文摘
我们调查中使用的临床标准是否赫斯提研究选择肺栓塞(PE)的患者门诊治疗可以歧视PE高、低风险患者不良临床结果。
我们执行一个队列研究PE患者筛选有11个门诊治疗的标准。病人没有资格获得门诊治疗在医院接受治疗。研究结果是复发性静脉血栓,主要在3个月出血和全因死亡率。
总的来说,包括530名患者,其中297在家里治疗。在门诊组,六名病人(2.0%,95%置信区间0.7 - -4.3%)复发性静脉血栓栓塞与九个住院病人(3.9%,95%置信区间1.9 - -7.0%)。三个病人(1.0%,95%置信区间0.2 - -2.9)死亡不到后续门诊组与22例(9.6%,95%置信区间6.3 -14)住院组(p < 0.05)。没有一个门诊病人死于致命的PE与5固定(2.2%)(p < 0.05)。门诊组中,0.7% (95% CI 0.08 - -2.4)主要出血事件与住院病人的4.8% (95% CI 2.4 - -8.4) (p < 0.05)。
本研究表明,赫斯提标准可以区分PE低风险患者高危患者不良临床结果。低风险病人可以安全地待在家里。
如今,大多数患者急性肺栓塞(PE)开始抗凝治疗在医院里,但是证据的安全初始PE患者门诊治疗积累(1]。两个系统评价总结一些小的观察性研究的结果在PE患者门诊治疗(2,3]。这些评论认为,虽然不是高质量的证据,它表明,某些子组的PE患者可能有资格获得门诊治疗。2010年,两大回顾性研究发表的PE患者门诊治疗(4,5]。在这些研究中,低利率的不良临床结果报告,建议在PE门诊治疗的安全性;在这两篇文章,推荐潜在的验证结果。
我们最近的大型前瞻性研究结果发表在临床症状和体征是用来选择PE患者门诊治疗(6]。赫斯提的标准包括11临床标准,可以用作临床测试。赫斯提的研究的目的是评估在急性PE患者门诊治疗的安全性修复简单和容易赫斯提标准执行。然而,在赫斯提亚的研究中,这些选择标准首次使用门诊治疗。的标准在其他军团尚未验证。为了突显的辨别力赫斯提标准,我们想要显示的不良事件率之间的对比患者在家里与病人在医院接受治疗。因此,赫斯提亚的当前扩展研究的目的是展示不良临床结果之间的差异高危患者,最初作为住院病人接受治疗,和低风险患者,最初在家里治疗。
患者和方法
概述
赫斯提的研究是一个多中心前瞻性群组研究急性PE患者使用赫斯提标准被选为门诊治疗。在其他地方(描述本研究的方法6]。
赫斯提的研究中,我们前瞻性登记所有患者被排除在门诊治疗,他们被排除在外的原因。排除病人并不包括在我们的研究,因为他们没有资格获得门诊治疗的介入他们也没有遵循前瞻性。
描述的分析在这篇文章中,我们回顾了医学图表的患者排除在家里治疗调查他们是否有复发性静脉血栓栓塞(VTE),出血或PE后3个月死亡。所有可疑的分类结果事件是由一个独立的中央审判委员会成员并没有参与这项研究。这是用于初始赫斯提研究委员会一样。赫斯提的研究协议是每个参与医院的机构审查委员会批准。
病人
连续患者包括根据以下入选标准:年龄> 18岁急性PE急诊科的证明。患者无症状或慢性PE并不包括在内。
患者住院后如果其中一个排除标准(赫斯提标准)门诊治疗满:血液动力学的不稳定性;溶栓治疗或手术取栓;高危出血;氧气疗法;静脉注射止痛药;PE的诊断治疗时抗凝治疗;需要住院医疗或社会条件;肾脏或肝脏损伤;肝素诱发的血小板减少症妊娠或历史。
这个清单有11个项目可以作为床边测试,可以在5分钟内完成。如果没有一个项目是,病人在家里治疗。所有患者接受标准抗凝治疗根据国际准则(7]。
结果事件
症状复发性静脉血栓栓塞的主要功效是参数和被认为是现在如果复发PE或深静脉血栓形成是客观记录,或者在死亡的情况下,体育被解剖了或不能自信地排除的原因之一。主要出血是主要的安全成果和定义根据国际准则(8]。死亡率被定义为死亡由于PE(致命的PE)复发,致命的出血,癌症,或另一个建立诊断。死因信息从尸检报告或获得临床报告。
统计分析
赫斯提的动力计算研究是描述其他地方(6]。在最初的赫斯提亚的研究中,我们筛选患者门诊治疗,直到我们达到资格计算样本量的患者在家里。的PE患者在医院接受治疗,在本文中所描述的那样,由连续的病人不能在家里治疗。这些患者前瞻性收集在所有12个医院参与赫斯提亚的研究从2008年5月到2010年4月。
基线特征和结果之间的差异,以及门诊组用确切概率法为分类变量和连续变量的一个未配对t检验。SPSS软件版本17.0(美国SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)是用于分析。
结果
2008年至2010年间,581名患者与急性PE症状呈现给12荷兰医院(莱顿大学医学中心,Diaconessenhuis莱顿;恩斯赫德特文特医学光谱;混合Bronovo医院,医院和Haaglanden医疗中心,海牙;鹿特丹的伊拉斯谟医学中心;骑Kruis医院,Beverwijk;阿姆斯特丹自由大学医学中心;Hoofddorp Spaarne医院;Rijnstate医院,阿纳姆;,Leiderdorp Rijnland医院所有荷兰)。在这些患者中,338名患者可能有资格获得门诊治疗; however, 41 patients were excluded for study reasons (如。拒绝参与或以前的参与),297名患者回家治疗。总共243名患者住院有以下原因:血液动力学的不稳定性(n = 30),溶栓治疗巨大PE (n = 5),高(n = 14)出血的风险,要求氧气疗法(n = 73),剧烈的疼痛需要静脉注射药物(n = 15), PE的诊断在抗凝治疗(n = 9),和医学(n = 63)或社会(n = 24)条件迫使进入医院。在10个病人,被排除在门诊治疗的原因没有指定。10在医院接受治疗的243名病人建立了必须被排除在这一分析,因为图表回顾显示肺栓塞没有客观地证明了成像。这导致530 PE患者:297患者住院治疗,233病人在医院接受治疗。的基线特征门诊和住院病人团体所示表1]。在医院治疗的患者明显老了,经常是固定和有更多的并发症(如。癌症、心脏衰竭和慢性阻塞性肺疾病)患者在家里。四个病人住院后失访,因为他们住在国外。
结果事件
复发性静脉血栓栓塞
在病人家里,6(2.0%,95%置信区间0.7 - -4.3%)复发性静脉血栓栓塞;五个病人患有复发性体育,一个病人复发性深静脉血栓形成(DVT)。在医院治疗的病人,9(3.9%,95%置信区间1.9 - -7.0%)复发性静脉血栓栓塞;所有患者复发性体育。超过半数的复发性静脉血栓栓塞发生在最初的PE(前两周后图1)。没有门诊致命的PE,而五个病人(2.2%,95%置信区间0.8 - -4.8%)治疗在医院死于致命的PE 1天,3、6、33和66 (p < 0.05;表2])。所有三个致命的PE患者在第一周在最初的PE在住院期间死亡。没有致命的复发接受尸检证实死因。
主要出血
门诊病人有两个主要出血事件(0.7%,95%置信区间0.082 - -2.4%;表2])与11住院病人(4.8%,95%置信区间2.4 - -8.4%;p < 0.05)。两大流血的门诊由致命的颅内出血的一天7和一个大腹肌血肿14天。7(64%)的主要流血住院组发生在治疗的第一个星期图2)。流血的11个主要位置在住院组:颅内出血(致命的),两个腹腔出血,消化道出血、心包出血,出血在起搏器的口袋里,haemarthros,血尿,庞大的手臂和胸部皮下血肿,静脉导管相关出血和血肿的大腿肌肉。5(45%)的11大流血住院组发生在溶栓治疗,但这些是致命的。
死亡率
不到后续期间,25(4.8%,95%置信区间2.6 - -8.2%)患者死亡。7(28%)患者死亡的原因与PE或出血,如上所述。其他原因死亡的大多是恶性肿瘤(9个病人,36%),呼吸衰竭(5 20%)或心肌梗死(2 8%)。患者在家里,三(1.0%,95%置信区间0.21 - -2.9%)患者死亡与22(9.6%,95%置信区间6.3 - -14%)在医院治疗的患者(p < 0.05;表2])。所有的患者在家里第一周内死亡与四个在医院治疗的患者(p < 0.05)。三个住院病人死于致命的PE和一个住院有一个致命的出血。活跃有恶性肿瘤16例(64%)病人当他们死了。恶性肿瘤患者被排除在外时,3个月死亡率为0.4% (95% CI 0.009 - -2.1)在门诊病人和4.4% (95% CI 1.9 - -8.5),住院病人。
讨论
我们的研究表明,当患者选择——使用赫斯提条件或住院治疗,门诊临床不良事件少于病人在医院接受治疗。没有一个门诊病人死于致命的PE与五个住院病人;住院病人也有更高的整体死亡率在第一周,和这段时间=平均住院时间(9]。从这一点来看,我们可以得出这样的结论:赫斯提条件的歧视以及PE患者在高和低风险之间的不良事件和充分选择低风险患者门诊治疗。
2010年,两名门诊治疗的回顾性研究体育发表(4,5]。赫斯提的研究是一个重要的潜在的验证这些回顾性研究。我们的研究结果提供一个公司验证和扩展的结果回顾性研究关于门诊治疗的安全性。在这里给出的研究和研究Erkenset al。(4),致命的PE是0%在门诊和住院病人的2%。总的来说,复发性静脉血栓栓塞率,主要出血率和死亡率更高比赫斯提亚的回顾性研究的研究中,虽然不是统计,因为置信区间重叠。在赫斯提亚的研究中,我们发现复发性静脉血栓栓塞率2.0%的门诊病人和住院病人的3.9%与门诊病人的3.8%和4.7%的住院病人的回顾性研究。主要出血率0.7%,门诊病人和住院病人的4.8%在赫斯提亚的研究中,在研究Erkenset al。(4),1.5%和6.1%。死亡率5%,门诊病人和住院病人的26%在研究Erkenset al。(4),这是高于1.0%和9.6%,分别在赫斯提亚的研究。较高的不利的解释结果的回顾性研究可能是他们的研究人口包含更高比例的患者恶性肿瘤与赫斯提人口(36%与14%)。恶性肿瘤的比例14%,我们发现在赫斯提亚的研究更类似比例的恶性肿瘤中观察到其他大型研究PE患者的抗凝治疗(10,11]。在我们看来,这增加了generalisability我们的结果。
另一个回顾性研究了Kovacset al。(5)没有给出信息在医院治疗的患者的临床结果。不良临床结果的利率在门诊组与赫斯提亚的利率比较研究:在家没有一个病人死于致命的PE。
最近,第一个随机对照试验在PE患者门诊治疗发表(12]。他们得出结论,门诊治疗一系列住院治疗对复发性血栓栓塞和死亡率,但主要出血率更高的门诊组。门诊病人的静脉血栓栓塞复发和死亡率群随机试验是低于利率在赫斯提亚的研究中,但这可能是由于一个高度选择年轻和健康的PE患者:人口死亡率0.6%,复发性静脉血栓栓塞0.6%。尽管年轻的选择低比例的并发症,患者的主要出血率为1.8%高于在我们的研究中,虽然置信区间重叠。
赫斯提的强度是最大的研究在门诊治疗;然而,我们的研究有一些限制:因为我们执行图审查,没有前瞻性研究住院病人的随访,一些事件可能已经错过了。另外,因为几乎所有患者完整的后续,我们错过了重要的事件不太可能像致命的PE或致命的出血。在赫斯提亚的设置研究,PE患者在家里被密切关注。门诊治疗成为标准治疗之前,至关重要的是,密切随访PE患者在家里可以保证日常病人护理,特别是在第一周。
另一个限制是,一个病人在家中治疗组死于致命的颅内出血。排除患者出血风险高的赫斯提条件导致出血率明显降低患者在家里与在医院治疗的患者(0.7%与4.8%;p = 0.003)。尽管如此仔细的筛选过程中,一个病人在家中治疗组主要出血死亡。患者有高血压控制不好出血回想起来作为一个额外的风险因素。因此,医生应该非常小心在选择患者门诊治疗,特别是那些主要出血的危险因素。
本文的研究中,赫斯提标准被用来选择PE患者门诊或住院治疗。可比标准已经被用于其他留学,但是荷兰医生第一次使用这些标准。在赫斯提亚的研究中,医生使用的标准是不同的专业和经验水平。结合有利的结果,这加强了这些标准的可行性无限制地使用各种各样的专家血栓形成专家。然而,由于这是第一次,赫斯提标准被使用,这些结果需要在将来的研究中得到证实。
总之,证据PE患者门诊治疗的安全性低风险积累。赫斯提的标准可以用来区分PE低风险患者不良临床结果的高危患者不良临床结果。低风险病人可以安全地在家里治疗。
确认
除作者外,以下调查人员参与这项研究的一部分赫斯提学习小组:t Vlasveld (Bronovo医院,海牙);M.J.H.A. Kruip(鹿特丹的伊拉斯谟医学中心);r . Valentijn和d Creemers-Schild(海牙哈加医学中心);F.H.海因和M Sikkens(海牙Haaglanden医学中心);特文特m . Eijsvogel (Medisch频谱,恩斯赫德);I.C.M. Mos(莱顿莱顿大学医学中心);G.J.P.M. jonker和m .亚粘土(Rijnland医院,Leiderdorp);M.M.C.胃气胀和H.A.H. Kaasjager (Rijnstate医院,阿纳姆);多严峻Melissant (Spaarne医院,Hoofddorp);M.H.H.克雷默和j . Post (VU医疗中心,阿姆斯特丹,荷兰)。
独立委员会裁定如下:h .十美食和k Hamulyak(马斯特里赫特马斯特里赫特大学医学中心);和诉格迪斯(Slotervaart医院,阿姆斯特丹,荷兰)。
脚注
支持声明
这项研究部分由葛兰素史克的无限制的科研补助金,荷兰BV。葛兰素史克公司在设计和编写协议没有影响力,收集的数据,进行分析的研究结果和写作手稿。
临床试验
本研究是在荷兰注册试验注册标识符数字1319。
感兴趣的语句
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- 收到了2012年2月21日。
- 接受2012年6月1日。
- ©2013人队