抽象的
急性肺栓塞(PE)是死亡的常见原因,但并非所有患者都具有不良早期结果的高风险。已经提出,选定的患者可能会考虑早期排放和家庭治疗,但最近,允许改善的风险评估策略允许识别低风险体育策略。
临床预测规则,如肺栓塞严重程度指数(PESI),和实验室的生物标志物,特别是钠尿肽和心脏肌钙蛋白,出现能够排除严重PE和严重的合并症。
最近,两项随机试验和两个预期队列研究调查了门诊治疗的可行性和安全性。所有排除患者患有血液动力学不稳定和严重的合并症,但只有一项试验使用验证的临床评分(PESI)用于患者包容,只有一个队列研究使用生物标志物试验。总体而言,90天的结果有利,结果看起来很有希望。
为了优化患者选择,未来的试验需要测试简化的临床评分与高敏感性生物标志物测定结合,并且必须确定在排出之前还需要超声心动图和/或压缩超声检查。此外,正在进行的试验将显示新的口腔抗凝血剂是否是管理医院患者的安全和成本效益的选择。
急性肺栓塞(PE)是死亡和严重残疾[的常见原因1].最近,来自六个欧洲国家的流行病学模型,总人口31040万,得到了每10万人患者的PE发病率为98例[2].估计与静脉血栓栓塞(VTE)有关的死亡人数为370,000,或所有死亡的12%,其在欧洲大陆每年对应于> 100万人死亡[2].最近的注册管理机构和队列研究表明,急性PE患者的〜10%患者在诊断后的前3个月内死亡[3.那4.].在所有住院病人中,1%死于急性肺气肿,10%的住院死亡与肺气肿有关[2那5.那6.].在一起,这些数据表明VTE是一个潜在的危及生命的疾病。相反,重要的是,急性期的病例差异很大,覆盖1%且超过50%的范围[7.-10],从而强调需要早期风险分层。根据学习追溯到20世纪90年代后期[11],以及过去十年对成像和实验室生物标志物的深入研究[12[2008年出版的欧洲心脏病学会(ESC)关于PE管理的欧洲心脏病学会的指导方针,提出患者在没有血液动力学不稳定性的情况下呈现,没有升高的生物标志物水平或成像结果表明右心室(RV)功能障碍或心肌损伤可能构成低-RISK组;因此,有人建议这些患者可以考虑早期排放和家庭治疗[13].这是,然而,一般的立场声明的,决不是一个明确的建议。究其原因是缺乏,直到最近,对门诊治疗和确切的方案选择适当的选择标准确凿的证据来遵循。
本文章总结了我们当前的界定低风险的PE企图知识的状态,并专注于不断变化的风险评估策略的使用临床评分,成像方式和实验室的生物标志物。此外,它回顾了最近的前瞻性队列研究和随机试验得出门诊治疗的越来越多的证据,并讨论新的口服抗凝剂在不久的将来可能的贡献,PE处理的简化。
初始抗凝PE:当前方案和策略
在急性PE,早期死亡(入院后第一小时内)是急性右心室衰竭和心源性休克[结果14].在此之后,住院期间死亡风险主要是由复发性血栓栓塞事件和潜在疾病的潜力决定。因此,在急性阶段的PE治疗必须关注两个主要目标:1)如果存在,则迅速逆转RV压力过载和失败;2)预防复发性血栓栓塞。在本综述中,不会讨论主要通过溶栓或外科(或经截面)血栓去除的前目标,因为该审查将被讨论,因为目前为具有血液动力学不稳定的高风险患者预留了“重新定位”治疗[15]而这种情况明显排除了PE的早期放电和门诊治疗。
抗凝治疗是急性时PE的临床怀疑给予所有患者,IE。甚至通过成像过程获得诊断的明确的确认[前13].静脉内普通肝素是初始抗凝的优选模式中:患者的严重肾损伤(肌酐清除率<20-30毫升·分钟1)-1);2)对于出血风险高的患者;3)对于高风险,低血压患者;而且,作为一个规则,4)对于极其超重,体重或旧患者。标准化的载体应用于开始治疗和调整肝素剂量[16].随着这些情况外,普通肝素已经在很大程度上被换成在体重调整剂量皮下给予低分子量肝素(LMWH)或磺达肝素。常规抗凝监测,IE。在接受LMWH的患者中,抗因子XA水平的测量不是必需的,但在怀孕期间,可能会在肾功能(中等)损害的患者中审议它。在这些情况下,早洗后应确定抗因子XA水平;所提出的目标范围为0.6-1.0 IU·mL-1每天两次,1.0-2.0 iu·ml-1每日一次LMWH管理。
肝素诱导的血小板减少症的风险最高(3-5%),患者经历了整形外科手术,并接受了未分叉的肝素。相反,在接受LMWH的医疗和外科患者中,发病率低于1%,对于接受FONDAPARINUX的患者,风险可以忽略不计[12那17].
应持续≥5天的未分割肝素或LMWH的抗凝。口腔抗凝血剂(维生素K拮抗剂)应尽快在所有血管动力学稳定的患者中启动,优选在同一天作为肝素。一旦国际规范化比率在治疗范围(2.0和3.0之间)连续两天,就可以停止肠外抗凝。经过第一个“未提高的”PE(IE。在不存在瞬态的,可逆的风险因素)的,与维生素K拮抗剂治疗应持续≥3个月;长期治疗可以在患者被认为是具有良好的风险收益比[13那18].
谁可能被视为门诊?
图1总结PE急性阶段结果的主要决定因素。基于这些预后因素([13]),早期排放和家庭治疗的可能标准理论上易于定义,如:1)没有明显的右心力衰竭(持续性动脉间低血压或心绞痛);2)没有RV功能障碍;3)没有严重的合并症,包括(但不限于)预先存在的心力衰竭,慢性肺病和肾功能不全;4)早期复发的风险低;并且,可能是5)排除专利觅食ovale [19].此外,不言而喻的标准包括没有需要静脉镇痛的疼痛,没有需要补充氧气的低氧血症,没有活性出血,抗凝估计的低估风险,当然,符合患者和社会或家庭背景。确保在医院外的充分疗法。虽然所有上述积分或多或少被每个人接受,但挑战在于他们的翻译成临床实践,特别是建立标准化选择过程,以基于临床参数或分数,以及(也许)由生物标志物支持或成像测试。
已显示临床预测规则有助于急性PE患者的预后评估[20.-23].其中,肺栓塞严重程度指数(PESI;表格1,左列)是最广泛的验证临床分数到日期[22那26-28].它的主要优势在于识别低风险PE (PESI I级和II级),最近发表的一项随机试验成功地将低PESI评分作为急性PE家庭治疗的纳入标准[29].该指数的主要限制是它需要多个临床变量,因此不是特别简单的在急诊室的设置来计算的事实。最近[25],据报道,也可以用一个简化的PESI(sPESI),其通过集中六个等称重变量减小了原始预测规则的技术复杂性(获得可靠的预后信息表格1,右栏)。在一项研究中,简化的PESI至少与ESC提出的成像和生物标记标准一样准确,以识别低风险[30.],但其对病人的管理的影响仍有待所示。
右心室的成像(表2.)超声心动图,能够检测在右心室的形态和功能发生急性压力超负荷的结果的变化[38].注册管理机构和队列研究能证明的RV功能障碍的超声心动图参数和一个贫穷的住院结局[之间的关联11那39-42.].然而,心脏超声对血流动力学稳定的PE患者的治疗意义仍存在疑问,主要是由于超声心动图标准的标准化较差[31那32].值得注意的是,最近的一项前瞻性队列研究报道了急性PE患者,sPESI为0点,肌钙蛋白T水平<14 pg·mL-1通过高灵敏度(hsTnT)检测,无论超声心动图结果如何,其短期预后良好[43.].
心脏的四室视图,在多腾线计算断层扫描 - 肺血管造影(CTPA;表2.)是目前诊断PE的首选方法,也可检测到PE引起的右心室肿大。一项对两项研究(两种不同的右心室/左心室直径阈值分别为1.5和1.0)的meta分析,包括191例血压正常的PE患者,报告了58%的阴性值和57%的阳性值预测早期死亡[44.].最近通过国际未来的队列研究证实了计算机断层扫描扫描上的扩大RV的预后价值[45.]支持单一测试可以允许PE的诊断和初始风险分层的概念。CTPA在帮助定义低风险PE方面的潜在作用尚未直接调查。
实验室生物标记作为临床预测规则的替代或补充,提供了许多理论优势。标准化的、现成的测定方法可以产生“客观的”数值结果,有助于定量评估右心室功能障碍、心肌损伤和/或共病。钠尿肽是由于心室超负荷和功能障碍引起的神经激素激活的非常敏感的指标。一项对13项研究的荟萃分析发现,1132名急性PE患者中,51%的患者脑钠肽(BNP)或n端(NT)-BNP浓度升高;这些与早期死亡风险的增加(OR 7.6, 95% CI 3.4-17)和复杂的住院过程(OR 6.8, 95% CI 4.4-10)有关[33].最近的前瞻性队列研究[34]认为利尿钠肽可能是用于选择用于家庭治疗得益于候选人其非常高的灵敏度和阴性预测值[一个有用的工具46.].
升高的心肌肌钙蛋白I或T含量可在急性PE患者中发现高达50%的患者47.].研究发表在1998年和2007年之间共有1985名患者包括荟萃分析,这表明,心肌肌钙蛋白升高增加的死亡风险(或5.24,95%可信区间3.28 - -8.38)和主要不良事件(或7.03,95%可信区间2.42 - -20.43)在急性期(48.].然而,排除低血压患者的另一项荟萃分析无法证实循环心肌肌钙蛋白水平[预后价值49.].最近显影的高敏感性测定可以改善这种生物标志物在严重程度谱的低风险末端的预后性能。更具体地,衍生研究表明,HSTNT可用于排除PE的急性阶段的不利结果[50.].在多中心,跨国队列的526名急性急性PE患者,HSTNT表现出与SPESI(99%)相当的高负预测值(98%)[43.].重要的是,患者没有0分和HSTNT水平<14 pg·mL的患者-1在进入时发现在前30天内具有不利的结果,支持两种方式的组合可以可靠地识别低风险体重。
脂肪酸结合蛋白(FABPs)是小的胞质蛋白,其与活性脂肪酸代谢组织丰富,包括心脏[51.].在心肌细胞损伤之后,心脏型Fabp(H-Fabp)通过间隙空间迅速扩散;其在循环中的水平开始在30分钟内上升并在6小时内达到峰值[52.].H-FABP可能对血压正常的非高危患者提供相关的预后信息[53.].(GDF)-15,转化生长因子β细胞因子家族的一个遥远的构件的生长分化因子心脏表达,压力过载或心肌缺血[后急剧增大54.那55.].事实上,GDF-15可能能够整合有关RV功能障碍,心肌损伤和急性PE患者中可能的合并症的信息[37].
主要优势和实验室生物标记物的限制,他们的定义低风险的PE潜在的适宜性,总结在表2.。
实践中的门诊治疗
门诊治疗是目前照顾的谁没有症状的PE患者深静脉血栓(DVT)的标准18].但是,专家和科学社会迄今为止,仔细避免了明确建议在急性体重中的这种类型的治疗[13].在2000年至2007年期间发表了许多观察研究,报道了急性对症PE患者的早期排放和家庭治疗;11这些研究中,总共928名患者,包括在Meta分析中[56.].在医院治疗的患者中没有患者在治疗的前7天内死亡,但系统审查的作者指出了几项研究中缺乏比较臂,特别是:1)纳入标准(一些它出现了相当任意);2)住院期间的持续时间;3)随后的治疗方案。作者得出结论认为“对症体育的门诊治疗不是基于高质量证据”[56.].另一个荟萃分析曾几个月发布,并包括或多或少相同的研究,基本上产生了类似的结果,尽管作者的结论略有较为阳性[57.].
近年来,在门诊治疗急性肺栓塞的四大前瞻性研究公布,有助于证据较大和质量改进的身体。他们的设计特点,包括患者人群,治疗方案(S)和他们的主要终点是在总结表3。两项研究(共有476名患者)随机化,包括“标准”患者的患者体育臂[29那59.],而另外两种(总,449名患者)包括作为门诊患者治疗的前瞻性队列[39那58.].所有的研究都小心翼翼地排除患者血流动力学不稳定,那些有严重合并症,需要住院或预期加重预后,而那些缺乏必要的合规性和家庭和社会背景,以支持家庭治疗。但是,只有一个随机试验使用一个标准化的,经过验证的临床评分(在PESI原始形式)来选择低风险的患者[29]而且只有一个队列研究使用生物标志物试验(NT-probnp)来帮助排除急性心力衰竭[34].总体而言,最终包括和分析的筛查患者的比例是(仅限)26%(表3),范围在13%之间[59.]和51%[39];这一事实强调了关于适当的包含和排除标准的持续不确定性。一般而言,90天的患者结果似乎有利,结果可以被视为有前途。例如,最新的随机试验ujesky等。[29]报告的经常性VTE率为0.6%,门诊手臂的死亡率为0.6%。在z的预期队列研究中ondag.等。[58.] 3个月的死亡率为1%(95%CI 0.2-2.9%;据报道与PE无关的所有死亡)和VTE的复发率为2%(95%CI 0.8-4.3%)。在第二个队列研究中,由A进行格洛特等。[34],没有报告过早死亡或VTE复发。相反地,也有惊人的观察,即被O随机试验的过早中断Tero.等。[59.]由于早期排放组中的2.8%死亡率,而不是患者缺乏患者群体的早期死亡。
最近的四项研究有明显推进我们对急性PE中家庭治疗的可行性和安全性的知识状态吗?确实。他们是否提供了确凿的证据,以标准化低风险患者作为早期出院的候选人?几乎不。事实上,未来的研究仍有许多重要的问题仍有待解决,如下所示。
1)可以使用简单的“用户友好”的临床评分,如孢子[25]重现随机试验的有希望的结果,所采用的PESI [原,而复杂的版本29]?
2)是否与一个高灵敏度生物标志物测定的简单临床预测规则的组合的患者[选择提供额外的安全性43.]?
3)为了排除右心腔内的大血栓(可能是OTero.等。[59.]),或专利的存在卵圆孔[19]?
4)是排除伴随DVT所必需的腿部静脉的压缩超声检查,最近被证实为早期复发和死亡的独立预测因素[61.]?
门诊治疗的未来
直接口服凝血酶抑制剂Dabigatran与急性对症VTE患者的Warfarin进行了比较。在2009年发表的重新覆盖研究是一项双盲,双伪,非事实体,随机试验,比较6个月的达比税兰治疗,每天两次为150毫克的固定剂量,有剂量调整的华法林治疗,在患有症状VTE患者的术语肠外肠外抗凝后[62.].在治疗期间,在治疗期间,在治疗期间达比西妥发生的30名患者(2.4%)发生复发vTE,与27例(2.1%)赋予华法林(P <0.001的非血小绩)。分配给Dabigatran组的20名(1.6%)患者中报告了重大出血,与分配给对照组的24名(1.9%)患者。因此,重新覆盖研究表明,Dabigatran在肠胃外抗凝剂的“不那么短暂”时期(平均11天)之后,与Warfarin一起治疗VTE的Warfarin。
Rivaroxaban是一种口腔因子XA抑制剂,已经与急性VTE患者的标准治疗进行了比较。该研究的手臂包括急性DVT,爱因斯坦-VT患者于2010年出版;这是一个开放标签,随机的事件驱动的非血小因素研究,其单独将口腔蓖麻罗昔帕班与皮下烯脱蒿素相比,然后是3,6或12个月的维生素K拮抗剂[63.].给予利伐沙班的患者中有36例(2.1%)发生静脉血栓栓塞复发,而给予标准治疗的患者中有51例(3.0%)发生静脉血栓栓塞复发(非劣效性p<0.001)。利伐沙班组有139例(8.1%)患者发生重大或临床显著出血,对照组有138例(8.1%)患者发生重大或临床显著出血。因此,爱因斯坦-深静脉血栓栓塞试验表明,利伐沙班从一开始就作为单一口服药物,与皮下低分子肝素随后服用维生素K拮抗剂一样有效和安全。专注于急性PE(爱因斯坦-PE)的研究部门的结果最近发表了[64.].与DVT组一样,利伐沙班也不比标准治疗差。与标准治疗组相比,利伐沙班患者发生重大或临床相关非重大出血的频率相似;然而,利伐沙班组大出血发生率较低(1.1%)相对2.2%;P = 0.003)。特别地,颅内出血发生在一个利伐沙班患者与10名患者接受标准治疗相比。单一口服药物的方法也被在一个正在进行的临床试验评价测试因子Xa抑制剂阿哌沙班(AMPLIFY;nct00643201.)。对于门诊治疗低风险的PE的新口服抗凝药的潜力可以直接在前瞻性管理(队列)的研究加以解决。
结论和前景
多年来,关于低风险体育定义的缺乏高质量数据以及选择适当的家庭治疗候选人的选择是由专家和科学社会的清算,证据的建议。幸运的是,现在正在进行重大进展。风险分层算法已被精制和简化,并且第一个大型随机试验和预期队列(管理)研究支持在所选病例中家庭治疗的可行性和安全性。从本综述中讨论的最近数据来看,似乎验证的临床评分与高敏感性肌钙蛋白测定的组合可能提供最高程度的安全性,以识别可能的早期排放和家庭治疗的候选人。在这方面,还预期了测试新口腔抗凝血剂的持续或完成试验的结果,因为它们将展示这些代理商是否能够为医院管理患者提供安全,用户友好且具有成本效益的标准方案。这些进步可以在不久的将来在严重程度谱的低风险结束时从根本上改变急性体育的管理。
脚注
兴趣表
为S. Konstantinides感兴趣的说明可以在这里找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml.
- 已收到2011年12月11日。
- 公认2012年2月3日。
- ©2012年