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该产芽孢细菌,炭疽杆菌,主要影响食草动物,但可表现为皮肤(95%的病例为>),人的胃肠道或肺部感染。吸入炭疽孢子引起的肺部炭疽病进展迅速,在历史上被认为是不可避免的致命疾病。临床特征包括出血性胸淋巴结炎、肺水肿、胸腔积液、软脑膜受累、感染性休克和呼吸窘迫,常在24小时内死亡[1,2]。
由于高死亡率和潜力用作生物战剂,炭疽疫苗在20世纪50年代[被开发3]。炭疽杆菌由称为保护性抗原(PA),水肿因子和致死因子(LF)三种蛋白质,与PA其提供实验免疫的能力而得名。制革工人对皮肤炭疽的炭疽疫苗证明保护[3]和吸入性炭疽疫苗保护恒河猴长达2年[4]。没有充分有力的研究存在,展示人类通过疫苗保护,防止吸入性炭疽。尽管如此,军事人员的广泛接种疫苗是由联军最近海湾战争期间进行的[五]。
我们目前在部队的成员接种疫苗最初无法识别,吸入性炭疽的情况。
一名38岁男性于休息时突然出现严重的中央胸痛,并伴有恶心和眩晕。他否认呼吸急促。他过去的病史包括18岁时的“锁骨上淋巴结感染”。他之前很健康,除了去年有一个未确诊的疼痛的右膝盖,那是用双氯芬酸治愈的。他没有呼吸系统疾病,没有家庭病史,已婚,有一个女儿,不吸烟,每周饮酒少于4单位。他是武装部队的一名成员,曾被派往福克兰群岛、科索沃、德国、克罗地亚、塞浦路斯和最近四年前的伊拉克执行任务。他在入学前两周曾到美国佛罗里达州的迪斯尼乐园游玩。
入院时,他开发呕血和迫切oesophagogastroduodenoscopy(OGD)展示了3和慢性胃溃疡。虽然从OGD恢复他开发咯血,发热和呼吸道妥协,住进了重症治疗单位,在那里,他与特治星和甲硝唑治疗经验。胸片表现出了明显的纵隔增宽和双侧胸腔积液。计算机断层摄影(CT)肺动脉造影是为血栓栓塞性疾病阴性,但大量证明纵隔淋巴结肿大,其中有些是超衰减,双边合并和胸腔积液。他是贫血,尽管输血,与普通尿素,电解质,肝功能检查,凝血及免疫球蛋白。C-反应蛋白(CRP),在96和肺炎球菌升高和军团菌抗原均为阴性,因为是巨细胞病毒和EB病毒血清学检查。
他被转移到英国伦敦的皇家布朗普顿医院,在那里他接受了严格的支气管镜和纵隔镜检查,并切除了右侧气管旁和隆突下淋巴结。组织学证实为广泛的出血和坏死。纵隔镜检查后,他的体温在>38℃时继续升高,出现大量双侧胸腔积液,排出了3 L的出血渗出物,所有部位的培养物持续阴性。通过支气管内超声引导下经支气管针吸进一步采集隆突下淋巴结证实了出血坏死,所获得的材料再次培养阴性。抗生素治疗改善了他的临床状况,CRP和体温稳定下来,治疗改为口服co-amoxiclav。
高衰减的组合上未增强的CT反射出血性成分(非钙化)纵隔淋巴结,出血性胸腔积液和出血性淋巴结炎的组织学确认建议的吸入性炭疽的可能性。进一步的调查认定,该患者曾在2004年被给予炭疽疫苗接种四次2002年至2003年间,在伊拉克发布之前,之后的助推器。
人们联系了卫生保护机构寻求建议。对坏死的纵隔组织进行了检查,证实了组织学对炭疽高度怀疑。组织毒素检查呈阴性。血清抗体检测发现PA和LF抗体水平高。急性和恢复期血清学显示PA和LF抗原的抗体水平升高。
吸入性炭疽的回顾性诊断为与患者进行4个月的拉维酸处理。尽管详尽的调查,接触到炭疽孢子没有历史被确定。随访X线片6个月后呈现表现出正常的纵隔轮廓。
这是第一种情况表明在军队和亮点与吸入性炭疽在迅速恶化的病人诊断相关的困难的以前接种成员吸入性炭疽的生存。我们的病人没有接触史和炭疽没有接触过被确定。
吸入性炭疽的诊断回想起来制成,不会有可能有患者没有存活。尽管出血胸部淋巴结炎和双侧胸腔积液,这是由组织学支持的暗示性临床特征,组织毒素检测呈阴性和诊断上恢复期抗体水平作出。该毒素测试是敏感的,为正时炭疽毒素被循环或存在于组织中。它迅速变成负值使用抗生素治疗,并从在一天之内的血清清除,所以会被在这种情况下,样品所用的时间都消失了。
淋巴结的组织学特征是高度可疑炭疽的,并且这是由非常高的抗体应答证实了安装在该患者。所述PA抗体反应是在用于进行测定,将ELISA刻度的顶部,用光学密度两倍最近接种的个体的。鉴于自患者的最后一次接种的间隔时间,PA抗体的这种上升的水平是不太可能是由于单独接种。高LF抗体,它们通常不会在接种疫苗的个体检测,还检测和急性期和恢复期血清学证实抗体水平上升到两个PA和LF抗原。抗PA和抗LF抗体使用经过验证的ELISA试验,这也是用于研究炭疽的急性病例中吸毒者并发爆发测量。患者的抗PA的光密度和抗LF测试是上面的测定法的线性范围的上限分别为3.9和3.6。作为ELISA的在该点的S形曲线(绘制为针对血清的稀释度光密度)是渐近,精确值不能给出。这比任何的炭疽的在同一时间帧看到的50阳性急性病例高且比1-2的光密度,这落在线性范围,疫苗接种的对炭疽病的初始疗程后看到明显更高。
病人出现严重的疾病,但它遵循了延长时间过程,他活了下来。这可能已涉及到早期适当经验的抗生素(特治星和甲硝唑,随后拉维酸)及支持治疗,但它也可能是以前的疫苗接种提供一定程度的保护是促成了他的生存。虽然历史上认为是普遍致命的,从吸入性炭疽存活有所改善,特别是因为重症监护病房护理问世[6]。据报道,生物恐怖主义有关的吸入性炭疽的两名幸存者表现出类似的特点和发展为我们的病人,包括纵隔增宽的典型特征由标淋巴结肿大(有因急性出血衰减增加节点),胸腔积液和空气空间整合[7]。
总之,我们已经描述了在以前接种过疫苗的武装部队成员中吸入性炭疽的存活情况。该诊断是通过多学科方法做出的,强调了诊断吸入性炭疽的困难和在复杂病例中多学科回顾的益处。患者的存活情况表明,以前接种炭疽疫苗在本例中对吸入性炭疽起到了一定的保护作用,甚至在接种几年后也是如此。
脚注
利益冲突:无申报。
- 收到2012年12月13日。
- 公认2013年1月5日。
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