摘要
慢性肺曲霉菌病(CPA)可并发肺结节病。我们重新估计了结节病的全球负担和CPA合并结节病的负担。
我们通过检索文献和参考文献列表来确定所有已发表的结节病发病率和流行率数据。我们从涉及> 3000例结节病患者的11篇论文中估计了CPA的频率,从而得出CPA患者数量。我们采用15%(范围10-25%)的年损耗率来估算CPA的全球负担。
我们估计,世界范围内结节病的年发病率为34.4万例,患病率约为123.8万例,分布如下:欧洲165,979例,美洲22.4万例,非洲492,892例,东地中海80,023例,西太平洋41,660例,东南亚234,010例。CPA在3-12%的病例中伴有结节病。我们以6%的频率估计,CPA合并结节病的全球负担为71,907例(范围35954 - 143,815(3-12%)),其中24%和37%的病例出现在美洲和非洲,因为黑人的结节病发病率较高。
由于CPA响应长期抗真菌疗法,这可能预防危及生命的血液粪便,因此在肺顺势的人中定期筛选CPA可能是重要的,特别是在需要皮质类固醇治疗的患者中。
慢性肺曲柄(CPA)在预先存在的腔体中用一种或多种曲线瘤使纤维囊肿结合复杂化1,2].如果使用大剂量糖皮质激素,侵袭性曲霉病可能随之而来。尽管来自英国曼彻斯特国家曲霉菌病中心的数据表明7.1%的患者有结节病,但CPA会使许多其他情况复杂化[3.].其他情况包括既往肺结核、过敏性支气管肺曲霉菌病、气胸、大疱性肺病、非结核分枝杆菌性肺部感染和慢性阻塞性肺疾病[1,3.].
CPA的发病率包括明显的全身和肺部症状,如体重减轻、疲劳、呼吸困难和咯血[4,5,其中一些可能会被长期使用的皮质类固醇所掩盖。抗真菌治疗可有效改善症状并减少60%的患者的咯血复发[4- - - - - -10,并可减少进行性肺纤维化。总的来说,治疗后的CPA短期死亡率为20-33%,5年内死亡率为50% [6,11],但一项小队列研究显示,几乎所有结节病和CPA患者都在2年内死亡[12].
在这项研究中,我们的目的是使用已发表的临床和人群数据作为模型估计全球可能的结节病负担的输入,然后估计全球范围内与结节病相关的CPA负担。由于没有大量关于结节病的人口估计,而且在肺结节病的背景下,很少有高质量的CPA前瞻性队列研究,我们的方法是使用文献价值,并从这些文献价值推断全球。必然地,我们的估计是粗糙的,或许可以恰当地称为“费米计算”,以诺贝尔物理学奖得主恩里科·费米命名。尽管如此,数量级估计仍然有用,可以为今后更精确的研究提供基础。
方法
我们估计了世界卫生组织(世卫组织)地区和最大国家的成年人结节病和CPA负担图1.我们广泛搜索了文献,包括书籍章节,以人群为基础估计结节病,然后分别对曲霉菌病合并结节病。搜寻词包括“结节病”及“流行病学”、“频率”、“比率”、“发病率”及“流行率”。检索论文的参考文献也进行了检查。
结节病的负担
对于结节病,我们的发病率和患病率研究的组合,也具有广泛的估计变异,估计在现有评论(表S1)和初级研究(表S2)。
我们选择的美国总体发病率为13.8 / 10万,加权平均非裔美国女性发病率最高(39.1 / 10万),白人男性发病率最低(9.6 / 10万)[13].葡萄牙、瑞典、丹麦、比利时和韩国的具体国家数据引用自T回家et al。[14),而德国、荷兰、意大利、挪威、捷克斯洛伐克、匈牙利、波兰、南斯拉夫、加拿大、阿根廷、巴西、澳大利亚和新西兰的旧数据则由Leitch[15].
流行病学研究表明,不同地区和种族之间存在类似的差异,在北欧和生活在美国的黑人中更为常见。每十万人口的比例由0.1至64 [14- - - - - -16].英国使用的是单个国家的流行情况[17], 以色列 [18冰岛),(19],西班牙(仅限肺酸肺病变)[20.)、希腊(21)、瑞士(22], 日本 [23]和美国[24].推断如下:假设中国和越南与新加坡华人相似[25];从印度、巴基斯坦及孟加拉到新加坡的印度人[25];菲律宾,泰国和印度尼西亚,到新加坡马来西亚人[25];刚果,尼日利亚和埃塞俄比亚,英国黑人[26];埃及和伊朗,到土耳其[27];俄罗斯,到芬兰[23].
为了采用一种通用的度量标准,我们决定将每年的发病率转换为5年的流行率。公布的流行/发病率比率在芬兰为2.5 [23),根据日本和希腊的数据,到3.7 [21,23],增至6.7宗目前在瑞士发生的个案[22和7.8在比利时[15,所以我们保守估计是3.7。我们从人口超过5000万的国家开始,并通过假设人口低于5000万的国家与人口为5000万的国家的数值相似,将其扩展到世卫组织的每个区域。
注册会计师在结节病
接下来,我们使用“范围审查”方法估计了结节病中CPA的频率[28].具有实质肺疾病的结节病患者的相对比例从66%变化到90%(表S1和S2)[15,29],但大多数没有空化(表1).我们广泛地检索了一系列包含空化率、曲菌瘤和/或的结节病病例的文献曲霉属真菌血清学。检索词包括“结节病”、“曲霉瘤”、“曲霉病”、“病例系列”、“队列”、“纵向”、“随访”、“结果”或“死亡率”,以及所获得的文章参考列表。未检索会议摘要、博士论文等灰色文献。我们的1990年以前的曲霉病论文档案也都是手工查找的。阅读检索到的所有关于结节病的队列信息的论文,如果其中一个分母提供空化率和在放射学和/或上可见的曲菌瘤信息,则接受该论文曲霉属真菌免疫球蛋白(Ig)G(沉淀素)血清学(表1).
处理注册会计师案件的减员
观察结节病的时间范围有很大差异,美国的一项小型研究表明,肺结节病合并CPA的大多数患者在2年后死亡[12].然而,这不是我们的经验,我们的大多数CPA合并结节病的患者在诊断后≥5年都是存活和稳定的。由于缺乏对CPA的定期筛查,很可能大多数CPA病例是多年后在现有队列中发现的。因此,这些队列基本上提供了一个可变持续时间的流行期。为了一致性,我们将每年15%的损耗率(主要是死亡,偶尔是移植)应用到我们的流行率估计中,以确定5年期间的疾病负担。
结果
结节病
据估计,全世界的年龄发生率为344,000名患者,因此普遍存在~1,238,000例,如下:165,979位,美洲224,000,在东地中海的492,892中,西太平洋41,660人,234,010在东南亚。年度事件案件和人口国家的普遍存在案例> 5000万表2对所有估计它的国家的普遍存在图2.在一些国家,如巴西和墨西哥,结节病的负担非常低,这是低于0.3 / 10万(墨西哥351例)的低发病率的函数,这与美国的高发病率(13.8 / 10万(41,734例)形成对比。克利里,一些国家的负担是根据其他国家的数据估算出来的,特别是尼日利亚、埃塞俄比亚和刚果民主共和国,因为他们有一些种族相似性,但没有环境共性(这可能很重要,也可能不重要)。
注册会计师复杂结节病
结节病中空化和真菌球观察的频率差异很大(表1).在1984年之前的美国研究中,空化率从2%到12.5%不等,曲菌瘤率从1%到11%不等[29- - - - - -36].在以色列、土耳其和法国后来的研究中,曲菌瘤的发病率从0%到2.1%不等[1,37,38].特别是在法国,H我们的et al。[1]发现肺结节病1060例肺空化患者中41例(3.9%)。18例患者在首次计算机断层扫描中发现了曲菌瘤,另外3例患者在随访中发现了1例曲菌瘤,空化患者的发病率为51%,总体发病率为2%。在美国,Penaet al。[36]在427例(2.3%)肺结节病患者中发现了10例曲菌瘤。无论是研究利用曲霉属真菌血清学与Wollschlager和K汉[29] 1984年。综合这一文献,我们使用了所有国家的结节病患者患者的6%CPA患病率的最佳估计,确定性敏感性分析使用的范围从3%到12%的高度,识别出稍微任意选择这些值。
以6%的比例估计,CPA合并结节病的年发病率为20,640例。耗损后5年的流行率估计为71,907(范围35954 - 143,815;全球3 - 12%)患者。表1显示了人口为5000万的国家的注册会计师估计负担,包括3%和12%的较低估计和较高估计,以及6%的最佳估计。总的来说,24%和37%的病例被认为分别出现在美洲和非洲,因为黑人的结节病发病率较高。在人口为5亿的国家,该负担估计为39127例患者,其中印度9750例(范围4875 - 19500)和美国7875例(范围3938 - 15750)占病例的近45%。
讨论
结节病占我们和其他系列CPA病例的7-17% [3.].有大量的数据集描述了一些国家的结节病发病率和流行情况,但不幸的是,许多亚洲或南美大国没有这些数据。新加坡和伦敦的数据显示的明显的种族差异是显著的。新加坡华人、马来西亚人和印度人的发病率分别为0.56 / 10万、1.3 / 10万和4.57 / 10万[25而在伦敦,白种人、印度人和黑人的发病率分别为每10万人中1.5、16.8和19.8 [26].在美国,男性白种人的发病率是9.6,而黑人是29.8 [24].Nuneset al。[40]提出的全球年结节病发病率为17.8 / 10万。如果适用于2005年年龄为25岁的全球人口[39],预计每年将新增620152例。这个数字似乎比我们的370,912数字要高,但考虑到“费米法”提供的近似估计精度约为对数,那么它们的大小是相同的。在非常庞大的人口中,特别是中国、印度尼西亚、非洲和巴西,年发病率有很大的不确定性。局部确定的数据将最有助于提高我们估计的准确性。
我们习惯估计CPA负担的主要意味着射线照相。然而,我们自己的数据表明,只有~25%的CPA患者具有曲征[7],其余有一个或多个蛀牙。这在一些发展为CPA的患者群体中可能是有问题的,特别是那些结节病患者的肺腔早于CPA的发展。在结节病中,除了曲菌瘤的影像学表现外,CPA的诊断通常依赖于阳性曲霉属真菌免疫球蛋白血清学。约90%的CPA病例可被检测到aspergillus fumigatus.沉淀素或其他IgG抗体,在不同试验之间有一些变化[41,42].在其他患者中,诊断依赖于活组织检查和/或培养。虽然几乎所有的CPA案例都是由答:来自烟,罕见的病人被描述为黑曲霉,黄曲霉和曲霉属真菌nidulans感染(5,43- - - - - -45,暗示IgG抗体对答:来自烟如果感染是由这些物种引起的,可能不存在。因此在结节病中,CPA病例的确定可能是不完整的。其他诊断试验,如活检腔内菌丝的组织学显示,菌丝培养曲霉属真菌种虫害和/或PCR曲霉属真菌测定[46可能有助于诊断。
由于纤维囊性肺结节病患者有肺腔,诊断CPA的标准是真菌球和/或血清的存在曲霉属真菌免疫球蛋白抗体。只有一项研究对这些进行了前瞻性评估[29),该研究发现CPA合并结节病的发病率最高。这表明,在缺乏对CPA的积极检测的情况下,诊断不足阻碍了慢性呼吸道疾病临床人群中CPA的充分检测。在CPA的发生率、进展或其他表现上可能存在种族差异,但目前缺乏相关数据。一个令人惊讶的是缺乏报告的CPA或曲菌瘤从斯堪的纳维亚半岛,鉴于高流行结节病。
少数CPA病例(1-17%)通常在确诊后一年内进行手术治疗[47,但有时这样做的结果是死亡。此外,CPA本身是一种进行性疾病,年死亡率从约10%不等[11转介到医院后的〜30%[6].我们通过引入每年15%的流失率(范围为10-25%),直接解释了CPA在5年期间的流行率。然而,在20世纪80年代的一个美国小系列中,两年内的死亡率接近100% [12,我们可能严重低估了人员流失率。根据我们的经验,潜在肺部疾病的严重程度,以及CPA引起的肺破坏程度,是生存的主要决定因素。没有研究提供了肺功能和预后之间的关系,在CPA的背景下,允许这一模型。
除结节病外,CPA还会并发几种不同的肺部疾病,特别是那些伴有典型肺结核、非结核分枝杆菌感染、ABPA和COPD的肺部疾病[3.].我们估计了CPA作为肺结核后遗症的频率,估计全球每年的发病病例为37.2万,5年的流行率为117万,同样假设损耗率为15% [48].我们还估计了全球CPA合并ABPA的5年流行率为34.5万人,使用15%的损耗率D在等.[49].因此,我们的估计将结节病列为相对不常见的CPA病因,特别是考虑到我们尚未估计的慢性阻塞性肺病是我们经验中最常见的基础诊断[7].
虽然CPA的一些遗传危险因素在CPA的发展中可能是重要的,例如Toll样受体4多态性或细胞因子像差[50,51]使用皮质类固醇可能是有帮助的或障碍。皮质类固醇抑制在顺序病变中异常炎症反应可能预防肺纤维化和腔体形成。然而,这种抑制也使患者留下慢性进展的患者侵入性曲霉病,这可能是致命的[52- - - - - -54].可能,使用口服抗真菌药物来预防曲霉菌病的进展,面对使用皮质类固醇,将是有帮助的,但这种管理从未被正式研究。无论如何,静脉注射和长期口服抗真菌治疗可降低这些患者的发病率和死亡率[4- - - - - -10].事实上,甚至有新的数据表明,抗真菌治疗可能通过一种不确定的作用机制直接有助于结节病[55].筛选与曲霉属真菌IgG抗体检测可以是鉴定纤维云纤维症状病症早期患有CPA患者的成本效益的方法,允许围绕皮质类固醇和抗真菌医学管理的明确决策。
致谢
我们感谢j·吉尔和英国曼彻斯特南曼彻斯特大学医院的图书馆工作人员为这些论文提供来源。
脚注
这篇文章的补充材料可从www.www.qdcxjkg.com
兴趣表
所有作者的兴趣声明可在以下网页找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年12月27日。
- 接受2012年5月31日。
- ©2013人队