在整个历史中,低呼吸道感染的诊断和治疗(LRTIS)一直是一种“欧洲合作筹措”。自R.Koch的实验以来,许多科学家们已经确定了传染性药剂(包括细菌)的作用,在这些条件下以及对抗它们所需的不同替代治疗。1888年,E. de Freudenreich孤立细菌分泌物,并注意到其固有的抗菌性质。后来,1896年,E. duchesne指出,某些青霉霉菌杀死细菌,后来通过A弗莱明证实的结果。我们都知道所遵循的历史......,但今天我们有新的挑战来克服。
在最近一期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志,木头et al。1呈现欧洲呼吸协会(ERS)和欧洲临床微生物学和传染病学会(E188bet官网地址SCMID)的指导方针,基于现有文献的成人LRTIS的诊断和管理的系统评估。这些准则为诊断和治疗提供了三种最常见的LRTIS的建议:社区获得的肺炎(CAP),急性发育性肺病(COPD; AECB)和支气管扩张的加剧。
帽仍然是一种常见的,严重和潜在的危及生命的疾病,特别是在老年患者和与抗性病原体危险因素相关的受试者2那3..为了应对这一疾病复杂性的持续变化,已经出版了多套联合预防行动指南,包括ERS指南以前版本中的那些变化4.-9..这些指导方针有助于临床医生通过风险因素对患者进行分层,并提供社区,医院病房或重症监护单位的一系列诊断和治疗方案。盖章指南的实施导致发病率和死亡率显着降低10.-15.;安全鉴定的患者可作为门诊患者被视为,导致住院时间减少16.;缩短了病人住院的时间17.那18.;并导致对这种疾病的照顾过程的重大改善19.那20..CAP指南还概述了某些地区缺乏临床证据。这些观察结果刺激了持续的临床研究,以进一步阐明病原体之间的相互作用,它们的抗性模式,抗生素治疗和其他具有成本效益的疗法。
ERS / ESCMID概述指南以以下主要问题为中心:如何诊断或识别盖子?我应该如何用帽子对待病人?我该如何防止帽子?指导方针强调了临床医生识别与LRTI经常混淆的其他条件的必要性,例如吸入肺炎,肺栓塞甚至慢性气道疾病。为了将肺炎与其他LRTIS分化,患者应具有以下临床发现:咳嗽,呼吸困难,新焦胸部迹象,Tachypnea和发烧> 4天,在胸部射线照片上存在渗透。LRTI患者经常在初级保健环境中看到。因此,该指南不建议对LRTI的终止原因进行外部测试。早期使用抗菌治疗的建议是基于疾病的严重程度;特定病原体的频率;局部微生物抗性; and safety profile. The guidelines emphasise that since there is a strong probability of a viral aetiology, antibiotics should be withheld to reduce cost and simultaneously minimise the emergence of antibiotic-resistant bacterial strains in the community. However, the guidelines did not take into consideration the local formulary restriction that healthcare providers may encounter. There is also no mention of resistant patterns in areas of Eastern Europe or other regions that may influence bacterial resistance in the rest of the continent. Furthermore, these guidelines have identified significant weaknesses in the information available to make decisions related to hospitalisation, the switch from parenteral to oral therapy and the length of stay in hospital. All these parameters are influenced by local healthcare systems and generalised recommendations may be impossible to implement.
我们赞扬委员会的决定不将这些准则限制在盖帽上,而且还包括其他LRTIS。特别是,包含AECB是一种用于识别这种疾病的里程碑。慢性支气管炎是通过反复发作的急性加剧的复杂性,这有助于患者生活质量和总体发病率和死亡率的重大赋予21.那22..这是一种临床状况,与有助于住院和死亡率的不可接受的复发率和临床失败相关联23.那24..尽管我们认为将抗生素的使用与其他治疗措施(如糖皮质激素和支气管扩张剂)区分开来是错误的,但ERS和美国胸科协会(American Thoracic Society)最近对这一话题进行了综述25.并且超出了本出版物的“传染性方法”。
这些ERS/ESCMID指南涉及重大争议点,主要是AECB中感染的作用和抗菌素的使用。已知AECB在非传染性和传染性条件下均可沉淀26..重要的是,临床医生认识到AECB的非感染性原因可能是由于一个广泛的、不同的诊断,包括充血性心力衰竭、肺栓塞、季节性过敏、等等.传染性过程的重点是细菌,主要是无差异嗜血杆菌,Moraxella Catharris和肺炎链球菌肺炎料但我们必须认识到其他病原体,如病毒27.和Chlamydophila肺炎,也可以参与其中28..当患者在稳定条件下的患者的下气道中存在许多病原体时,临床决策变得更加复杂,并且可以在COPD的急性加重期间同时存在多种病原体。我们目前缺乏适当的诊断工具来实现这种差异化。因此,指南重点关注基于“护理地点”的治疗建议(不需要住院或入院或入院的患者)以及鉴定与细菌病原体有关的临床特征,主要是铜绿假单胞菌.
尽管这一编辑中概述的临床指南的所有好处,但是从业者尚未完全使用或接受LRTI指南。19%的案例中从未意味着遵循的指导方针;临床医生在处理具体案件时依赖于健全的临床判断。例如,必须考虑其他因素,例如患者的照顾自己的能力。由于“指南疲劳”,临床医生可能不会使用治疗指南。传统上,这些出版物是长期的文件,需要深入研究,以提取可用于患者护理的关键信息。这些ERS / ESCMID指南列于问答格式,具有全面的摘要和相关文献,以支持每个陈述。此格式易于搜索,阅读和记住。因此,这些指导方针,LRTIS的循证医学与临床实践之间的表观差距已经大大关节。
LRTI ERS/ESCMID指南是严格的循证审查过程的最终结果;在这种情况下,委员会成员审查了4000多份出版物!将临床科学引入临床实践,需要国家和国际的努力。此外,这些指南的影响将取决于它们被传播的热情,它们与临床实践的结合,更重要的是,临床医生在床边获得信息的途径。因此,必须有袖珍版本和/或个人手持计算机化的电子版本。
ERS / ESCMID指南开发必须是一个动态过程,其中必须到达频繁更新的机制。ers / escmid及其各自的期刊必须利用他们的电子能力,以促进这一过程。此外,有必要加快文献综述过程。例如,在本出版物中,大多数最新的参考文献来自2003年,然而,有一个重要的新信息与特定病原体的易感性模式的迅速出现的变化有关,局部敏感性谱的变化以及新的抗生素的可用性不包含在这些指南中。但是,这些指导方针是对LRTIS斗争的一个更重要的一步。
为了得出结论,这些指导方针总结了这些疾病的目前的知识,但为了了解我们领先的主要挑战,让我们记住1955年预测的西班牙医师和历史学家的F. Marti-Ibanez:“抗生素治疗如果不分青红皂白使用,可能会成为一种暂时清理和愈合的药物食品,但最终摧毁了生命本身。“
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