抽象
我们的目标是与住院治疗,目前临床标准比较,研究门诊治疗的低危患者的安全性急性肺栓塞。
我们检索了Medline,科学,循证医学和医学文摘数据库的网站,其中包括研究对门诊治疗肺栓塞。该成果是3个月的经常性静脉血栓栓塞,严重出血和全因死亡率。我们确定了13项研究(1657例)门诊病人(放电<24小时),三个研究(256名患者)与早期放电患者(72小时内排出)和五个研究(383名患者)与住院患者。将合并的复发性静脉血栓栓塞的发病率在门诊病人1.7%(95%CI 0.92-3.1%),1.1%(0.22-5.4%)患者早期排出并在住院病人1.2%(0.16-8.1%)。该合并大出血的发生率在门诊病人早日出院病人0.97%(0.58-1.6%),0.78%(0.16-3.7%)和住院病人1.0%(0.39-2.8%)。死亡的发生率汇集在排早期的患者和在住院病人0.74%(0.04-11%)是在门诊病人1.9%(0.79-4.6%),2.3%(1.1-5.1%)。
复发性静脉血栓栓塞、大出血的发生率以及恶性肿瘤纠正后的死亡率在门诊患者、早期出院患者和住院患者之间具有可比性。我们的结论是,选择低风险肺栓塞患者进行家庭治疗或提前出院与住院治疗一样安全。
介绍
传统上,肺栓塞(PE)患者最初在医院接受抗凝治疗,平均住院时间为6天[1]。患者深静脉血栓(DVT)的门诊治疗是国际上通行,并与由胸科医师美国学院(ACCP)[1B的推荐评级2]。由于证据有限,国际指南对PE患者的早期出院仅给出2B级建议[2,3.]。值得注意的是,近年来,一些大型研究结果发表在这个问题上,包括第一次完成随机对照试验[4- - - - - -8]。这些研究的结果表明,门诊治疗与标准的住院治疗一样安全。
在医院治疗的PE患者在前3个月内死亡复发的风险为0.4%,非致命复发的风险为3%[9]。致命大出血发生在PE后3个月内的患者为0.2%,与一个非致命的大出血率的2.0%[9,10个]。之前在低风险的PE患者门诊治疗可以被接受为标准的病人护理,可比安全性住院治疗已被证明[11个]. 两篇关于急性肺栓塞患者门诊治疗的系统综述已经发表[德意志北方银行,13个]。这些审查表明复发性静脉血栓栓塞(VTE),大出血和死亡的发生率很低,但包括小的观察性研究的质量较低。最近,规模最大的研究,包括一项随机对照试验,并没有包括在这些评论[5- - - - - -8]。
这个荟萃分析比较具体的不良结局的风险低风险病人选择门诊治疗(放电在24 h)与患者的不良结局的风险相对风险是早期出院(放电在72 h)和风险的病人在医院接受治疗。第二类适用于由于后勤原因无法在24小时内出院的医院。我们的目的是评估门诊治疗和早期出院对PE患者是否与传统住院治疗一样安全。
方法
数据源
我们在MEDLINE进行了系统的文献检索,科学,循证医学和医学文摘的网页,以确定对PE患者在家中处理或不提前出院的临床结果所有的研究。使用预定义的搜索词,它可以在网上补充材料中找到进行搜索。
选择过程
两位调查人员(W. Zondag和J. Kooiman)独立进行了研究选择。在意见不一致的情况下,还咨询了第三位调查员(F.A. Klok)。
只有随机对照试验或队列研究,包括患者的急性症状,客观上证明了PE选择。要符合资格,至少研究人群的一部分,或者已经将在家中与抗凝治疗或有已提前出院。我们并没有包括研究中,家庭治疗或早期出院的定义允许> 3天入院。此外,研究未明确提及的抗凝治疗的门诊被排除在外。如果相关,结果数据都必须单独报告的输入和门诊病人。在研究中既包括DVT患者(无PE)和PE,结果参数都必须单独报告DVT和PE的患者。
为了进行公平的比较,本荟萃分析仅限于低风险PE患者的研究,即。谁了临床条件下,由门诊治疗成为可能。因为只有低风险患者在门诊治疗或早期排放报告的所有研究选择,患者只能被它们就好像是相同的预后标准的基础上选择包含在我们分析的住院人群。因此,研究只调查高风险的PE患者或混合高危和低危患者被排除在本荟萃分析(谁也无法在家中治疗,由于医疗条件的患者)。
数据提取
我们开发了一个数据提取表,其中包含了偏倚风险、患者特征(年龄、性别和共病)、研究特征、门诊治疗的纳入和排除标准、家庭治疗或早期出院的定义、随访时间、结果测量和抗凝治疗等项目。两位独立作者(W. Zondag和J. Kooiman)完成了所有符合条件的研究的数据提取表。使用Cochrane协作工具进行偏倚风险评估,以评估个别研究的偏倚风险[14个]。在偏置评估风险的更多信息在网上补充材料中给出。
统计分析
本研究的主要结果是在家庭治疗的PE患者中3个月内复发性静脉血栓栓塞、大出血和全因死亡的合并发生率与病人提早出院,而病人则被当作住院病人对待。更多关于学习结果的信息可以在网上的补充资料中找到。采用精确似然法进行meta分析和meta回归。采用在研究水平上具有随机效应的logistic回归方法[15个]。由于恶性肿瘤是复发性静脉血栓栓塞、死亡和出血的已知危险因素,因此对恶性肿瘤比例较低(<15%)的研究进行了预先指定的亚组分析[16个,17岁]。15%的价值背后的基本原理是,包括bb0的研究中,15%的恶性肿瘤患者不被认为是一般患者的代表,因为这一比例在最近关于VTE治疗的大型研究中普遍观察到[18岁,19个]。根据意向治疗原则的结果在荟萃分析中使用。使用Fisher精确检验计算各地VTE复发,大出血,并在个别研究所有原因死亡率报告发病率的95%置信区间。所有分析STATA 12.0(的Stata公司,学院站,TX,USA)进行。
结果
研究选择和特点
文献检索共确定了1576项研究;1532个被排除在标题和摘要之后,另外29个被排除在全文之后。排除研究的原因列于图1。审查过程导致资格列入15项研究的审查[4- - - - - -8,20个- - - - - -29个]。
所有纳入研究发表在英国。除了两个研究报告结果的措施,在3个月;一项研究在6个月[报告结果28个],一项研究报告了急性期(平均6天)结束时的结果[23个]。所有,但一个研究报告的三个观察指标:复发性静脉血栓栓塞,严重出血和全因死亡率[24个]。项研究报告了住院和门诊组[5,20个,25个,27个],其中一个研究随机化患者住院或门诊治疗[5]。另一项研究分别报告了早期出院组和门诊组[22个]。最后,一项研究报告了只有[21岁]和八个研究只报告了一个门诊组[4,6- - - - - -8,23个,24个,28个,29个]。
纳入研究(表格1)涉及2296名患者:如住院治疗1657进行门诊治疗,256人已出院早期和383选择低危患者。
低危患者的选择门诊治疗或早期出院
采用不同的方法将PE患者定义为不良事件的低风险(表2)。大多数研究使用可比临床标准[6- - - - - -8,21岁- - - - - -23个,25个,27个- - - - - -29个]选择患者进行门诊治疗。在表2,选择患者在不同的研究中使用的门诊治疗的临床标准进行了总结。超过10项研究中使用至少下列的患者排除在门诊治疗的标准:(主要是定义为收缩压<100毫米汞柱),呼吸不稳定性(主要是定义为低氧对呼吸室内空气),严重的疼痛和需要血流动力学不稳定注射麻醉剂,高出血风险和共存共患疾病或需要住院的社会问题。当患者筛查门诊治疗其他需要考虑的重要因素是他们是否有改变的药代动力学因怀孕或肾/肝功能不全或肝素禁忌症,如过敏或以前的肝素诱导的血小板减少症。一些研究使用额外的临床决策规则[5,20个,26个],实验室试验[4]或影像测试(表2) [24个]. 在这些研究中,年龄和性别的人口学特征各不相同:平均年龄在47-67岁之间,30-58%的患者是男性(表格1)。值得注意的是,恶性肿瘤的比例研究中广泛地变化,从1%到100%。在一项研究中,仅PE患者的恶性肿瘤进行了研究[28个]。
门诊抗凝治疗
在大多数研究中,门诊治疗被定义为24小时内出院。在所有15项研究中,除了有单用低分子量肝素(LMWH)治疗指征的患者(例如恶性肿瘤患者)外,其他患者均使用低分子量肝素(LMWH)和维生素K拮抗剂联合治疗。大多数研究报告了至少5天的低分子肝素治疗,直到国际标准化比率在2.0-3.0的治疗范围内。九项研究每天使用一次低分子肝素[4,6,8,20个- - - - - -22个,24个,29个一项研究使用低分子肝素[5]。其他研究要么使用了一种以上的低分子肝素协议,要么没有对其进行描述。在至少6项研究中,一部分患者在护士的指导下自行注射低分子肝素[4,5,8,22个,25个,28个]。
Meta分析:复发性静脉血栓栓塞
在13项研究中,共有1657名PE患者作为门诊病人接受治疗,33名患者有复发性VTE(表3)。这些复发事件中没有人死亡。作为门诊治疗的患者合并VTE复发的风险为1.7%(95%CI 0.92-3.1%)。在三个研究中,共有256例患者提前出院,其中3名患者在非致命性VTE复发。患者合并VTE复发风险早出院为1.1%(95%CI 0.22-5.43%)。在四项研究描述为住院治疗的329例PE患者6例有复发性静脉血栓栓塞。作为住院患者治疗的患者的汇集VTE复发风险是1.2%(95%CI 0.16-8.14%)(图2)。与患者比例高如前所述恶性肿瘤排除研究后,汇集VTE复发的发生并没有显著变化(P = 0.053)。
荟萃分析:主要出血
在这种被当作门诊病人1657例PE患者,15例患者出现大出血其中三个是致命的(表3). 门诊患者合并大出血发生率为0.97%(95%CI 0.58-1.6%)。在256名早期出院的患者中,两名患者有大出血,均为致命。早期出院患者合并大出血的风险为0.78%(95%CI 0.16-3.73%)。383例PE患者中,4例有大出血,无一例死亡。住院患者合并大出血的风险为1.0%(95%CI 0.39-2.75%)。两组的合并发病率没有显著差异(图2)。排除高比例恶性肿瘤患者的研究后,大出血的合并发生率没有显著变化(p=0.44)。
荟萃分析:全因死亡率
在门诊治疗的1657例PE患者中,有49例患者死亡(表3)。没有病人死于致命性PE。作为门诊治疗的患者合并死亡率为1.9%(95%CI 0.79-4.6%)。在提前出院的256例患者6例死亡。早期患者出院汇集死亡风险为2.3%(95%CI 1.08-5.12%)。在如住院治疗的383例PE患者,8例死亡。作为住院病人治疗的患者的汇集死亡风险为0.74%(95%CI 0.04-11.14)。合并的发生率并没有组间差异显著(图2)。与患者恶性肿瘤的过表达不包括研究后(>研究的患者的15%),死亡率在门诊病人汇集发病率下降至0.60%(95%CI 0.22-1.6%)。这是从4.2%(95%CI 2.0-8.6%)死亡率与恶性肿瘤的高比例(> 15%)(P = 0.003)的门诊患者研究汇集发生率显著不同。
讨论
目前的荟萃分析结果表明,在家中治疗或在3天内出院的部分PE患者中,复发性VTE和大出血的合并发生率与在医院治疗的部分PE患者的合并发生率相等。
而门诊组的点估计死亡率高于住院组(1.9%)与0.74%)时,置信区间是重叠的。重要的是,没有致命PE发生在家中处理或不提前出院病人。当门诊患者用提前放电或住院患者可比恶性率(<15%)相比,死亡的发生率在门诊和住院病人可比性(0.60%与0.74%)。
大多数研究排除了大出血高危患者。这导致门诊、早期出院和住院患者的大出血合并率较低,分别为0.8%和1.0%。门诊大出血的可比发生率(0.97%)与住院病人(1.0%)表示,在家中治疗病人可能不会增加出血事件的不良结果,因此强调了门诊治疗的安全性。
门诊治疗的患者PE提前放电应限制患者的不良临床结果低风险[32个]。在纳入的研究中,采用了不同的选择低危患者的方法。所有研究均采用门诊治疗的实用排除标准(表2),主要包括血流动力学或呼吸系统损害、高出血风险、共病和预测治疗依从性等项目。此外,一些研究使用一种正式的、经过验证的方法来选择不良临床结果风险较低的患者。唯一完成的随机对照试验使用肺栓塞严重程度(PES)指数,这是一种基于体征和症状的临床预后评分[5]。在低风险PES指数类患者为≤1%,90天的全因死亡率的危险[33个]。其他的研究使用了不同的临床风险评分[20个,26个,34个],实验室值n -末端前脑利钠肽[4],或成像参数,诸如栓子的大小[23个,27个]或灌注缺损的大小[24个]. 根据选择方法的广泛性,研究中可选择门诊治疗的患者比例从30%到55%不等。
本研究的优势在于,它是首次对门诊治疗合并临床不良结局发生率的PE患者进行荟萃分析。另一个优点是,这项荟萃分析区分了完全在家治疗(<24小时)和提前出院(24 - 72小时)的患者,并增加了在医院治疗的低危患者的高度相关对照组,与门诊和提前出院组进行比较。选择低危住院患者作为对照组,即。PE患者,使他们可能有资格获得门诊治疗的临床情况,是相关的,因为它增强的基线危险因素不良后果,如PE的合并症和严重程度的可比性,组与组之间。
此荟萃分析也有一定的局限性。虽然结果呈现在这里表明,门诊治疗和早期溢液可能是安全的,因为在住院治疗,对纳入研究的证据水平仍然有限。到现在为止,在门诊治疗的患者PE只有一个随机对照试验已经完成[5]。O的审判teroet al。(26个因为在14天内,在早期出院组有两例死亡,所以被提前终止与没有标准的住院治疗组,这太高了他们预先定义的利润,但这一比例有广泛的置信区间和无统计学显著英寸由于缺乏更多的高品质的随机对照试验意味着我们的结论不能被1A级证据尚不支持。然而,精心设计的队列研究也能提供可靠的证据。这个荟萃分析包括五个连许多患者高质量的观察性研究和偏见(在线补充材料的附录二)无严重源(表格1). 因此,我们得出结论,不良反应发生率的估计是可靠的。
我们的研究的另一个缺点是,三个治疗组中的一个很小:只有三个研究描述了病人提前出院。因此,该组病例的置信区间较宽。相反,门诊组的复发、出血和死亡率具有代表性,因为它们是基于13项研究中的1657例患者。此外,所有研究的尸检率都很低,这给了一些不确定性,即是否真的没有与pec相关的死亡率。最后,在临床护理中实施门诊治疗之前,必须保证患者的密切随访,特别是在最初几周。这可能意味着PE患者的门诊治疗将保留给拥有坚实的血栓形成诊所网络的国家。
综上所述,本荟萃分析的结果证实了所选低危PE患者门诊治疗和早期出院的安全性。这项结论亦得到ACCP最新建议的2B级建议的支持[2]。需要更多的PE患者门诊治疗的随机对照试验,以便门诊治疗分级为1A推荐。本荟萃分析纳入的研究中,患者的选择采用了异质性标准。因此,在今后的研究中,对“低危患者”的统一定义至关重要。
致谢
我们要感谢J. Schoones(Walaeus图书馆,LUMC,莱顿,荷兰),他对这个荟萃分析的贡献。
脚注
这篇文章有提供补充材料www.www.qdcxjkg.com
利益冲突:未申报。
- 收到2012年6月12日。
- 接受2012年9月25日。
- ©2013人队