文摘
需要微创手术比外科肺减容,能产生一致的改进减少了肺气肿患者的发病率仍是医学的目标。我们试图确定的影响支气管镜的热蒸汽消融(BTVA)在肺气肿患者肺容积和结果。
44例上lobe-predominant肺气肿患者治疗与BTVA单方面。进入标准包括:40岁- 75岁,用力呼气量在1 s (FEV1)15 - 45%的预测,以前的肺康复和异质性指数(组织/空气比率较低的叶/上叶)从高分辨率计算机断层扫描(HRCT)≥1.2。FEV的变化1,圣乔治呼吸问卷(SGRQ), 6分钟步行距离(6随钻测量),修改后的医学研究理事会(湄公河委员会)呼吸困难评分,在基线测量和恶性通货膨胀,post-BTVA 3和6个月。
在6个月时,意味着±seFEV1提高了141±26毫升(p < 0.001)和残余体积减少了406±113毫升(p < 0.0001)。SGRQ总分提高了14.0±2.4分(p < 0.001),与改善73%≥4分。改进观察6随钻测量(46.5±10.6米)和湄公河呼吸困难评分(0.9±0.2)(p < 0.001)。下呼吸道事件(n = 11)是最常见的不良事件和最常发生在最初的30天。
BTVA治疗导致临床相关的肺功能的改善,生活质量和运动耐量上叶主要肺气肿。
在肺减容手术(LVRS)∼20 - 25%的肺切除以提高胸腔的配置,提高弹性反冲,减少neuromechanical离解和允许改善肺膨胀剩下的大概保存较为完好的组织(1- - - - - -4]。随机对照试验的医疗管理与LVRS(国家肺气肿治疗试验(净)),LVRS-treated患者肺功能得到改善,症状,运动耐量和生活质量相对于医学上治疗组(4]。长期生存改善时,有明显的发病率和死亡率与手术相关(4,5]。纯净的研究被认为是实质性的证据,可以实现利益与肺减容(LVR)肺气肿患者,特别是那些与异构肺气肿和肺上叶优势(6,7]。
LVRS的有效替代治疗与一种改进的安全性是一个尚未被满足的医疗需求的治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺气肿。各种微创支气管镜的方法被研究作为一种手段诱导持续LVR [8- - - - - -14]。
支气管镜的热蒸汽消融(BTVA)使用加热水蒸气反应产生热导致初始局部炎症反应紧随其后的是永久的纤维化和肺不张。改造结果的组织和风量的减少目标地区的飞速膨大的肺。早期临床前动物实验,包括高剂量比在人类学习,表现出剂量依赖性肺减容。最小观察严重风险的证据。19 20动物研究生还(一人死亡是由于气胸)[15]。在11名患者的初步研究中使用低剂量比当前的协议确认可行性单边BTVA和可接受的安全性;然而,功效是温和的和建议高剂量是合理的16]。当前研究的目的是确定的功效和安全性BTVA在更大规模的高剂量慢性阻塞性肺病患者肺气肿。
材料和方法
研究人群
患者需要40到75岁在1 s (FEV用力呼气量1)15至45%预测和与上部叶异构肺气肿的诊断优势基于高分辨率计算机断层扫描(HRCT)。使用PW2软件(IA维达诊断公司,爱荷华市,美国),一个异质性指数计算的基础上,下叶肺上叶组织空气比率。异质性被认为是当异质性指数超过1.2。提出了其他的合格标准表1。
协议是由各自的机构审查委员会批准或伦理委员会和所有病人提供书面知情同意前参与。
研究设计
这项研究包括两个几乎相同的非盲、单臂单边BTVA安全性和有效性的临床试验,评估。试验0519 (www.clinicaltrials.gov标识符号码NCT01041586)行为在美国(四个网站,10位病人),和审判0519 (NCT01102712)是在欧洲进行的(7个站点,18例)和澳大利亚(两个站点,16个病人)。两个协议之间的主要区别是0519年试验以下额外的措施:1)HRCT扫描和动脉血液气体四周诊所访问;和2)诊所访问3周和2个月。数据集中的数据。
蒸汽计量为每个主题用一个预定义的算法计算了基于量化的组织质量基线HRCT的目的与蒸汽剂量10卡尔·g−1肺组织单方面的治疗。受试者接受BTVA在单个程序设置。
治疗后,受试者被要求为主要终端需要术后随访6个月每周访问发生数周1和2,在1个月,3和6。原定于12月进行额外的访问,但不属于当前的报告。在3和6个月BTVA后,受试者接受肺功能测试,测量动脉血气,6分钟步行试验的测试问卷和(17]。6个月的访问期间,后续支气管镜检查和HRCT表现。
本研究的主要终点是表示不同的两个协议,与不良事件的发生(严重不严重)的主要结果10-patient试验和FEV越小1和圣乔治呼吸问卷(SGRQ) [18)作为34-patient co-primary端点审判。两个协议预先确定,主要终端测试从治疗开始到完成6个月随访期间。二级终端包括需要术后叶的体积(肺量测定法,身体体积描记法和扩散能力的肺一氧化碳)、6分钟步行距离(6随钻测量),健康相关生活质量的SGRQ(在访问其他超过6个月)和呼吸困难的评估修改医学研究理事会(湄公河委员会)得分19]。
过程
BTVA系统由蒸汽发生器蒸汽导管,并以前描述(16]。总之,蒸汽发生器是一种电子控制压力容器产生和提供精确能量的加热蒸汽通过蒸汽导管和有针对性的肺段。蒸汽导管由软轴和阻塞气球位于远端。BTVA程序执行在手术室或支气管镜检查全身麻醉下套件。在的过程中,介绍了蒸汽导管通过支气管镜肺的气道段选择的治疗,然后一个阻塞气球膨胀和预先确定蒸汽剂量(10卡尔·g−1组织)送到目标肺段。对上部叶或左肺上叶(不包括海豆芽)治疗。
疗效评估
执行HRCT扫描全在预处理得到了灵感,在治疗后的3和6个月。目标叶的总风量计算在每个时间点,和风量的变化相对于预处理(叶的体积减少(LoVR))被表示为一个百分比的预处理。除了在研究设计部分,描述的疗效端点的波德(身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难和运动能力)指数计算(20.]。
安全评估
受试者在医院监控BTVA后至少24小时。出院后,受试者回到研究的后续访问网站1、2和4周,然后在3和6个月。严重不良事件被定义为那些要么是致命的,危及生命,要求或延长住院,或导致持续或严重残疾或无能。一个独立的医师裁决所有不良事件。实验室测试在后续访问包括完整的血细胞计数、生物化学和非特异性炎症标记物(红细胞沉降率和c反应蛋白)。生命体征记录在每个访问。
分析
样本大小不确定先天的通过正式的功率计算。连续变量随着时间的推移被概括的意思是,标准差和范围。分类变量是频率和百分比的总结。基线的变化总结描述性统计(意思是,中位数,范围、标准差、标准误差和95%置信区间)。从配对t名义假定值测定。没有统计修正执行多个测试。有相对较少的失踪的访问和样本容量有限,没有污名用于缺失的数据。
结果
单边BTVA治疗管理至右上叶(原则)24例,左肺上叶(LUL)的20名患者在一个单一的过程。4名患者没有完成6个月的随访(一个post-BTVA去世67天,一个撤回同意和两个错过访问)。
人口统计资料
均值±sd年龄的人口为63.1±5.6岁,50%为男性(表2)。均值±sdFEV1是861±253毫升(31.4±7.5% pred)和残余体积(RV)为237.0±50.1% pred (表2)。维护肺药物的使用是一致的人口患有严重疾病(表2)。
过程
治疗单侧肺容积范围从805到2842毫升,异质性指数从1.19到2.93不等(平均1.74)。72和58段治疗原则和LUL,分别。平均手术时间是29分钟(范围12-58 min)。过程是所有科目,同时与所有受试者出院。不需要病人机械通气过程时间。
功效
从基线的平均叶体积损失在对待叶为717.6±78.8毫升3个月6个月和715.5±99.4毫升(p < 0.001),在叶的体积减少了48%。2和5患者HRCT扫描失踪3和6个月,分别。量的差异从基线到3和6个月所示表3。体积差异在6个月类似决定在3个月。侧叶体积增加了279±303毫升(±27%)24日6个月。计算机断层扫描显示在两个代表图1。补偿通货膨胀的侧肺(没有被观察到表3)。
示肺功能变化图2。均值±se改善FEV1为139.1±27.2毫升(17%)在3个月和140.8±26.3毫升(17%)在6个月(p < 0.001)。55%的受试者FEV1改善≥12%在6个月时,58%的受试者FEV的改善1≥100毫升。改善用力肺活量平均在6个月是271.0±71.9毫升,房车是减少406.0±112.9毫升在6个月(p < 0.001)。
均值±se改善SGRQ总分为11.0±2.3,14.0±2.4点3和6个月,分别(p < 0.001;图3)。共有57%的和73%的受试者临床有意义的改进(减少)的SGRQ总分≥4点3和6个月,分别。最大的区别是观察活动域(14.7±2.8分)。区别在3和6个月6随钻测量基线,湄公河委员会呼吸困难所示表4。呼吸困难(根据湄公河指数)提高了平均0.9±0.2分在6个月(p < 0.001)和至少一个点在63%的主题。6随钻测量的平均变化为23.5±10.4 m (p = 0.029)和46.5±15.0 m (p < 0.001)分别为3和6个月。波德分数下降了1.36±0.27和1.4 + 0.27分在3和6个月,分别(p < 0.001)。
FEV的主要疗效端点1和总SGRQ得分,患者分析根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)阶段。FEV1提高了120.4±30.7毫升黄金III期(p < 0.001)和171.3±47.1毫升黄金四期患者(p = 0.002)。相应的改进的SGRQ总分是12.4±2.7分(p < 0.001)和16.3±4.5 (p = 0.002)。
安全
期间没有不良事件报告程序。总共有29个严重不良事件报告在19个学科(表5)。25日29日事件是呼吸道的起源(恶化,n = 9;肺炎,n = 6;下呼吸道感染,n = 4;咯血,n = 3;终末期慢性阻塞性肺病,n = 1;炎症反应,n = 1;和假单胞菌在痰,n = 1)。据报道,一个病人有严重不良事件发生在第一周内,10位病人有事件发生在9到30天之间,9名患者8例患者在31到90天之间,事件超过90天。终末期慢性阻塞性肺病的事件是致命的(67天后BTVA re-admission后COPD)的恶化。除了一个病人,与标准的医疗管理所有呼吸事件解决。总共18下呼吸道不良事件(除了咯血),包括严重的和非严肃的事件,发生在最初的30天内16个病人。的事件,9、4和5是使用抗生素治疗,类固醇,分别或类固醇和抗生素。这些事件的患者,平均而言,更高程度的LoVR (HRCT可用于16 18例)与集团平均水平(69%相比与48%)。
炎症反应在目标区域与不同的临床症状的报告从没有症状或任何组合的疲劳、发烧、咳嗽、痰、呼吸困难、咯血。前2 - 4周内的反应似乎峰值BTVA后8 - 12周内,逐步解决。生命体征测量在诊所访问从基线显示总体上没有变化。炎症标记物升高在前4周(表6)。没有相关电解质的变化,肾功能或肝酶被观察到。
讨论
BTVA治疗10蒸汽剂量的卡尔·g−1是单方面管理上叶44异构肺气肿患者随访时间的审判。完成了程序在所有患者手术不良事件。6个月后,HRCT测量叶的体积减少了48%。生理变化包括改善气流和减少恶性通货膨胀。证明这些改进临床相关patient-reported生活质量的结果(减少SGRQ和湄公河呼吸困难评分)。减少症状是支持更多的功能结果,如改善运动耐量。
短期LVRS导致调查的发病率和相关费用的微创方法实现临床相关的更改与减少发病率,也可能受益更大范围的人口肺气肿患者(1- - - - - -5,21]。几个LVR支气管镜的方法已经在过去几年中评估。植入多个单向支气管内瓣膜一直在探索只有和大型多中心研究8- - - - - -14]。结果表明,支气管内瓣膜提供适度的改善肺功能(FEV的增加16.8%)和健康相关的生活质量(改善SGRQ总分3.4分)13]。相对较低的改进研究LVRS是最有可能归因于inter-lobar抵押品通风,一个共同的发现,这将限制大叶性崩溃尽管阻塞的主要航空公司(13]。探索技术,提供高水平的改善,尽管存在inter-lobar抵押品通风相对于阀技术将是一种进步。不过,看来支气管镜的方法能够减少肺容积和产生症状的益处14]。
BTVA产生热反应目标区域内病变的飞速膨大肺癌和不预期受到间接影响通风(15]。系统包括一个可重用的蒸汽发生器的一次性蒸汽导管,它提供加热水蒸气通过目标气性肺上叶支气管镜通道地区。一个局部的炎症反应(LIR)预计在对待叶BTVA之后。放射学、治疗区会显示浸润和肺炎。的响应可能症状不明显或伴有任何疲劳的症状,发热、咳嗽、痰、呼吸困难、咯血。前2 - 4周内的反应似乎峰值BTVA 8 - 12周内,逐步解决。改善小组FEV的意思1相对于基线观察1个月。需要治疗即。抗生素和/或类固醇)尚未建立,但规定基于个体研究者临床决策。
LIR似乎负责发作的早期报告和“肺炎”,考虑到相似性或症状和影像学结果。未来的研究将需要探索早期干预是否与标准药物治疗出现症状可能会减少对那些病人需要住院有更高程度的症状。此外,它可能会阶段过程,全面降低每次应用大量的热能。然而,所有患者的LIR出院。44的治疗一个病人死于晚期慢性阻塞性肺病需要术后67天。安全观察必须放到上下文与预期效果(即。其平衡)和预期的自然的COPD患者肺功能平均31%的pred正常(4,13,22,23]。
受灾地区的LIR是紧随其后的是愈合的时间。愈合和修复过程的特点是航空公司和薄壁组织的纤维化(即。改造建筑的肺)[15]。从BTVA LVR完成治疗通过纤维化和肺不张,远侧地发生在治疗区域。患病的LVR飞速膨大BTVA治疗后肺地区预计将增加弹性反冲通过减少最兼容的肺、减压地区健康的肺允许肺泡招聘和改善呼吸肌肉的机械定位。上述变化最有可能负责积极的临床结果。
是公认的结论必须受到相对较小的样本大小和随访时间,开放试验设计。未来的研究需要考虑的一个控制臂。优化,控制臂应该包括一个虚假的过程。然而,基线的变化,在当前的研究中显示一致的跨多个端点证明改善生理功效,症状,运动耐量和健康相关的生活质量与名义p值< 0.05。必须承认,这个病人人口与黄金处于III和IV期仍在研究症状条目与健康相关的生活质量显著障碍,尽管此前参与肺康复治疗和处方的药物治疗。
另一个潜在的限制是给定的广泛适用性,只有上部叶的肺气肿患者进行了研究。进一步的研究应该针对那些下叶疾病患者评估其总体。净数据表明,改进的波德分数可能与改善生存(24]。这个结果是否可以扩展到BTVA(减少1.4点超过6个月),需要长期随访。
总之,异构肺气肿患者肺上叶优势可能实现临床重要改善生理、生活质量和运动耐量的单个会话后单边BTVA。的过程是可以接受的,所有患者出院。预计炎症反应可以通过标准治疗的合理期望决议在几周和持续改进。鉴于疗效数据显示到目前为止,BTVA有利其在慢性阻塞性肺病患者异构肺气肿。未来的研究需要有大量的样本来证实这些发现和控制杆。
确认
我们希望承认统计支持w·安德森(森林湖、钙、美国)。我们也要感谢以下人支持审判:美国Asadi(路德维希·玻尔兹曼慢性阻塞性肺病研究所奥托瓦格纳医院,维也纳,奥地利),c·博尔格(先进的肺病程序,板牙Misericordiae大学医院,都柏林,爱尔兰),a·卡尔(肺移植单位,查尔斯王子医院,Chermside,澳大利亚),c·钱伯斯(肺移植单位,查尔斯王子医院),r·爱伯哈德(肺病学和危重病医学,Thoraxklinik海德堡,海德堡,德国),即Firlinger(路德维希·玻尔兹曼慢性阻塞性肺病和呼吸研究所流行病学、Otto-Wagner-Spital、维也纳),l·福(美国肺Associates凤凰城,AZ), c·霍利斯(肺移植单位,查尔斯王子医院),l . Holsworth(过敏免疫和呼吸系统药物,阿尔弗雷德医院,墨尔本,澳大利亚),a Kempa(中心的皮毛Pneumologie、血红素、德国),美国大家(肺病学,查利特大学医学柏林,柏林,德国),l·墨菲(先进肺病计划,板牙Misericordiae大学医院),b . Reiche(中心的皮毛Pneumologie), k斯派格(美国爱荷华大学爱荷华市,IA), g . Westall和t·威廉姆斯(过敏免疫和呼吸系统药物,阿尔弗雷德医院)。
脚注
社论评论看1287页。
支持声明
这项研究是由吸收医疗集团。
临床试验
这项研究是在注册www.clinicaltrials.gov用标识符数字NCT01041586和NCT01102712。
感兴趣的语句
语句对g .斯奈尔F.J.F. Herth, M.H. Gotfried, a . Valipour Kesten和a·恩斯特,研究本身可以发现www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年5月31日。
- 接受2011年10月12日。
- ©2012人队