处理先天的初始数据录入的时候作为一个分类变量,将加重的数量分成三组:0 - 1,2 - 4每年或> 4。幸存者和non-survivors人口和临床变量之间的差异进行评估利用独立样本t检验、卡方模型,在适当的地方。发现单变量的参数与生存相关随后进入一个多变量Cox比例风险回归分析模型。两个FEV1和TLCO在生存分析作为分类变量(进入全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)阶段,TLCO分别为四分位数),这种方法已经被证实更好地分类COPD患者对生存(30.,31日]。Tukey-Hinges方法被用来计算TLCO四分位数。相应的风险率和95%置信区间计算为每个独立的预测因素。生存中值(与相应的95%置信区间)和总体生存率估计使用kaplan meier方法。相关分析是用来确定相关的因素PaO2。p < 0.05的水平被认为是具有统计学意义。
结果
研究人群
研究人口由604例(男性380人,或62.9%,到224年,或37.1%,女性),平均年龄为62岁。根据黄金分类,大多数患者出现严重或非常严重的疾病(分别为28.4%和52.2%),其中17.1%是LTOT。大约85.5%的患者使用吸入类固醇治疗,82.2%与长效吸入β2长期代理anti-muscarinics受体激动剂和63.4%。研究人口的人口和临床特点提出了表1。
死亡率
均值±sd后续的总人口是80±49.8个月,而中位数(95% CI)为83.1(6.6 - -210.8)个月。229名患者(37.9%)在随访期间死亡。中位数(95% CI)生存的人口总数是91.9(80.8 -103)个月和在3和5年生存率分别为0.83和0.66,相应。
预测的生存
表2介绍了病人特征差异和non-survivors幸存者。幸存者被年轻(p = 0.024),减少严重疾病(根据黄金分类),提供更高的BMI (p = 0.004), FEV1% pred (p < 0.001), FVC % pred (p < 0.001), FEV1/ FVC比率(p < 0.001),TLCO% pred (p = 0.015), IC / TLC % (p < 0.001)PaO2在室内空气(p = 0.001),收到LTOT比例较低(p < 0.001),而non-survivors。相反,TLC % pred (p = 0.015), FRC % pred (p < 0.001),房车% pred (p < 0.001)P华2(p = 0.003)较低的患者随访结束时还活着。以下参数并不与生存相关的差异:性别、H+浓度,arterio-alveolar梯度、吸烟状况和历史(过去),和恶化率。
当这些单变量预测了在Cox比例风险模型中,参数是发现预测COPD人群的死亡率是年龄,TLCO% pred四分位数和PaO2(表3)。当最低的TLCO四分位数(< 27.9% pred)被用来作为参考,患者TLCOpred和> 51%TLCO51 - 37.3% pred比那些显著的死亡率较低TLCOpred < 27.9%。此外,表4体现了这些结果TLCO% pred和FEV1% pred视为连续变量。图1介绍了kaplan meier生存曲线,调整年龄,PaO2,黄金阶段,FVC % pred, FEV1/ FVC、TLC % pred FRC % pred, IC / TLC,房车% pred, BMI和P华2四个人群,讲TLCO% pred四分位数。相比之下,图2介绍了kaplan meier生存曲线,调整年龄,PaO2,TLCO% pred四分位数,FVC % pred, FEV1/ FVC、TLC % pred FRC % pred, IC / TLC,房车% pred, BMI和P华2四个人群分类的黄金阶段。图E1的在线数据补充显示接受者操作特征曲线为生存预测比较TLCO% pred, FEV1% pred, IC / TLC和FEV1/ FVC比率。TLCO% pred与地区最有预测力的曲线下0.69,分别为0.67、0.64和0.62。
因为氧气治疗在慢性阻塞性肺病影响生存,额外的分析排除患者长期氧。这些都可以在网上数据(表E1和E2)的补充。在这个人口的结果相似,TLCO% pred生存的重要预测指标。
与P相关的因素aO2
所有记录的人口统计学和临床参数进行了识别潜在的决定因素PaO2。相关性分析显示阳性,但弱之间的关联PaO2和FEV1% pred (r = 0.25, p < 0.001),TLCO% pred (r = 0.29, p < 0.001)和IC / TLC (r = 0.23, p < 0.001),和一个温和的负相关性PaO2和P华2(r = -0.47, p < 0.001)。当这些变量进入多元回归分析模型,P华2(β= -0.45,p < 0.001)TLCO% pred(β= 0.28,p < 0.001)一起保留解释只有26%的方差PaO2值在研究人口:PaO2= -0.719 (P华2)+ 0.018 (TLCO% pred) + 12.431。
讨论
本研究的主要发现是,在稳定的门诊病人与慢性阻塞性肺病,TLCO% pred和PaO2,以及年轻的年龄,是唯一独立变量与生存相关。分期根据原来的黄金标准,其他肺功能参数、人体测量和恶化的历史没有行使任何额外的预后信息。
这些发现的意义
本文比较了不同肺功能参数直接在一群全面评估慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺病的特点是气流梗阻由于小气道疾病和肺实质破坏的混合物(29日]。FEV1和FEV1/ FVC反映气流阻塞的严重程度,而plethysmographic肺容积代表气体捕获和肺恶性通货膨胀的后果由于气流阻塞和减少肺弹性反冲。传递系数的乘积和肺泡体积,TLCO既反映了肺功能的改变量和天然气运输整个alveolar-capillary膜,从而反映出肺毛细血管床的实质破坏和损失程度,因肺气肿。此外,过程,增加肺部静脉压力的存在,如在左心衰,肺部水肿和二尖瓣狭窄,也可能导致减少TLCO(32]。这些影响肺循环异常和可能的亚临床心脏病理TLCO值可以部分解释其优势比FEV预后因子1或肺plethysmographic卷。
作者的知识,这是第一个研究确定TLCO% pred作为生存在一个大型的独立预测指标,没有普通人群慢性阻塞性肺病的门诊病人。尽管肺功能异常一直被视为预测死亡率(3,14,25,33- - - - - -35),大多数研究在慢性阻塞性肺病没有评估的影响TLCO(18,23,36- - - - - -39]。两个小研究之前报道转移因子之间的相关性和稳定的慢性阻塞性肺病患者的生存,但只在单变量而不是多变量分析(15,16]。米artinezet al。(2]研究慢性阻塞性肺病患者随机国家的医疗机构治疗肺气肿试验(净),发现之间没有联系TLCO% pred和生存。尽管这是一个更大的人口,它被高度选择以满足试验入选标准肺减容手术资格。除了这些负面结果,转移因子已被确定为一个独立的预测特定慢性阻塞性肺病亚种群的生存,如接受LTOT或无创机械通气的病人40,41]。
动脉氧分压呼吸室内空气也预示着生存在这个队列。这是与以前的一些研究的结果一致,在其中PaO2价值观是积极与生存相关,在慢性阻塞性肺病患者LTOT (18,23,42和那些没有42]。虽然有些作者未能确定这样一个协会在过去(8,22),后者的研究大多是在小,经常non-general COPD人群和PaO2有时以补充氧气,这就可以解释矛盾的结果。在目前的数据,只有26%的方差PaO2用其他肺功能参数来解释。这支持了这一概念PaO2反映了一个集成的因素,包括通风灌注和心脏输出不匹配,这两种都被常规肺功能测量(气流,肺容积和天然气传输),但这可能影响生存因为心血管发病率和死亡率是常见的慢性阻塞性肺病(5]。
几个参数没有独立与生存相关的在当前的研究中。FEV1在幸存者中较高,但这种差异很重要,只有在单变量分析表明TLCO是一个更好的预后指标。虽然先前的研究FEV的地方1被认定为预测生存在慢性阻塞性肺病3,6,43),其他几个人有发现类似于我们,因为他们没能找到这样一个协会(9,12,24]。此外,最近的一次审查得出结论,FEV1可以更好地预测死亡率作为预示的一个组件(BMI,气流阻塞,呼吸困难和运动公差)指数,比作为单个参数(33]。Casanovaet al。(14)确定了IC / TLC比率(或“吸气分数”)的预测死亡率在一项研究中包括大量的慢性阻塞性肺病门诊;然而,TLCO不是以队列。在唯一研究IC / TLC的预后价值评估与转移因子相结合,TLCO而不是吸气部分被确认为死亡率的独立预测因子(44),发现证实了我们的结果。
在先前的研究中,年龄较大的预测减少生存(11]。除了少数例外(15,22),这是一个一致的发现通用COPD人群和慢性阻塞性肺病患者接受LTOT [2,17,33,40],尽管最近,慢性阻塞性肺病的表型鉴定通过聚类分析,最严重的生存年轻患者严重气流限制,低BMI,频繁发作和低利率心血管发病率45]。然而,关于年龄在这个研究最重要的发现是,它可以预测生存独立于疾病的阶段根据气流阻塞的严重程度。
目前发现在慢性阻塞性肺病患者也可以被认为是根据数据可以从普通人群表明肺活量而不是气流阻塞与死亡率(46]。在一个大的人口接受广泛的肺功能的迹象,TLCO是生存的最重要因素47]。这项研究还观察到一些肺功能参数的预测能力的变化取决于方程用于生成预测值,虽然不太可能,这将大大改变目前的发现。
方法论的问题
这项研究是基于前瞻性收集全面的临床数据从病人在医院护理管理的慢性阻塞性肺病。其他的研究在这一领域往往测量肺功能测试(只有有限的选择如。在ECLIPSE试验气体传输并不是测量)(25,35),有高度选择的数量(如。“医疗”的最后的审判)[2),或者只包括小群(11,44]。单一中心方法最小化偏差对不同患者群体和各种可能发生在多中心队列的测量技术。常规临床实践是对病人进行常规肺功能全面的评估,包括血液气体分析,因此不太可能的结果是有偏见的任何具体指示进行肺功能测试。
英国国家健康服务中心数据的使用脊柱允许我们建立所有参与者的重要地位。死因没有可用的数据,可能会使我们得以完善因果假设肺功能与死亡率。如上所述,先前的研究中的一个问题与生存相关的因素在慢性阻塞性肺病generalisability之一的人口。我们研究了医院诊所人口可能会有优势的肺气肿。这可能影响了气体传输测量和生存之间的关系,因为有一个建立肺气肿严重程度之间的相关性TLCO。推断结果需要一些谨慎温和的疾病患者,但结果很可能适用于二级护理病人。
我们选择定义加重疾病恶化的事件足以导致患者寻求医疗援助和接收处方抗生素。在某种程度上,这个定义可以被批评为依赖行为,但包含一个元素的价值“临床意义”。日记卡等技术已经开发出来,这仍然是一个争议的领域48),但到目前为止,在文献中不存在共识,即“黄金标准”。似乎不太可能,不同定义会造成任何系统的不同结果。
病人被诊断为慢性阻塞性肺病的临床理由,包括一个FEV1/ FVC比< 0.7。正常的这个比例的下限是现在被认为是更可靠的诊断阈值气流阻塞。然而,由于使用的是固定比率最初当病人被诊断COPD并进入到数据库是不适当的改变这一回顾性。此外,相对较少的轻微气流梗阻患者,误分类的风险最高,这可能危及这个研究的发现。
本研究比较了不同肺功能检测在预测预后的死亡率。英国医学研究理事会呼吸困难评分记录系统并不是那么不可能计算ADO(年龄、呼吸困难和阻碍)得分或预示得分(后者还需要步行距离来衡量)和直接比较是不可能的49]。
总之,在一个大的,一般慢性阻塞性肺病门诊人群肺功能齐全的测试应用,天然气传输提供了最好的预测生存,年龄和在一起PaO2。肺量测定法,虽然容易执行和低成本,气体不能提供尽可能多的信息传递,也优于plethysmographic肺容积测量。论证因此可以为执行措施的气体传输对COPD患者在日常实践中为他们提供最好的预后信息,和未来的慢性阻塞性肺病的分类应该包括TLCO而不是仅仅依靠气流阻塞的严重程度。结果也可能通知试验设计,表明气体传输也应该用于分层疗法旨在影响死亡率在哪里进行测试。
确认
我们要感谢皇家肺功能的临床生理学家部门主管布朗普顿医院地铁站,伦敦,英国执行本文中描述的测试。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明:NIHR呼吸支持的研究是生物医学研究单位皇家主管布朗普顿和地铁站Harefield NHS信托基金会和帝国理工学院,伦敦,英国。
利益冲突:没有宣布。
这篇文章是修改后的2016年4月来纠正错误的许可证信息。
- 收到了2012年9月14日。
- 接受2013年1月6日。
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