抽象的
我们对11个肺动脉高压中心进行了一项为期3年的国际前瞻性问卷调查,收集肺动脉高压(PAH)患者接受非心脏和非产科手术的数据。
从114例PAH(70%女性,平均57岁)的114名患者接受了主要手术的114名患者收集了数据。在手术时,43%是功能级别的III / IV。82%的干预措施是在全身麻醉下和18%的脊髓麻醉下进行的。主要并发症发生在七(6.1%)的患者中发生,其中四次死亡,导致整体围手术期死亡率为3.5%。在紧急程序中,死亡率为15%(13分),与非可疑性手术中的2%(101分)(p = 0.01)。主要并发症的危险因素是良好的心房压力升高(或1.1,95%CI 1.0-1.3; P = 0.01),在最后术前评估(或2.2,95%CI 1.1-)6分钟步行距离<399米3.7; p = 0.04),围手术期使用血管加压料(或1.5,95%CI 1.2-2.7; p = 0.03)和急诊手术的需要(或2.4,95%CI 1.4-3.6; P = 0.01)。
PAH患者的主要手术仍然是一种高风险的程序,特别是在需要紧急干预时。
肺动脉高压(PH)患者,特别是肺动脉高压患者[1],在进行麻醉或大手术时,有很高的风险[2- - - - - -6].这些患者的围手术期处理具有挑战性,因为它经常伴有全身炎症反应、严重低氧血症、PH值恶化和右心衰(有时表现为所谓的肺动脉高压危象)[7].此外,使用抗凝剂和前列环素类似物进行预处理会增加出血并发症的风险。
在Ramakrishna等.[8],包括145例不同形式PH的手术患者,围手术期死亡率为7%。米inai等.[9[21例患有明确明确的PAH患者的死亡率为18%,患有明确的PAH患者。两项研究都在设计中回顾性,包括患者达到2003年的患者,即.在多环芳烃的现代疗法被广泛使用之前[6].最近,p大米等.[10.]报道了另一组2000 - 2007年间28例接受非心胸非产科手术的患者(20例肺动脉高压和8例慢性血栓栓塞性PH)的回顾性研究,死亡率为7%。有可能采用当代多环芳烃治疗[6,11.,现代麻醉术[4,7,12.,13.]和现代化重症监护管理[14.,15.,在该患者群体中,手术可能与更好的预后相关[16.].
我们进行了一项为期3年的前瞻性国际调查,以提供更全面的当前实践和结果的非心脏和非产科手术的肺动脉高压患者在专门的PH中心随访。
方法
这是一项前瞻性的、多中心的、国际的、非介入性的对肺动脉高压患者手术或妊娠的调查(该研究妊娠部分的结果已在其他地方发表[17.])。这个项目是由研究人员发起的。数据收集于2007年7月1日至2010年6月30日之间。所有参与中心都是具有PAH专业知识的大学医院。本研究收集了在研究期间接受非心脏手术干预的PAH患者的数据,无论这些手术是在中心还是在其他医院进行的。
入选标准是根据现有标准(包括通过右心导管诊断肺动脉静压≥25 mmHg和肺毛细血管楔压≤15 mmHg)确诊的肺动脉高压,年龄≥18岁的男性和女性患者。需要全身麻醉或脊髓麻醉的有计划或计划外的非心脏外科手术。如果患者患有其他形式的酸碱度或接受了不需要全身麻醉或脊髓麻醉的小手术,则被排除在外。接受产科手术、心脏手术或肺移植的患者也被排除在外。研究人员对每一位符合纳入和排除标准的患者完成结构化问卷。问卷可以在网上的补充材料中找到。数据集包括手术时的年龄、性别、PAH类型、纽约心脏协会(NYHA)功能分级、6分钟步行距离(6MWD)和术前最后评估的血流动力学、包括抗凝在内的背景药物,以及包括设置(PH中心)在内的手术操作细节与其他医院),紧急性(选修,中级或急诊),围手术期并发症,麻醉类型,药物和结果。
围手术期并发症被定义为麻醉,手术,同一医院住宿期间发生的那些,或在术后日期的前28天期间。主要并发症是预先指定的以下任何一种:主要出血,估计血液损失> 1升;要求儿茶酚胺治疗的全身炎症反应或败血症;右心力衰竭需要各渗透性载体;或住院期间的任何死亡。
机构审查委员会的批准和知情同意
在调查开始前,所有参与中心均已获得院校审查委员会的批准。在当地法规要求的情况下获得知情同意。在一些国家,由于调查的非干预设计和充分的数据保护,放弃了知情同意。在需要的情况下,所有接受计划手术的患者在手术前均获得知情同意。事后在计划外部手术后,获得了知情同意。如果患者在未参与外科手术期间或之后死亡,以避免偏见,则免除知情同意。
统计分析
分类数据显示为患者数量和各自的相对频率百分比。对于连续数据,正态分布数据用均值±表示SD.;否则,显示了中位数(四分位数范围)。为了比较连续数据,用双面T检验测试了对正常分布数据的组差异;否则,使用了一个双面Mann-Whitney U-Test。使用Chi方向测试或Fisher测试进行比较组之间的频率分布。单变量回归分析用于识别主要并发症的危险因素。p值<0.05被认为是显着的。
结果
在最初邀请的19个PH中心中,13个同意参与,11个提交了数据(表S1)。这11个中心确认所有符合纳入标准的患者都完成了登记。因此,这项调查纳入了114名连续接受非心脏、非产科手术的患者,这些患者来自11个PAH中心。这些病人的详细资料见表格1.手术时,所有患者均接受了PAH靶向药物治疗,均出现中重度功能障碍,其中54%为NYHA功能I级或II级。中位6MWD(术前6个月内评估)为399 m。术前最后一次血流动力学评估(右心导管置入术和手术之间的中位数时间间隔为9个月,范围为4-26个月)显示,平均右心房压力为7mmhg,平均肺动脉压力为45mmhg,肺血管阻力为579 dyn·s·cm−5心脏指数2.9 L·min−1·米−2,表明大多数患者中具有相对良好的保存右心室功能。
在全身麻醉下进行的大多数(82%; n = 93)在全身麻醉下进行,而剩余的18%(n = 21)在脊柱麻醉下进行。70(61%)的手术干预是选举的,31例(27%)中迫使中间迫使,13(11%)被归类为急诊干预。在PH中心进行75%的所有手术程序和57%的急诊干预措施。在接受紧急和无理手术的患者之间存在基线变量没有差异(表S2)。大多数手术干预症是腹部,其次是创伤/骨科手术,妇科/泌尿外科手术等(表格1和表S3)。
几乎所有病例在围手术期继续使用PAH药物。20例(18%)患者在围手术期增加了一种或多种PAH药物(吸入一氧化氮4例;n = 12吸入性伊洛前列素;I.v.前列环素类似物n = 2;磷酸二酯酶5抑制剂n = 3;和内皮素受体拮抗剂n = 1)。口腔抗凝血剂始终在手术前停止。当国际归一化比率<2.0时,有些中心经常使用预术前肝素,而其他中心仅在手术后重新开始抗凝。几乎所有患者都预定了程序后的重症监护室治疗。SWAN-GANZ导管用于15名(13%)患者的围手术期血管动力学监测。
7例(6.1%)发生严重并发症(表2).3例患者术后右心衰经儿茶酚胺治疗后恢复。4例(3.5%)患者死亡。其中3例死亡发生在腹部手术后,1例死亡与创伤性骨折后髋关节置换术有关。其中3例在全身麻醉下进行,1例在脊髓麻醉下进行。所有病例死亡原因均为败血症和/或右心衰。
术后主要并发症的危险因素为:6MWD <399 m,术前最后评估右心房压力>7 mmHg;术中或术后需用血管加压药;以及紧急手术的需要(表3).与急诊手术相关的死亡率为13分中的两(15%),而无误性能手术中的101分(2%)(P = 0.01渔民测试)。
讨论
据我们所知,这是第一次前瞻性、多中心评估基于导管诊断肺动脉高压的患者在非心脏、非产科手术后的预后。我们的数据显示,总体死亡率为3.5%。急诊手术的死亡率最高(15%),而非急诊手术的死亡率为2%。除需要紧急手术外,与围手术期并发症相关的其他因素为术前6MWD较低、右心房压力较高和围手术期儿茶酚胺需求量。
这项调查观察到的死亡率似乎比之前一系列接受手术的PH患者的死亡率略低[8,9,10.].然而,比较很困难。Ramakrishna等.[8]研究了不同类型PH的患者,其诊断主要基于超声心动图(估计右心室收缩压> 35mmhg), 145例患者中只有68例(47%)经右心导管确认。手术相关死亡率为7%,大多数死亡归因于呼吸或右心衰,但尚不清楚这些患者中有多少人被确诊为肺动脉高压。相比之下,米inai等.[9]评估了21例明确的肺动脉高压患者的28例外科手术,报告的死亡率为18%,主要是由于右心衰。这两个系列都在2002年之前纳入了大部分患者;即。在PAH的大部分现代治疗之前都很广泛。来自法国的最新学习报告了2000年至2007年间注册的28例PAH或慢性血栓栓塞磷病患者中的两次死亡(7%)[10.].值得注意的是,在该研究中看到的两个致命结果发生在紧急手术过程中。
本系列提供了最大的数据集,患者熟悉的PAH诊断,表明相关的死亡率虽然仍然相当大,但与先前报道的那么高,特别是在不可动节的过程中。值得注意的是,我们所有的患者都接受了PAH的靶向治疗,并且它们的疾病似乎相对良好控制,如在最后一次评估(手术前6个月内)的中位数6MWD的中位数6MWD,以及54%的事实患者在手术时位于NYHA功能级I / II中。部分可能部分地解释具有不可动作的手术干预的患者的2%的低死亡率率。具体而言,这些患者中只有一种从右心衰竭死亡,而另一个患者死于胆囊切除术后的败血症。绝大多数有选修外科干预的患者幸存下来,他们中的大多数都没有经历主要并发症。优先在pH中心进行选修程序,这可能导致相对良好的结果。本研究的样本量太小,无法评估中心体积和经验对术后结果的影响。我们无法收集所有患者的围手术期管理的详细数据,但似乎现代麻醉学能够在大多数情况下预防血液动力学恶化。虽然麻醉学家中存在共识,但在pH值患者的全身麻醉中,区域麻醉是彼此的共识[18.,19.,我们的研究并没有显示全麻比局部麻醉更频繁或更严重的并发症。然而,我们的研究并没有足够的动力来比较这些方法的风险和并发症。最近有两篇关于PAH患者妊娠的论文,来自两个使用不同麻醉方法的中心(一个几乎完全使用硬膜外/脊髓麻醉,一个完全使用全身麻醉),报道了相似的结果,表明两种方法都是合适的[20.,21.].
此外,本研究旨在利用天鹅甘肉导管评估手术内血液动力学监测的有用性。由于大多数(87%)的外科手术干预措施没有使用Swan-Ganz导管,因此似乎没有必要患疾病的患者。然而,目前尚不清楚使用Swan-Ganz导管或其他装置来测量肺血管压力和心脏输出可能有助于改善患有不稳定的血液动力学情况的选定患者的结果。
这项研究有几个局限性。虽然是其种类的最大调查之一,但样本量仍然很小,事件的数量有限,禁止详细分析主要并发症和死亡的风险因素。由于这是一个多方形,多国调查许多中心使用了麻醉策略;我们没有收集的细节。缺少数据不能完全排除,尽管所有中心都经常遵循他们的患者,但仍然不太可能错过手术,特别是当与严重的并发症相关或甚至死亡时。我们的研究主要包括患有相对良好良好的PAH的患者,表明患有晚期疾病的患者避免手术。因此,我们的结果不适用于严重PAH和/或表现良好的心力衰竭的患者。重要的是,在围手术期或术后时期,这些患者的管理没有标准指南。我们的医生可能已经应用了简单的措施,例如抗凝血剂,液体平衡,氧气需求,血压或心率目标,允许更好的结果。需要将来的研究详细确定这一点。
总之,PAAH患者的非心律病患者仍然与具有相当大的风险,但发病率和死亡率低于先前报告的患者,至少在接受选修手术的良好疾病患者中。然而,PAH患者的应急程序继续与高死亡率相关。
致谢
作者感谢研究者和研究协调员的贡献:Donnea Edwards-Moore(芝加哥大学,芝加哥,伊利诺斯州,美国),Roberto Poscia和Roberto Badagliacca(罗马大学,罗马,意大利),Diana Jaekel(德累斯顿大学,德国德累斯顿),Isabel Blanco(巴塞罗那大学医院诊所,西班牙巴塞罗那)和D.H. McCollister(科罗拉多大学丹佛,丹佛,CO .)美国)。
脚注
本文提供了补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
该项目是由研究人员发起的,没有报销,也没有第三方资助。
兴趣表
利益冲突信息可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com
- 已收到2012年6月6日。
- 接受2012年10月9日。
- ©2013人队