文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的流行病学在危重患者在很大程度上是未知的。这项研究的目的是:1)确定慢性阻塞性肺病,要么是重症监护室(ICU)录取的原因或并发症,是一个独立的危险因素增加发病率和死亡率;2)调查时间比例和趋势的结果在慢性阻塞性肺病患者急性呼吸衰竭承认icu。
前瞻性记录数据从194年453名成年人连续承认87年奥地利icu的11年(1998 - 2008)进行回顾性分析。
慢性阻塞性肺病是出现在所有患者的8.6%。COPD患者的风险调整后的死亡率高于没有慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺病是一个独立的危险因素的存在增加了死亡率和长期机械通气和延长断奶。在11年的过程中,由于慢性阻塞性肺病急性呼吸衰竭的比例增长了三分之二,在COPD组和无创通气的使用增加了一倍多。同时,风险调整后对COPD患者的死亡率有所改善。
在危重患者中,慢性阻塞性肺病是增加和死亡率和发病率的一个独立危险因素。
全球慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率显著增加(1]。在奥地利的四人年龄超过40年的慢性阻塞性肺病(2]。然而,尚不清楚是否急性呼吸衰竭(ARF)的比例由于慢性阻塞性肺病也增加。此外,它是不完善的存在是否慢性阻塞性肺病的危险因素长期机械通气,断奶时间的延长,最终预后不良。这些信息将宝贵的资源在呼吸道护理计划的单位和断奶设施。
最常用的两个分数的死亡率估计重症监护室(ICU),简化的急性生理评分(SAPS) II和急性生理和慢性健康评估(APACHE)得分,作为慢性疾病(不包括慢性阻塞性肺病3,4]。这可能是由于在数据库中定义慢性阻塞性肺病的困难被用于这些分数的发展。相比之下,一些心脏手术模型用慢性阻塞性肺病的风险因素,因为它是一个明确的危险因素都在这些人群中发病率和死亡率(5,6]。
我们推测慢性阻塞性肺病危重病人和日益严重的问题会与发病率和死亡率的增加有关。这个回顾记录审查的目的是:1)确定慢性阻塞性肺病,是入住ICU的原因或并发症,是一个独立的危险因素增加发病率和死亡率;2)调查时间比例和趋势的结果在慢性阻塞性肺病患者在icu治疗ARF。
材料和方法
数据库
奥地利中心收集的数据文档和质量保证在重症监护医学(ASDI) (www.asdi.at),一个公益性组织,成立了一个重症监护数据库和基准测试项目(7]。削弱了II,用来量化疾病的严重程度在ICU住院和死亡的风险估计,使用(3]。分数计算从12例程生理测量在入院后的第一个24小时,信息在入学之前的健康状况和获得的一些信息。前瞻性收集的数据包括社会人口信息,如年龄、性别和共病条件;入住ICU的原因根据预定义的医疗和外科诊断(8];长度的ICU住院时间;和结果数据,包括生存状态在ICU出院。数据收集器的文档编码基础上诊断病人的医疗记录。总共有194 453名患者进行了分析(图1)。研究协议机构审查批准。因为没有额外的干预措施进行,没有单独的数据进行分析,对知情同意的需要放弃。
包含和排除标准
我们包括所有从icu患者参与了ASDI项目。我们排除了患者1月1日前承认,1998年12月31日或之后,2008年,从icu病人数据质量不足,患者缺乏明确的标识或记录两次,记录患者缺乏一个条目字段“医院的结果”,和病人没有一个有效的削弱了II评分。由于青少年慢性阻塞性肺病的发病率很低,< 18岁的患者被排除在外(1]。在患者承认不止一次,只有第一次承认使用。
数据质量
评估的可靠性数据收集,我们发送一个独立的观察者每单位获得削弱了II临床图表的数据随机样本的病人。方差成分分析与随机因素“单位”,“病人在单位”和“观察家在单位”进行(Varcomp过程;SAS研究所卡里,数控,美国),如前所述7]。评估文档的完整性,我们还缺少的数量计算变量的削弱了II评分。更多细节已报告在别处(7]。
数据质量是满意的对记录的完整性和两分的可变性。失踪人数的中位数变量所需的计算削弱了二世是0(四分位范围0 - 2)。两分的质量控制协议的优异成绩表示:对所有测试变量,几乎没有偏差之间的观察人士发现,变异的贡献被< 1%。
慢性阻塞性肺病的队列定义
慢性阻塞性肺病患者的队列由ARF患者因慢性阻塞性肺病的主要原因入住ICU (即。ICU住院的慢性阻塞性肺病)和慢性阻塞性肺病患者共病的历史,但那些没有ARF由于慢性阻塞性肺病的主要原因入住ICU (即。ICU住院患有慢性阻塞性肺病)。诊断“慢性阻塞性肺病”的判断是基于重症护理医生,病人提供的,包括信息、亲戚或医疗保健专业人士和信息在之前的医疗报告(如。肺功能测试)和以前的慢性阻塞性肺病药物的信息。此外,物理,射线照相和/或生理的研究结果提示慢性阻塞性肺病也影响了判断。
结果
至关重要的地位在ICU出院,出院定义ICU和医院的死亡率,分别。总天数在ICU停留的ICU时间定义。ventilator-free天期的数量之和定义的28天的天,患者花没有入侵呼吸道或非侵入性的接口后28天入住ICU。患者入侵呼吸道连续≥21天,认为长时间机械通气(9]。患者认为延长断奶时呼吸通过入侵或无创性气道通风机援助(压力支持通气,比例辅助通气或持续气道正压)连续≥7天(10]。履行准备断奶,病人需要自由作用于血管的药物和肾脏替代治疗7天(10]。
此外,我们记录病人的数量无创通气至少一次在任何时候在ICU期间,患者的数量任何侵入性呼吸道至少一次在任何时候在ICU期间,患者的数量需要气管切开术在ICU期间。
统计分析
执行统计分析使用SAS软件版本9.2(美国NC SAS研究所卡里)。除非另有说明,描述性的结果表示为中位数(四分位范围)。卡方测试和Mann-Whitney紫外线测试被用于比较的组。期望死亡率计算每组观察到死亡的数量除以每组削弱了II-predicted死亡人数。95%的置信区间是根据公式计算描述H奥和Lemeshow(11]。逻辑回归分析用于探索的影响慢性阻塞性肺病(作为录取的原因或并发症)的死亡率。重要的地位在出院(医院死亡率)作为因变量。排除病例组合因素可能的混杂因素,以下预定义变量的模型调整:男性,削弱了II评分,和慢性阻塞性肺病之间的所有交互,男性和削弱了II评分。荆棘的分数和接收机算子特性曲线下的面积被用来评估模型的适应。评估时间趋势的意义,增加了时间变量。考虑在ICU患者之间的依赖性,我们使用了ICU作为一般的方法估计方程的随机因素。一个假定值< 0.01被选为讨论相关影响因素的显著性水平,以避免过度拟合。此外,简单的逻辑回归和时间作为协变量是用于探索比例数据随着时间的推移的趋势。累积发病率曲线计算使用竞争风险方法(cuminc函数R(维也纳大学,维也纳,奥地利))(12]。
结果
整个ICU队列的特点
总共有194 453名连续承认ICU患者从87年ICU都包括在队列中。ICU招生的类型是医学和神经障碍93年,990名(48.6%)患者选择性外科手术在63年627名(32.9%)患者和35 911名(18.6%)患者的紧急手术。ICU住院时间中位数为3天(范围2 - 6天)。医院ICU整体死亡率为11.3%,整体死亡率为16.6%。没有慢性阻塞性肺病患者的特点所示表1。并发症和入住ICU所示的主要原因表2。
流行病学在ICU住院的慢性阻塞性肺病
,774(8.6%)的所有的icu的患者有慢性阻塞性肺病。的16 774名慢性阻塞性肺病患者,4868例(29%)患者承认因为ARF由于慢性阻塞性肺病。这对应于2.5%的病人。其他11 906例慢性阻塞性肺病(COPD患者的71%)作为一个并发症,但入住ICU的主要原因(图1)。
慢性阻塞性肺病患者共病的特点相比,慢性阻塞性肺病患者没有所示表1。总的来说,慢性阻塞性肺病患者年龄的增长,更可能是男性和有更多的并发症,如充血性心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能衰竭(表2)。
结果患者和慢性阻塞性肺病
病人没有慢性阻塞性肺病,调整死亡率相比,评估的观察比预期死亡率、高承认因为ARF患者因慢性阻塞性肺病甚至更高的并发慢性阻塞性肺病患者(表1)。死亡的概率是最高的病人承认因为ARF由于慢性阻塞性肺病。共病慢性阻塞性肺病患者更有可能死无慢性阻塞性肺病患者相比,如。20天之后入住ICU死亡的概率是22%,19%和12%在ARF患者承认因为由于慢性阻塞性肺病,患有慢性阻塞性肺病的患者和慢性阻塞性肺病的患者,分别(p < 0.0001) (图2)。符合这一观察,出院了活着的概率是最低因为ARF患者承认由于慢性阻塞性肺病。共病慢性阻塞性肺病患者不太可能出院活着无慢性阻塞性肺病患者相比,如。20天之后入住ICU出院了活着的概率是40%,46%和61%因为ARF患者承认由于慢性阻塞性肺病,患有慢性阻塞性肺病的患者和慢性阻塞性肺病的患者,分别(p < 0.0001) (图2)。累积概率COPD患者的出院或死亡与慢性阻塞性肺病患者没有所示图2。
没有慢性阻塞性肺病患者相比,断奶时间延长,延长机械通风和气管切开术是更常见的共病慢性阻塞性肺病患者承认因为ARF患者中更常见由于慢性阻塞性肺病(表1)。
通风机的比例空闲的日子的28天内入住ICU的患者没有慢性阻塞性肺病,患有慢性阻塞性肺病的患者由于慢性阻塞性肺病和ARF患者承认因为是58%,分别为47%和31% (p < 0.0001)。
慢性阻塞性肺病是一个独立的危险因素增加死亡率
调整后为预定义的变量(男性,削弱了二世和年),慢性阻塞性肺病的存在是独立与死亡率增加有关(表3)。独立于其他风险因素,有一个负的显著趋势,这说明低死亡率在之后的研究(或0.973)的风险。这对应于每年减少2.7%的死亡率在观察期内。其他风险因素的影响相比,在规模小的影响慢性阻塞性肺病,削弱了二世和时间。
性既没有相关影响死亡率也不显示任何相关的交互。然而,对ICU患者承认因为ARF由于慢性阻塞性肺病,有一个相关的相互作用削弱了II评分,表明如果两个影响因素存在的风险低于简单地增加他们的个人贡献。荆棘得分0.1063和接受者操作特征曲线下面积0.8597计算模型。
流行病学和慢性阻塞性肺病患者的结果
危重患者的慢性阻塞性肺病的总体发病率有所下降的多年研究(图3)。然而,ARF的整体比例由于慢性阻塞性肺病的主要原因入住ICU随着时间的推移增加了大约三分之二(从1.8%到3.0%)(图3)。
ICU病人患有慢性阻塞性肺病的风险调整后的死亡率和ICU的患者因为ARF由于慢性阻塞性肺病大大减少随时间(图4)。这种减少是由于减少死亡率和风险评估的同时增加削弱了II评分(数据未显示)。
没有时间趋势被发现的比例长期机械通气和气管切开术承认因为ARF患者由于慢性阻塞性肺病(图5)。然而,延长断奶的比例随时间增加的病人因为ARF由于慢性阻塞性肺病(图5)。COPD招生的比例接受无创通气期间至少有一次在ICU翻了一番多,从1998年的14%到2008年的50% (p < 0.0001) (图6)。这不是一个小但显著减少侵入性的使用通风承认因为ARF患者因慢性阻塞性肺病(1998年是62%与2008年的58%;p = 0.0032)。
讨论
慢性阻塞性肺病的存在被发现的危险因素增加了危重病人的死亡率和发病率。11年1998 - 2008年期间,这些患者的死亡率风险调整改善。
这是最大的流行病学研究结果COPD患者在icu接受治疗。我们的研究也是第一次评估发病率和死亡率的趋势在危重患者慢性阻塞性肺病。预后的改善随着时间的推移,我们发现是一致最近观察到的死亡率降低COPD患者中观察到稳定的(13]。这些改进可能是由于一种改进启动相关的吸入药物以外的医院和关注在过去十年中严重的慢性阻塞性肺病患者康复。
一些纵向研究表明,慢性阻塞性肺病病人需要机械通气有预后很差14- - - - - -16]。然而,没有大型研究相比是否存在慢性阻塞性肺病是一个独立的危险因素增加死亡率。在一项研究断奶的分类、慢性呼吸衰竭与延长断奶(17]。在最近的另一个研究中,慢性阻塞性肺病与延长断奶后在单变量分析而不是调整了混杂因素多变量(18]。在最大的断奶注册的2714患者中,慢性阻塞性肺病是一个常见理由研究所机械通气(120例,4%)19]。毫不奇怪,没有发现慢性阻塞性肺病和延长断奶之间的联系。
为什么风险调整死亡率(评估观察比预期死亡率)共病慢性阻塞性肺病患者高于承认因为ARF患者因慢性阻塞性肺病?这可能是解释之间的负作用削弱了二世和“入学,因为慢性阻塞性肺病”,表明影响因素不采取行动的添加剂。我们假设中国政府强大的影响力,削弱了二世的格拉斯哥昏迷评分分数高估了死亡风险的存在可逆hypercapnic脑病。这个解释是由于投机没有动脉二氧化碳张力值在ICU住院和没有串行格拉斯哥昏迷评分的录音。
有一些限制数据。慢性阻塞性肺病的诊断在这项研究中的应用是基于以前的历史和临床结果。系统的诊断检查,包括肺量测定法在幸存者,没有执行。因此,可以认为,一些慢性阻塞性肺病患者分类实际上没有慢性阻塞性肺病,但是另一种肺部疾病,如哮喘。然而,真正的比例需要ICU危重患者的慢性阻塞性肺病治疗可能被低估了,因为并不是所有的真正有慢性阻塞性肺病的患者分类与这个条件。相反,如果大量的慢性阻塞性肺病患者的环境比(如。心力衰竭)并被错误地归类为慢性阻塞性肺病,真正的COPD对死亡率的影响可能高估了。虽然没有系统地验证,临床判断诊断COPD在危重病人被用于比较研究[6,15]。此外,心脏手术前评估风险的两个主要成绩包括慢性阻塞性肺病等临床定义定义的“长期使用支气管扩张剂或类固醇肺病”或“临床历史+使用bronchodilating代理”(5,6]。慢性阻塞性肺病的观察与发病率死亡率增加有关这些风险模型的有效性增加慢性阻塞性肺病的定义用于这项研究。
肺功能的缺失数据和详细信息的功能能力的病人不允许歧视的因素负责穷人的结果(如。降低运动能力或关键前呼吸困难疾病)。
因为准备断奶根据预先规定的标准(10没有记录的前瞻性,我们依赖于可用的指标。我们认为,结合“没有作用于血管的药物”,“缺乏肾替代疗法”和“存在一个辅助通气模式”是一个很好的替代指标病人实际上是准备断奶。然而,并不是所有的标准要求完成准备断奶可以评估。例如,足够的咳嗽和足够的心理状态都不属于我们的流行病学数据库。因此,有些病人分为断奶的过程中是在这项研究可能已经被等待准备让在现实中。因此,真正的断奶时间可能短于报道。
自从re-admissions没有分析,我们假设从ICU患者出院后28天内第一个入住ICU不需要进一步的机械通风。因此,真正的比例ventilator-free天入院的病人的ICU在28天内可能是低于报道。这种偏见会影响所有三组患者相同。因此,ventilator-free天的绝对百分比进行解释时应特别谨慎;然而,差异可能是有效的。
可能有各种原因的协会与死亡率的增加慢性阻塞性肺病。损害呼吸力学和减少通气肌肉泵的能力与脱机失败和机械通气时间的增加在慢性阻塞性肺病20.,21]。反过来,侵入性机械通气是一个与机械通气相关肺炎(VAP)的危险因素。流行病学的基础上显示,慢性阻塞性肺病是VAP发生的危险因素,慢性阻塞性肺病相关不良VAP的危险因素的结果,如耐多药细菌(22]。此外,COPD患者有更多的并发症,如心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭,这可能导致死亡率上升。
慢性呼吸道疾病的存在会增加机械通风时间和延长断奶17]。呼吸肌肉无力,软弱的肢体肌肉和慢性肺外器官故障怀疑这一发现机制(10]。
观察到随着时间的推移提高风险调整死亡率是由于疾病的严重程度的增加和降低死亡率。疾病的严重程度的增加表明,入住ICU重病COPD患者的比例增加。这可能是由于已知的无创通气的好处,越来越合理的加护病房治疗的病人就不会承认之前的ICU (23]。死亡率的下降随着时间的推移可以归因于避免插管,因为成功的非侵入式通风和较慢的一种镇静政策(24]。
患者的增加比例随时间延长断奶可能是解释为一个平行增加疾病的潜在严重性评估增加削弱了II评分。此外,更少的医院和重症护理病床,以及更多的限制进入医院承认,由于增加阈值的观察。
本研究临床医师传达了一个重要信息:慢性阻塞性肺病是否出现在危重患者是很重要的,因为它是与不利的结果。尽管这项研究并未证明特定干预措施改善COPD患者的结果,它提醒我们,以证据为基础的治疗方法与证明不得扣留中获益。更具体地说,在COPD患者和ARF,应尽一切努力成功应用无创通气。
ICU的患者的比例增加,因为由于COPD呼吸衰竭和这些患者的长期机械通气时间和断奶凸显了需要进行专门的断奶设施。虽然只有5 - 10%的ICU患者需要长期机械通气,他们>占总成本的50%17- - - - - -19,25]。然而,超过半数的机械通风病人转移到断奶设施终于可以脱离呼吸机(26]。
结论
总之,慢性阻塞性肺病的存在被认定为危重患者死亡率增加的一个危险因素。此外,长时间机械通气,延长断奶和气管切开术在COPD患者更常见。观察到的风险调整后的死亡率在过去的11年下降。由于研究的回顾和观察自然的原因不能确定这些观察。
确认
会议的信息在此部分提出了重症监护医学在维也纳的奥地利社会,奥地利,2011年6月15 - 18日。
脚注
感兴趣的语句
利益冲突的信息可以发现与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2011年12月27日。
- 接受2012年7月13日。
- ©2013人队