文摘
本研究的目的是为了测试是否改善左心室射血分数(EF)在急性心肌梗死后早期阶段与减少中央和阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。
40个急性心肌梗死患者进行多导睡眠图和心血管磁共振成像和12周后5天内事件评估睡眠呼吸暂停和心脏功能。分层样品在改善患者左心室12周内EF≥5% (EF组改善,ΔEF 9±1%, n = 16)和那些没有(EF组不变,ΔEF 1±1%, n = 24)。
睡眠呼吸暂停症患病率(≥15呼吸暂停和hypopnoea事件·h−1)在心肌梗死后≤5天内为55%。呼吸暂停和hypopnoea事件·h−1更减少了在改进的EF组相比不变EF组(-10±3与1±3事件·h−1;p = 0.036)。这是基于减少显著减轻阻塞性事件(7±2与4±3事件·h−1;p = 0.009),减少中央事件相似组(p = 0.906)。
改善心肌梗死后的心脏功能早期与睡眠呼吸暂停的减轻。这一发现表明,需要重新评估治疗表明睡眠呼吸暂停时发生心脏功能的变化。
阻塞性和中央睡眠呼吸暂停综合症和CSA)在慢性心力衰竭患者(非常普遍1- - - - - -3)、急性左心室衰竭患者,如。急性心肌梗塞(AMI) (4- - - - - -6]。睡眠呼吸暂停症之间的交互和心力衰竭(HF)是双向的。1)睡眠呼吸暂停症可能导致心力衰竭的恶化,让心脏间歇性缺氧,预装和后负荷增加,交感神经激活和血管内皮功能障碍。例如,在前一个AMI后观察研究睡眠呼吸暂停症早期的存在与恢复心脏功能受损(6]。最终,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和CSA授予在慢性心力衰竭患者死亡风险增加(7- - - - - -9]。2)相反,有流行病学(10和临床证据11- - - - - -15],心血管疾病,尤其是高频有助于睡眠呼吸暂停症的发展或恶化。清楚地证实了这几个心衰的治疗,改善心脏功能是可以减轻甚至废除CSA。治疗改善患者心功能CSA的例子包括二尖瓣瓣膜成形术(11,12摘要],植入的心脏设备(13,14和心脏移植15]。然而,改善心脏功能的影响在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度还没有被研究过。
有证据表明从生理实验流体过载在高频连续夜间吻侧流体转变与上呼吸道狭窄(16和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度17,18]。这种液体转变的程度直接关系到腿部水肿和坐着的时间,和逆相关程度的体育活动17]。这种机制可能逆转或减毒的改善心脏功能其次是少腿水肿和吻侧流体转变。
因此,我们假设,增加射血分数(EF)在AMI后的早期阶段与减少CSA的严重性以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。为了验证这个假设,我们研究了一个样例AMI患者和成功的经皮冠状动脉介入(PCI)。在这种背景下,AMI急性心力衰竭模型,一组患者改善心脏功能和左心室功能仍然受损的另一个AMI后的早期阶段,根据当前国际治疗指南治疗AMI (19]。
方法
病人
前瞻性临床研究,AMI患者被称为Universitatsklinikum雷根斯堡,雷根斯堡,德国,2009年3月至2010年5月进行评估资格(图1)。入选标准是:1)年龄在18岁到80岁;2)主要AMI与心电图ST段;3)成功PCI AMI后24小时内;和4)书面知情同意。药物是根据国际准则(19]。
排除标准:1)年龄< 18岁或> 80岁;2)前AMI Q-waves心电图;3)显示第二个PCI或手术心肌血管形成;4)心脏休克(儿茶酚胺的需要);5)心脏植入装置或其他禁忌症心血管磁共振成像(CMR);6)已知的治疗或治疗睡眠呼吸暂停或至少中等程度的肺部疾病;和7)前中风。协议是经当地伦理委员会批准,所有病人提供书面知情同意。符合条件的患者接受了一夜在实验室睡眠研究(多导睡眠图(PSG))和CMR≤5天,PCI后12周。
患者分层根据左心室EF的变化(ΔEF = EF在12周;EF基线):1)样本的病人提高了EF AMI后12周内≥5%(改善EF组);和2)那些没有(ΔEF < 5%;不变EF组;图1)。增加了EF≥5%是在心力衰竭患者生存的重要因素20.]。
多导睡眠描记术
PSG执行在所有科目使用标准障碍技术(Alice系统;Respironics,匹兹堡,美国)8]。呼吸努力测量使用鼻呼吸电感体积描记法和气流的压力。睡眠阶段和微觉醒,以及呼吸暂停,hypopnoeas和呼吸effort-related微觉醒(RERA),测定据美国睡眠医学学会发布的指导方针由一位经验丰富的睡眠技术员盲的临床资料(21]。Hypopnoea定义一个使用21]。此外,hypopnoeas分为阻塞性如果有不同相的胸腔和腹部的运动,或者如果气流限制。为了达到最佳的区别阻塞性和中央hypopnoeas不使用一个食管的气球,我们使用额外的标准,如压扁、打鼾、矛盾的努力运动,唤起位置相对于hypopnoeas和相关的睡眠阶段(快速眼动(REM) /非REM) (22]。CSA被定义为> 50%中央呼吸暂停和呼吸暂停和hypopnoeas hypopnoeas。
心血管磁共振
CMR进行临床研究1.5特斯拉扫描仪(Avanto,西门子医疗部门,埃朗根,德国)使用相控阵接收线圈在屏息和心电图触发。心室功能检查是由收购稳态自由旋进(SSFP)电影图像标准短轴平面(trueFISP;切片厚度8毫米、片间差距2毫米,重复60.06毫秒,回波时间1.16毫秒,翻转角度60°,矩阵规模134×192和930赫兹·像素读出像素带宽−1)。傅里叶的数量每个心跳线为调整允许收购25心脏收缩和舒张阶段覆盖在一个心动周期。的视野平均为300毫米,是适应病人的大小。计算左心室容量和EF在串行执行短轴片使用商用软件(syngo Argus,去往B15版本;西门子医疗行业)。
统计分析
连续数据表示为±sd,除非另有指示。组之间的差异评估通过双边连续变量和未配对t为名义变量卡方测试。如果预期的数量< 5,确切概率法是使用。ANCOVA是用来比较结果组间变量随时间的变化。一个双边的假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有使用SPSS 18.0分析(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
病人的特点
50个病人承认我们的机构与ST段AMI和接受PCI第一个24小时内完成纳入和排除标准,并给书面知情同意(图1)。10这些患者被排除在分析由于知情同意撤军,失踪PSG或CMR数据。没有参与者死亡或失访(图1)。剩余的40例在改善分层EF组(n = 16)和不变EF组(n = 24;图1)。改进的EF组明显改善EF 9±1%,而不变的EF组保持不变(1±1%,p < 0.001;图2)。与改进的EF组患者相比,病人不变EF组显示,年龄无显著差异,性别、体重指数、体重或吸烟在基线状态(表1)。此外,最大的肌酸激酶,收缩压和舒张压、心率、肌酐和EF在两组的基线是相似的。两组没有显著差异在预先存在的疾病,如糖尿病、高血压、冠状动脉疾病(表1)。氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)1天AMI后同样升高改善EF和不变EF组,分别为(表1),表明中等程度的心力衰竭(23,24]。早期PCI后,大多数病人接受胸片、超声心动图,没有研究协议的一部分;这些表示在45%,肺充血扩张腔静脉差没有呼吸变化43%,分别。这种肺充血的迹象的频率相似的两组(分别为p = 0.524, p = 0.728)。
意味着埃普沃思嗜睡量表评分基线相似,两组在正常范围内(p = 0.529;表1日间极度嗜睡),表示没有。没有明显差异的频率β-blocker,血管紧张素转换酶抑制剂/ AT1拮抗剂或利尿剂使用基线和随访时间之间的改善和改变EF组(表2)。
睡眠呼吸暂停症的类型和严重性AMI后早期阶段
严重的睡眠呼吸暂停症的患病率(呼吸暂停事件/ hypopnoea指数(AHI)≥15·h−1)在整个样本的AMI患者55% < PCI后5天,其中主要有CSA和一半主要有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,分别。12周后观察期间,有一个适度的统计学无意义的减少睡眠呼吸暂停症患病率从55%降至45% (p = 0.371)。
评估睡眠呼吸暂停症严重程度的变化根据EF的变化,我们回顾性分层人改善他们的EF(改进的EF组)和那些没有(不变EF组;图1)。而睡眠呼吸暂停的严重程度没有显著改变< 5天到12周后PCI不变EF组(AHI 22±5 - 23±5事件·h−1;p = 0.756), AHI显著降低改善EF组(21±4到11±2事件·h−1;p = 0.010;图3)。对睡眠呼吸暂停症类型,提高EF组表现出更大的降低阻塞性AHI与不变EF组(p = 0.009;表3和图3)。相比之下,有一个适度的中央AHI无意义的减少类似的改进的EF和不变EF组(p = 0.906;表3和图3);这不是一个类似的清醒arterialised毛细管二氧化碳张力(p = 0.958;表3和图4)。
这些发现证实了在线性回归模型使用左心室EF的变化和你好,中央AHI和阻塞性AHI 12周的随访期内连续变量。增加了左心室EF显著减少AHI与阻塞性你好而不是中央AHI(β系数(95%置信区间):你好0.37 (0.17 - -1.69),p = 0.018;阻塞性AHI 0.33 (0.01 - -1.25), p = 0.045;和中央AHI 0.14 (-0.35 - -0.95), p = 0.339)。
虽然是严重睡眠呼吸暂停症的患病率(AHI≥15·h−1)从69%降低到38% (p = 0.077)改善EF组在基线和随访,EF组不变的流行严重睡眠呼吸暂停症仍然是相似的(从46%降至50%;p = 0.773)。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率提高EF组(从31%提高到6%,p = 0.070),而它显示增加不变EF组从基线到后续时间(从25%降至31%;p = 0.608)。EF不变组相比,31%的患者EF改进集团从睡眠呼吸暂停的严重程度转向< 15呼吸暂停和呼吸增强每小时的睡眠(0%与31%;p = 0.007)。
观察到的缓和改善睡眠呼吸暂停的EF组与平均动脉氧饱和度显著增加,而最低动脉氧饱和度,睡眠效率,N3的比例和快速眼动睡眠阶段(没有明显变化表3])。
临床过程
评估心脏药物或液体潴留是否影响心脏功能变化之间的关系和睡眠呼吸暂停的严重程度,我们比较1)心脏药物的摄入在基线和随访(表1])和2)重量变化,作为液体潴留的代理,在随访期内改善EF和不变EF组。
1)改善的患者EF和不变EF组在基线和随访显示,药物治疗无显著差异(表1])。所有患者接受阿司匹林和氯吡格雷或普拉格雷对血小板聚集抑制血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素ⅱ1型(AT1)拮抗剂在基线。大多数病人从两组收到β-blockers,只有一个病人不变EF组没有收到β-blocker基线,因为心动过缓。绝大多数患者保持血管紧张素转换酶抑制剂或AT1-antagonistsβ-blockers直到随访(表2])。所有患者的临床证据的液体超负荷(如。肺或外围水肿)收到利尿剂。循环的使用利尿剂和噻嗪类利尿剂相似在基线和随访两组(表2])。
2)而改进的EF组显示减肥,不变EF组体重增加(大约1±1公斤与2±1公斤;p = 0.062)。
讨论
这项研究提供了一些新颖的观察。首先,AMI后12周,患者有一个非常严重的睡眠呼吸暂停症(45%)、阻塞性和50%∼50%的中央。其次,有一个适度的减少睡眠呼吸暂停症患病率首次AMI后12周。第三,改善心脏功能在第一AMI后12周与显著减轻睡眠呼吸暂停的严重程度有关。特别是,尤其是阻塞性呼吸暂停和hypopnoeas减少。
睡眠呼吸暂停症的患病率在急性期后首次AMI在当前的研究中证实了几个以前的研究(5,6,25- - - - - -27]。Nakashimaet al。(6)和Yuminoet al。(25)之间执行他们的睡眠研究的程度主要PCI后数天,而其他先前的研究使用了类似的时间点,目前的研究来评估睡眠呼吸暂停在基线(< 5天后AMI) [5,26,28]。
在目前的研究中,至少一个中等程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率和CSA AMI后第一个五天内28%和28%,分别。没有一个病人是睡眠呼吸暂停临床理由怀疑,尽管55%的患者至少有一个中等程度的睡眠呼吸暂停。这可能是原因之一,AMI后,病人没有报告白天抽动。这一发现是依照先前的报道证明睡眠呼吸暂停的离解抽动在心力衰竭和中风等心血管疾病患者(29日- - - - - -31日]。此外,在目前的研究中,两组睡眠效率差,类似于以前的研究慢性心衰患者(30.]。
PSG被用于只有一个以前的报告研究睡眠呼吸暂停后早期急性冠脉综合征(32],作者明确区分了群还有睡眠时(21]。类似于我们的数据,甚至是严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和CSA普遍在45和37%,分别的急性冠脉综合征患者(32]。然而,报道样本少受损心脏功能(32]。与我们的数据相比,Nakashimaet al。(6阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)报告的比例43%,没有CSA AMI患者的样本的程度天后事件。在这项研究中(6),类似于我们的病人心脏功能受到了损害。
很大一部分CSA的观察到在目前的研究中,和一个类似的报告从T阿卡玛和Kurabayashi(32),在AMI的样本和急性冠脉综合征患者中等程度的心力衰竭,是合理的。在我们的样例,左心室EF受损(EF 44%)。因此CSA和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率在AMI患者的研究比较,在慢性心力衰竭患者的样本和报告类似程度的心脏损伤(1,3]。在这些慢性心力衰竭的样本,CSA,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,与不良预后相关(8,9]。
没有以前的研究集中在时间进程首次AMI后的睡眠呼吸暂停症(6,25,27,32,33]。第一次,我们可以证明一个减少18%的呼吸暂停和hypopnoea事件·h−1睡眠的AMI > 5天到12周后与心脏功能的改善。这种影响的大小是组患者的临床相关性提高他们的心脏功能,因为31%的病人从睡眠呼吸暂停的严重程度轻微或没有睡眠呼吸暂停(AHI < 15)。虽然很多专家建议治疗严重患者睡眠呼吸紊乱(SDB)无论基于症状可能对心血管的影响结果,治疗并不表明那些温和的深发展(AHI < 15)不睡觉apnoea-related症状(34]。考虑高可能性,睡眠呼吸暂停的严重程度与心脏功能的变化的变化,显示数据支持睡眠呼吸暂停后重新评估改善心脏功能,以防止不正当的长期治疗的患者没有睡眠呼吸暂停或轻度睡眠呼吸暂停不睡觉apnoea-related症状。这一发现与先前的研究一致表明,改善心脏功能的各种治疗方法,如摘要心脏植入装置(13,14和心脏移植15),与睡眠呼吸暂停的严重程度的衰减11- - - - - -15,35]。与大多数研究[11- - - - - -15),观察患者CSA,发现CSA的改善,我们证明了,在我们的样例AMI患者,减少睡眠呼吸暂停的组左心室EF的改进主要是减少引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。中部有一个适度的减少无意义的呼吸事件相似的患者心脏功能改善和不变,分别。这一发现可以解释这一事实清醒动脉二氧化碳张力同样增加两组在12周随访期间内,建议增加通风控制稳定性(36]。
Garrigueet al。(35]观察阻塞性呼吸事件的减少由于心输出量增加心房超速踱步bradyarrythmias患者。然而,这不是一个类似的随机对照试验证实的(37]。因此,当前的研究补充了此前的报告证明心脏功能的改善也导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度下降。我们假设的改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者AMI后他们改善心脏功能与1)减少hypervolaemia后急性心力衰竭和(2)减少通风控制稳定38]。组中观察到的重量损失的AMI患者改善左心室EF相比之下,那些有稳定心室功能表明,这类病人减少了液体超负荷。无论是通风机控制稳定、颈围或颈部水肿是评估,本研究设计不允许公司的结论对底层pathomechanisms阻塞性呼吸事件的减少与心脏功能的改善。
发现必须解释在以下局限性的光。1)发现改进的EF组失去了更多的重量比不变EF组将符合潜在pathomechanism那些提高了英孚的病人可能少吻侧流体转变导致上呼吸道狭窄(16),因此,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度(17,18]。其他评估支持这个或其他pathomechanisms (如。颈围和流体从腿位移)没有执行。2)除了心脏功能外,其他因素可能有助于减轻改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的EF组。我们的数据支持的事实,这样的效果没有相关的时间花在仰卧位和药物的变化。3)呼吸努力可以使用一个最为准确测量食管的气球(21),在本研究中使用。尽管实现额外的标准,如压扁、打鼾、矛盾的努力运动,唤起位置相对于hypopnoeas (REM /非REM)和相关的睡眠阶段,区分阻塞性呼吸事件(和中央22),一些错误分类可能有偏见的结果对睡眠呼吸暂停症的类型。
总之,我们发现严重睡眠呼吸暂停在AMI后55%的病人在早期阶段,甚至是严重的睡眠呼吸暂停患者的数量是12周后下降了18%。改善他们的心脏功能的患者AMI后第一个12周内,大部分(31%)从严重睡眠呼吸暂停转向无或轻度睡眠呼吸暂停事件(AHI < 15·h−1)没有治疗或者不确定的指示34]。特别是,阻塞性呼吸暂停和hypopnoeas减少。
因此,目前发现的患者AMI后的早期阶段有助于临床睡眠呼吸暂停的严重程度的重要信息,包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,当变化发生心脏功能的改善。类似的效果后可以观察到其他几个HF患者的医疗或手术干预措施,改善心脏功能11- - - - - -15]。为了防止不正当的心力衰竭患者的长期治疗,目前的发现支持这一事实表明治疗睡眠呼吸暂停时应重新评估心脏功能的改善。
确认
作者感谢k . Reiter d . Spanja h . Koitsch和k Ziczinski(毛皮Rontgendiagnostik研究所Universitatsklinik雷根斯堡,雷根斯堡,德国),a和a . Brandl-Novak Braune和r . Luigart (Klinik和Poliklinik毛皮Innere Medizin II, Universitatsklinik雷根斯堡),优秀的技术援助。
脚注
感兴趣的语句
声明中可以找到感兴趣的m .医生www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年10月4日。
- 接受2012年2月1日。
- ©2012人队