劳力性疲劳和呼吸困难限制了肺动脉高压患者的日常活动1.这些症状通常是由于超负荷的右心室无法向肺灌注,无法适应全身供氧与供氧需求。因此,肺动脉高压患者表现为吸氧高峰、无氧阈、氧脉搏、呼吸效率和6分钟步行距离的降低2- - - - - -8.这个肺活量谱图与充血性心力衰竭惊人地相似8- - - - - -12,进一步支持心输出量对外周氧需求的适应受损是运动能力下降的主要原因的观点。然而,在肺动脉高压和心力衰竭中,肺活量指标和步行距离与功能等级和预后的相关性优于与血流动力学功能的相关性3.,6,7,10- - - - - -12.此外,骨骼肌功能受损在心力衰竭中已被反复报道,支持一种“肌肉假说”,将呼吸困难和疲劳症状与骨骼肌代谢受体和/或麦角受体反射联系起来13.肌肉假说暗示了交感神经系统的持续激活,这确实在心力衰竭中发生14最近还出现了肺动脉高压15.到目前为止,还没有关于肺动脉高压骨骼肌功能的研究。
在本期的欧洲呼吸杂志,迈耶et al。16报告数据提示肺动脉高压时呼吸肌力下降。在一项对37例特发性肺动脉高压患者的前瞻性研究中,测量了最大吸气压力(MIP)和呼气压力(MEP)的显著下降,以及在吸气前0.1秒内口腔咬合压力的增加(P0.1),提示中枢驱动方面的肌肉力量不足。然而,呼吸肌肉力量的下降似乎与血流动力学、血气、肺力学、运动能力、呼吸效率甚至功能等级无关。从梅耶之前的研究来看,这是令人惊讶的et al。17和其他人18呼吸肌无力与心力衰竭的功能等级、运动能力和预后有关,但这可能是由于患者人数有限而导致的ii型错误。MIP和MEP之间也有密切的相关性,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。19,而据报道,在心力衰竭中,MIP比MEP下降的比例更大17,20..因此,梅耶et al。16谨慎推测MEP和MIP降低可能是肺动脉高压全身性骨骼肌无力的一部分,可能与全身氧运输减少有关,导致多种后果,包括肌肉萎缩、易疲劳的iib型纤维相对增加、氧化酶和线粒体减少,细胞内钙谱异常和磷酸肌酸减少,所有这些都是以前报道的心力衰竭。作者认识到慢性高呼吸性肺动脉高压患者的呼吸肌负荷过重,但指出其后果尚不清楚。在心力衰竭患者中,应用持续气道正压通气来静息呼吸肌肉以改善呼吸肌肉力量已有报道18,但有选择性的肌肉训练也是如此21.
Meyer的研究et al。16值得注意的是,它是第一个报道肺动脉高压中呼吸肌肉功能障碍的报告,但它有局限性,因此,需要额外的实验。检查表2和表3中报告的标准差和数字表明,对照与患者的匹配本可以更好,特别是考虑到MIP和MEP相对有限的绝对差异,以及患者人口规模较小。然而,这不应该影响差异的重要性。一个更重要的保留是MIP和MEP测量是意志的和充满变化22.作者可以考虑进行鼻吸气压力(SNIP)验证试验。这种测量也是自愿的,但更容易,更准确和重现,也更具体的隔膜22.然而,呼吸肌无力的明确诊断需要非意志性检查,如经膈压检查(P电或磁刺激膈神经时的测量22.在心力衰竭患者中,MIP, SNIP和P与对照组相比,磁刺激膈神经时的di均有降低的报道,但MIP的差异最大,非意志力的差异最小Pdi测量20..在Meyer的研究中et al。16时,MIP与P0.1,它反对中央指挥能力下降是导致呼吸肌肉力量下降的主要原因。相反,如果增加外周肌肉测量,看看改变的肌肉力量是否仅限于肺动脉高压的呼吸肌,或者,如心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病,是全身性肌肉无力综合征的一部分,将会很有趣。四头肌的最大自愿收缩,这在有意识和有动力的病人中是相当可重复的,或者,更好的是,通过磁刺激对四头肌力量的非自愿测试,可以方便地在呼吸肌肉实验室进行22.
呼吸肌无力是如何导致肺动脉高压症状学的?呼吸肌力的下降可能导致呼吸能力的损害,尽管这比Meyer报告的MIP和MEP测量结果所提示的变化更为重要et al。16看来是必要的23.肺动脉高压患者在休息和运动时过度通气,但在运动时通气高峰明显低于正常水平2- - - - - -8.这是否表明呼吸能力受损,可以通过最大自愿分秒通气试验和呼吸储备降低的测量来确定,据我们所知,在肺动脉高压中没有这样做。然而,由于典型的休息和运动时的低碳酸血症,肺动脉高压不太可能出现运动时的呼吸限制,这表明通气增加与二氧化碳的产生不成比例4,6,以及通过降低肺血管阻力的治疗提高运动能力24.
另一种情况是,呼吸肌力下降可能反映全身骨骼肌无力,正如反复报道的心力衰竭13.去适应是一个众所周知的原因本身有氧能力下降,早期乳酸酸中毒和运动性呼吸困难。虽然尚未报道,但骨骼肌无力很可能在肺动脉高压中,因为脱位和心输出量限制,如心力衰竭。除了外周肌肉力量测量,有趣的是,在最大腿部锻炼的基础上增加手臂会进一步增加肺动脉高压患者的峰值摄氧量,正如在心力衰竭中报道的那样25.这样的实验将证明骨骼肌的概念,而不是心输出量限制到峰值或最大摄氧量。
肌肉假说暗示骨骼肌衰弱与麦角受体和代谢受体的激活有关,导致交感神经系统的激活和化学敏感性的增加13.心力衰竭患者在运动时过度换气,原因是二氧化碳输出相对于氧气摄取增加,由于碳酸氢盐缓冲乳酸,以及与死亡间隙增加相匹配的通气/灌注改变9,但也因为骨骼肌中化学受体增加和麦角受体驱动的增加12,13.肺动脉高压患者在运动时的通气当量甚至更高,但有些令人惊讶的是,仔细的多项惰性气体排除技术研究显示,在休息和运动时,通气/灌注分布相对保存良好,死亡空间正常26- - - - - -28.因此,与心力衰竭相反,死亡间隙的增加似乎并不会增加肺动脉高压患者的通气。因此,肺动脉高压似乎比心力衰竭更严重,过度通气本质上与化学敏感性增加和交感神经激活有关。为了证明过度通气是否仅仅是肺动脉高压中的神经体液活化,还需要进行额外的实验,包括显微神经影像测量、对缺氧和高碳酸血症的呼吸反应,以及运动时呼吸变量的测量。
总之,迈耶et al。16值得赞扬的是,他们的发现不仅具有独创性和质量,而且引起了人们对肺动脉高压的注意,这是一种影响氧气从吸气到肌肉线粒体运输的所有成分的全局性疾病。他们的报告将刺激更多的骨骼肌功能、体液和神经反馈控制系统方面的研究,以便更好地理解导致呼吸困难和疲劳性肺动脉高压患者日常痛苦的机制。
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