摘要
急性嗜酸性肺炎(AEP)的临床特征和最佳皮质类固醇治疗时间尚未得到充分评估。这是一项回顾性研究,前瞻性收集了137例采用标准化方案治疗的AEP患者的数据,以明确临床特征并比较2周的疗效相对肾上腺皮质激素治疗4周。
大多数患者在AEP开发前17(13-26)天的中位数(四分位数范围)中的吸烟习惯改变了他们的吸烟习惯。80(58%)患者患有急性呼吸衰竭。共有127例(92%)患者用皮质类固醇治疗:4周,n = 42;2周,n = 85。在3天内解决了主要症状,并且呼吸衰竭的严重程度与临床结果与临床结果相关。调整组之间基线特征的差异后,调整平均值(95%置信区间)的差异用于分辨呼吸困难和所有症状的消失为0.57(-0.71-1.86)和-0.04(-1.91-1.83)天,分别。调整后的放射异常分辨率比例的差异为6.92%(-8.19-22.02)。
综上所述,皮质类固醇治疗时间可缩短至2周,即使在有呼吸衰竭的患者中。
急性嗜酸性肺炎(AEP)是一种急性发热性疾病,具有严重的低氧血症,弥漫性肺浸润,血清肺泡灌洗(BAL)嗜酸性粒细胞的增加,没有感染的证据或先前的特征疾病[1].迄今报告的急性呼吸道感染个案少于100宗[2],最大的系列仅包括33名患者[3.].因此,临床特征,特别是症状的消除过程和影像学异常的消除,尚未得到充分评价。
AEP还表征了对皮质类固醇的快速响应,没有纤维化的射线照相异常复发和改善[1那4.].然而,建议的皮质类固醇治疗方案因广泛的推荐剂量而有很大差异。皮质类固醇治疗的最佳持续时间也不确定,目前还没有对照试验来指导临床医生使用皮质类固醇。此外,有几篇报道称,患者无需皮质类固醇治疗就能自行好转[3.那5.那6.].
从皮质类固醇治疗后,进行了从137例AEP患者临床数据的回顾性分析,以澄清临床特征,包括解决相关症状和放射异常的分辨率。此外,与治疗的长期(4周)相比,皮质类固醇治疗短程(2周)的疗效和安全性。
材料和方法
回顾性分析了2007年5月至2010年10月期间在韩国京畿道一家拥有874张病床的转诊军队医院——武装部队首都医院(Armed Forces Capital Hospital)诊断为AEP的所有连续患者的医疗记录。该研究由武装部队首都医院的机构审查委员会批准,审查和公布来自患者记录的信息。由于研究的回顾性性质,放弃了知情同意的要求。
研究对象
涉嫌患有呼吸系统症状和弥漫性肺浸润的发热疾病的所有连续患者都针对研究期间进行了预期。AEP的确定诊断基于P由P提出的标准进行修改h等.[5.1)急性起病的发热呼吸症状持续时间小于1个月;2)胸片示双侧弥漫性浸润;3) >25%嗜酸性粒细胞在BAL或嗜酸性肺炎肺活检;4)缺乏已知的肺嗜酸性粒细胞增多的原因,包括药物、毒素和感染。与Ph等.[5.],包括有无低氧血症的患者,以确定所有可能的AEP病例[7.].
随访期间基线数据、治疗方案和测量
在介绍时记录以下数据:患者的一般特征,包括人口统计数据,细致的吸烟历史,包括吸烟,症状和标志的持续时间,以及包括动脉氧气张力的实验室测量(P.啊,一个2)/吸气氧含量(F阿,我2) 比率。在所有情况下,患者对可能导致肺嗜酸性粒细胞的暴露和药物历史进行了面对接受采访。此外,患者患有未煮熟或未煮熟的淡水蟹或小龙虾的患者接受了潜在寄生虫感染和血清素测试的评价。对所有患者进行胸部胸部X线和高分辨率计算断层扫描(HRCT)。基于临床和放射发现的星座,在介绍时进行支气管镜检查。使用标准技术如前所述进行[8.].一旦卡入,在室温下通过支气管镜灌注30ml生理盐水,然后使用调整负压的吸入压力回收,以避免可见的气道塌陷(< 100mmhg)。然后重复这个过程,直到总共至少120毫升被灌注。采用标准标准在细胞离心玻片上测定BAL液中嗜酸性粒细胞的百分比。
在对AEP进行确认诊断后,根据标准化方案启动皮质类固醇处理。主治医生根据呼吸失败的存在选择了方案,定义为aP.啊,一个2/F阿,我2比率≤300和/或呼吸率> 30呼吸·min-1).当患者患有呼吸衰竭时,每6小时静脉内施用60毫克Mehyprednisolone 3天,然后每天两次改变为30毫克口服泼尼松龙(图1).当患者无呼吸衰竭时,口服泼尼松龙30 mg,每日2次(图1).当氧合不严重时(P.啊,一个2/F阿,我2比例> 350)和呼吸困难症状是轻度,皮质类固醇未施用。从2007年5月至2008年5月,施用4周的皮质类固醇治疗。然而,在2008年6月,由于长期皮质类固醇使用的潜在副作用,治疗持续时间减少到2周。从2008年6月至2009年3月,施用4周和2周的治疗治疗。从2009年4月到2010年10月,仅施用2周的皮质类固醇治疗。这些皮质类固醇治疗方案描述了图1].
在治疗期间,每天由一名主治医生评估临床症状和体征。此外,每周进行实验室检查和胸片检查。开始皮质类固醇治疗后14天行HRCT随访。将个体生命体征和临床状态异常解除的时间定义为生命体征或临床变量稳定的第一天[9.].
影像学检查的评价
胸部射线照片被审查用于存在肺浸润和胸膜液。还审查了HRCT图像的存在下列症状:地面玻璃不透明度,空气空间固结,结节不透明度,间隔子间隔增厚,支气管血管束的增厚和胸腔积液[10].在随访中,肺浸润和胸腔积液的清除被确定为没有任何影像学征象。两位作者(C.K. Rhee N.Y. Yim)回顾性分析了放射学发现。观察结果的差异通过共识得到解决。
数据分析
由于大多数数据不符合正态分布,所有结果都以中位数(四分位数区间(IQR))或n(%)表示。采用皮尔逊卡方检验或Fisher精确检验对分类变量进行分析。使用Mann-Whitney u检验分析连续变量。斯皮尔曼相关系数,ρ,被用来评估是否有一个关系P.啊,一个2/F阿,我2在介绍和临床结果时的比例,包括解决相关症状和标志,并重症监护股(ICU)留下来。为了比较2周的效率相对4周皮质类固醇治疗后,如果p值<0.2,则调整两组基线特征的差异[11].使用一般线性模型计算调整单个临床症状的平均时间。通过Logistic回归分析计算了第14天在第14天肺渗透患者的调整后比例。所有测试都是双面的,P值<0.05被认为是统计学上显着的。
结果
在研究期间,160名疑似AEP的患者被登记。在这些患者中,22例(14%)患者被排除,因为BAL中嗜酸性粒细胞<25%,尽管它也增加了(12-25%)。此外,一名2009年确诊患有甲型H1N1流感相关AEP的患者被排除在研究之外[12].最终,本研究中包含137名患有AEP诊断的患者。
临床特点
展示了137例AEP患者时的临床特征表1.所有患者均为年轻男性,中位年龄(IQR)为20(19-21)岁。135例(99%)患者目前为吸烟者。在发生AEP之前的一个月,71名患者在没有吸烟史的情况下开始吸烟,41名患者在至少戒烟1年后重新开始吸烟,13名患者每天吸烟的数量增加。在125名最近改变吸烟习惯的患者中,从开始吸烟或吸烟数量增加到出现症状的时间为17(13-26)天。16例(12%)患者既往有过敏性疾病。然而,没有发现与肺嗜酸性粒细胞增多有关的其他原因。最常见的症状为咳嗽(95%)、呼吸困难(92%)和发热(88%)。寒战患者的发热水平(38.2(37.4-39.0)°C)高于无寒战患者(37.2(37.2 - 38.2)°C;p < 0.001)。 Inspiratory crackles were present on chest auscultation in 92 (67%) patients. A total of 108 (79%) patients were admitted to the ICU and 29 (21%) patients to a general ward. 80 (58%) patients presented with respiratory failure with decreased oxygenation (P.啊,一个2/F阿,我2比例<300);然而,只需要三次(2%)患者需要机械通气,其中两名被提交。
实验室发现
报告时的实验结果显示在图1].外周血白细胞增多(> 10000个细胞·µL)-1), 97例(71%)。嗜酸性粒细胞(> 500细胞·µL-144例(32%)患者外周血中嗜酸性粒细胞中位水平为719个(593-997)细胞·µL-1.中位数P.啊,一个2/F阿,我2最初就诊时的比率为284.3(232.7-334.1)。所有患者在发病当天均行支气管镜检查,BAL液中嗜酸性粒细胞的中位数百分比为40(35-53)%。淋巴细胞液百分比也升高19(12-28)%。从BAL液中未检出细菌、真菌或寄生虫分离物。
放射性的发现
表现时的HRCT表现见表2.最常见的发现是133名(97%)患者的研磨玻璃不透明度,其次是121名(88%)患者的胸腔积液。在93(68%)患者中存在间隔子间隔增稠。在71例(52%)患者中存在带内叶绿交结节,并且所有病例均具有较差定义的内心结核结节。此外,在51例(37%)患者中发现空气空间固结,并在24例(18%)患者中存在支气管血管束的增稠。然而,与没有呼吸衰竭的患者相比,呼吸衰竭患者更常见的空气空间固结(47%)相对19%;p = 0.002)。
治疗反应和随访
共有127例(92%)患者在AEP诊断时接受了皮质类固醇治疗(表3).其中90例患者静脉注射甲基强的松龙3 d后口服强的松龙,37例患者仅口服强的松龙。42例患者接受为期4周的治疗,85例患者接受为期2周的治疗。其余10例(7%)患者根据症状和氧合程度未接受任何皮质类固醇治疗,但自行好转。中位7(4-10)天后,所有症状均得到改善;所有患者在48小时内出现退热,呼吸困难在3(2-5)天内得到改善。外周血嗜酸性粒细胞中位数下降至129(48-472)个细胞·mL-1皮质类固醇治疗后7天。然而,治疗后14天再次增加嗜酸性粒细胞计数(284(92-743)细胞·mL-1)与治疗后7天的那些相比。在嗜酸性粒细胞粒细胞(> 500个细胞·μl的频率下也观察到这种趋势-1)(第7天和第14天分别为24%和36%)(表3).在7天内,在19(15%)患者的胸部射线照片上仍然可见肺渗透和胸腔积液。HRCT在14天拍摄显示肺浸润在13例(10%)患者中存在,并存在于三(2%)患者中存在的胸膜积液。25例(20%)患者中注意到不良反应。一名患者开发出疱疹疱疹,12(9%)患者开发了eBigastric疼痛,14例(11%)患者发育了消化不良。
呼吸失效的严重程度P.啊,一个2/F阿,我2这些比值与呼吸困难改善(ρ= -0.329, p<0.001)、停止吸氧(ρ= -0.463, p<0.001)和ICU住院时间(ρ= -0.287, p=0.003)呈负相关(表4).
所有患者均以完全解决症状和放射学异常排出。在医院排放后,共进行了42例(31%)患者74(60-153)天。在这42例患者中,23名(55%)曾再次开始吸烟,但只有一个患者发生了一次患者,在停止吸烟后44天恢复吸烟。
两周疗效比较相对皮质类固醇治疗4周
对接受2周和4周皮质类固醇治疗的患者的基线特征进行了比较表5.接受皮质类固醇治疗4周的患者更可能在与接受皮质类固醇治疗的人进行2周时,更可能在胸部听诊时发烧和吸气裂纹。BAL流体的CRP水平和中性粒细胞计数显着高P.啊,一个2/F阿,我24周组的比例显着降低。在调整发烧后,肌痛,胸部裂纹,C反应蛋白,外周嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数,计算患者的平均值和比例,以比较皮质类固醇治疗在2-和4-之间的疗效周团体(表6).退热次数、呼吸困难缓解和所有症状消失的调整平均差异(95%置信区间)分别为0.11(-0.26-0.49)天、0.57(-0.71-1.86)天和-0.04(-1.91-1.83)天。14天HRCT可见肺浸润患者的调整比例差异为6.92(-8.19-22.02)%。此外,2周和4周组的不良反应频率相似(18%)相对24%, p = 0.411)。
讨论
AEP被认为是一种罕见的疾病,并且存在有限的案例系列,所有的样品尺寸都有相对较小的样品尺寸,这些尺寸在医学文献中报道了[1那3.那5.那6.那10那13-15].也就是说,具有较大样本的研究提供了这种疾病的临床特征的最佳情况。虽然目前的研究数据来自单一中心推荐军医医院,但确定了137例AEP。在相对较短的时期,可以在一个中心收集大量患者的主要原因是由于朝鲜军中医疗系统的独特特征是由于朝鲜军的独特特征。根据朝鲜军的军事法,所有士兵都应在军队医院接受治疗。武装部队资本医院是韩国唯一的高等教育军医院,其中支气管镜检查。因此,所有疑似AEP的患者应转移到武装部队资本医院。虽然这项研究是单一中心,但注册患者从20多名军医转移。因此,我们的队列代表了韩国军队AEP风险的所有年轻男性。这种相对大的案例系列证实了在较小的案例系列中报道的标准化皮质类固醇治疗的临床特征,放射性发现和反应性[2].此外,该系列表明,通过呼吸衰竭治疗AEP可能是可以接受的2周的皮质类固醇治疗方法。
AEP的疾病是未知的,但是几个系列表明香烟烟雾与AEP的发作有关[3.那5.那7.].本研究中的大多数患者(99%)是目前吸烟者,其中大多数人在停止后重新启动或在介绍前1个月内首次吸烟。从吸烟开始到症状的中位持续时间为17天,这与之前的报道一致[3.那9.].另外,在发病前1个月内,13例患者每天吸烟的数量增加。因此,该研究结果支持了以下理论:近期吸烟习惯的改变,包括戒烟后重新开始吸烟和增加每日吸烟的数量,与AEP的发展有关[3.].
低氧血症性呼吸衰竭在出现时经常被发现,在AEP患者中经常需要机械通气。在本研究中,约60%的患者出现急性呼吸衰竭,氧合减少。然而,只有3例患者需要机械通气。此外,一些患者没有进展到严重的呼吸衰竭,然后没有任何治疗就自行恢复。有趣的是,在之前的研究中,16-27%的患者在没有明确治疗的情况下病情好转[5.那14].Uchiyama等.[3.]报道大多数AEP患者无需任何治疗即可自行好转。因此,AEP的临床病程和严重程度似乎比最初报道的更为多样化[1].
尽管在严重呼吸衰竭患者中也有自发改善的报道[5.],可发生呼吸衰竭而死[7.那16].因此,在较早的病例系列中,开始使用高剂量皮质类固醇治疗,据报道疗效迅速改善[1那6.那15那17那18].在本研究中,AEP患者对静脉或口服皮质类固醇治疗均有反应。有趣的是,临床结果的改善与出现时呼吸衰竭的严重程度相关。此外,胸片上大部分肺浸润在皮质类固醇治疗后7天内消失,与既往报道一致[7.].然而,当一些患者在14天进行计算机断层扫描时,肺部浸润和胸腔积液仍然存在。在随访期间,只有1例患者在戒烟1.5个月后再次吸烟,复发发生。虽然以前的报告表明从AEP中恢复的患者没有复发,但在最近的文献中报道了另外3例复发的AEP病例[3.那19那20.].有趣的是,涉及AEP复发的病例,包括在本研究中报告的复发,与暂时停止后恢复吸烟有关。这些观察结果表明AEP的复发可能发生在恢复吸烟的患者中。然而,剩下的23例恢复本研究吸烟的患者没有AEP复发。
目前尚无皮质类固醇治疗AEP的标准化方案。文献讨论了广泛剂量和持续时间范围内皮质类固醇的建议和实施方案[2].通常推荐的方案是每6小时静脉注射60-125毫克甲基强的松,改为每天口服40-60毫克强的松,持续2-6周[21].然而,皮质类固醇治疗的最佳持续时间尚不确定,尚未进行对照试验[4.].这是首个证实皮质激素标准化治疗AEP临床疗效的研究。本研究中的患者根据疾病严重程度,按照标准化皮质类固醇治疗方案进行治疗[21,但我们将缩减期由4周改为2周。这使得比较两周的疗效和安全性成为可能相对4周疗程。有趣的是,就临床症状和放射异常的缓解时间而言,2周皮质类固醇治疗的效果与4周治疗的效果相似。此外,不良反应的频率在两组之间也相似。这可能是因为在2周和4周的治疗方案中,在第一周给予的皮质类固醇剂量相似(图1).两种方案的主要区别是皮质类固醇减量计划。因此,这项研究的结果表明,高剂量的皮质类固醇可以在短至10天的时间内逐渐减少。这得到了先前研究结果的支持[1那6.].此外,最近报道的日本病例仅静脉注射大剂量皮质类固醇3天,而没有口服强的松龙的维持治疗[3.].然而,这些观察结果应该通过前瞻性研究进行进一步评估。
这项研究有几个局限性。首先,考虑到它的回顾性性质,总是有可能选择偏差可能影响了我们的研究结果的重要性。然而,数据是前瞻性地收集了所有连续的AEP患者。患者病史,特别是吸烟史、AEP确认检查和皮质类固醇治疗均按标准化方案进行。其次,这项研究是在一家军队医院进行的,所有登记的患者都是年轻男性,这可能会限制我们将研究结果推广到其他中心或人群的能力。然而,以前的报告显示AEP主要发生在年轻患者中[1那3.那5.那7.].最后,当比较短疗程和长疗程皮质类固醇治疗的疗效时,患者的基线特征不平衡。这是通过调整多变量分析来解决的。然而,由于一个未测量的混杂因素,潜在的偏差仍然存在。
总之,除了进一步澄清AEP的主要临床特征和急性疾病习惯和炎症发育的近期变化之间的关联之外,该研究表明AEP的呼吸症状可能因轻度呼吸缺陷而异到生命危及生命的呼吸衰竭。本研究还发现,对于呼吸衰竭患者2周的皮质类固醇治疗可能与4周治疗有效,尽管需要通过前瞻性研究进一步评估这种观察。
致谢
作者感谢S. Woo(三星生物医学研究院,韩国首尔)关于统计分析。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年12月17日。
- 公认2012年5月7日。
- ©2013年