识别病理、放射和临床方面非常相似的新疾病或一群(综合征)疾病,甚至具有共同的致病步骤,是建立医学这门复杂而有趣的艺术的科学灵魂的一个重要事实。在这一期的欧洲呼吸杂志,一种新的独特的综合征,高嗜酸性闭塞性毛细支气管炎,由Cordieret al。[1].该综合征的定义为:1)血嗜酸性粒细胞计数>1 G·L−1和/或支气管肺泡灌洗(BAL)嗜酸性粒细胞差异细胞计数>25%;2)吸入糖皮质激素治疗4-6周(2000 μg·d)后,肺功能测试显示持续性气流阻塞不可改变−1倍氯米松或同等物质);3)肺活检显示炎性毛细支气管炎,细支气管壁嗜酸性粒细胞明显浸润,以及/或直接高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的特征性特征(边界不清的小叶中心结节、分支不透明和芽内树状)。草率的临床医生和/或病理学家在快速浏览这些标准清单时,给人的第一印象可能是“我们正在处理一种严重而持久的哮喘”。在慢性哮喘中,使用类固醇或支气管扩张剂,阻塞性损害变得固定和不可改变,至少不易改变。在慢性哮喘中,肺组织和血液中的嗜酸性粒细胞可能不断增加,HRCT扫描显示68%至90%的患者出现异常(支气管壁增厚和支气管管腔狭窄,圆柱形支气管扩张,厚的线性混浊,衰减区域减少,支气管粘液样嵌塞,小叶中央小混浊、空气实变及薄壁囊肿)[2].最后,从病理角度来看,粘液嗜酸性插头可能会填补小支气管和细支气管,杯状细胞增生/支气管和细支气管上皮的化生,基底膜的增厚,细支气管平滑肌肥大、纤维化的细支气管壁peribronchiolar淋巴聚集,在整个气道壁上均可检测到含有明显嗜酸性粒细胞的混合炎症浸润[3.].但是,很明显,“严重和持续性哮喘”的概念仍然缺乏理解,Cordieret al。[1可能有助于更好地定义和认识那些有症状、体征、影像学发现甚至病理方面的患者的特征(临床、放射学、病理和生物学特征),这些特征是严重哮喘和某些尚未明确定义的毛细支气管炎之间的界限。
故选Cordieret al。[1,一名患者患有有限形式的变应性肉芽肿综合征。1例患者外周血中出现t淋巴细胞异常(CD3+CD4+CD7-淋巴细胞),寡克隆t细胞受体γ VG9J1J2重排,提示与嗜高酸性粒细胞综合征的淋巴细胞变异有关[4].1例患者具有典型的过敏性支气管肺真菌病(as曲霉属真菌未通过免疫学测试、微生物学或组织学记录,过敏性支气管肺曲霉菌病的诊断可能不被接受)[3.];最后,在一个病人(这里没有包括,但作者的临床经验的一部分),病变据说与米诺环素的使用有关。几乎所有患者在吸入治疗后均出现气流阻塞。HRCT显示病灶集中于小支气管/细支气管(支气管壁增厚、树芽型、粘液样嵌塞、指内手套型和小叶中心结节),气道壁嗜酸性粒细胞浸润负荷高于哮喘患者和典型的细胞性毛细支气管炎[5].最后,在2例患者中,支气管镜检查证实斑块状的气管支气管粘膜病变与组织病理学上的溃疡坏死区域和明显的嗜酸性炎症相对应;6名患者中有4人有鼻窦炎症,证实病变也扩展到更大的呼吸道。口服类固醇甚至使用免疫抑制药物后,情况均有改善。
高嗜酸性闭塞性细支气管炎综合征可能包括在内,直接计算机断层扫描(CT)显示小气道疾病、嗜酸性细支气管炎和血液/BAL嗜酸性细支气管炎为选择标准,其中包含其他实体或特定亚群患者。
在Churg-Strauss综合征中,我们已经知道,偶尔嗜酸性粒细胞炎性病变可能主要累及支气管血管束,极少扩散到肺泡实质[6,支气管镜甚至可以在较大的气道中发现病变。日本作者报道嗜酸性毛细支气管炎[7],共同特征为伴嗜酸性粒细胞浸润的毛细支气管炎,CT扫描结果与弥漫性全毛细支气管炎相似,呼吸障碍,气道高反应性,血液和BAL液嗜酸性粒细胞增多。最近,Wenzelet al。[8]描述了10例临床严重哮喘患者,在CT扫描中发现细微病变(其中1例为树芽型),并具有特征性病理特征;外周气道出现哮喘改变(黏膜下炎症包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞转移、黏膜下纤维化、粘液堵塞、细支气管周围纤维化、细支气管扩张、肌肉肥大,并伴有间质性单核肺炎伴形态差的肉芽肿,淋巴聚集和空气组织)。Wenzelet al。[8]将这类患者称为“哮喘性肉芽肿”。有趣的是,非甾体细胞毒性药物改善了疾病的进程。Cordieret al。[1,因此,在这个尚未定义良好的集合中添加一些其他的知识元素:一些患者有自身免疫性疾病(Churg-Strauss综合征),另一些患者有超敏行为(过敏性支气管肺真菌病),一些患者有t淋巴细胞失调(可能包括淋巴细胞表达和释放白介素-5),一些患者有表明药物反应的元素。
因此,嗜高酸性闭塞性毛细支气管炎和其他最近报道的“实体”表明,通常被认为受严重哮喘影响的患者实际上可能有一种疾病,涉及不同的生物过程,但有共同的因素,包括:1)解剖区受累较重的小气道(尽管浸润可延伸至大气道和副鼻窦);2)形态学病变以嗜酸性粒细胞为主;3)免疫失调(自身抗体产生、超敏、t细胞失调)可能起作用;4)非甾体免疫抑制剂药物可能是有效的(证实了临床专家的经验感受)。
这篇报告可能会打开新的窗口,让人们注意到自身免疫、超敏、t细胞失调、嗜酸性炎症和毛细支气管炎之间的联系。它引起了人们对导致闭塞性毛细支气管炎的新发病机制的兴趣,揭示了寡克隆t细胞增殖和毛细支中心嗜酸性炎症之间的联系,并提示细胞毒性药物甚至单克隆抗体可能有一些好处。开发这些新方案的下一步可能是收集大量具有这些临床-放射特征的患者,并提供病理(和生物学)数据。事实上,Cordieret al。[1]只报道了2例患者的组织病理学信息。有趣的是,由于病变位于小叶中央,因此可以通过支气管镜检查(使用常用的柔性钳、巨型钳甚至冷冻探针进行经支气管肺活检)来避免手术。综上所述,Cordieret al。[1]提醒我们,良好的临床推理是良好导向的医学研究的基础。
脚注
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