抽象
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的定义与病情加重无关,而病情加重在很大程度上是中度至重度疾病的一个特征。这篇文章是一个研讨会的结果,该研讨会试图定义慢性阻塞性肺病加重的临床、药理学和流行病学研究。这些结论代表了与会者的一致意见。
本文综述了定义,探查,评估严重程度,持续时间和频率,使用不同的数据,包括病人直接面试,医疗保健数据库和病人的研究中保持症状日记的来源。
一个COPD急性加重的最好的一般定义是:慢性阻塞性肺病急性加重的持续患者的病情恶化,从稳定状态,并超越正常的一天到一天的变化是急性发作,可能有必要在更多的治疗有基础COPD患者。
对于正在研究细菌恶化原因的研究,包括更具体的定义,以及从数据库来源进行回顾性鉴定的更简单的定义。前瞻性日记卡评估最好记录为与商定基线的变化,而不是绝对的症状严重性。日记卡识别出许多未报告的恶化,这些恶化的严重程度平均与报告的恶化相似。提出了一个包含住院和门诊评估的病情恶化严重程度量表。恶化持续时间,也与严重程度有关,是从日记卡报告中定义的。根据许多不相关的社会和共病因素,医疗保健利用率不能充分替代严重性。这本身就是一种结果。
慢性阻塞性肺病(COPD)和哮喘是成人气流阻塞最常见的两种原因。哮喘与COPD的区别在于气流阻塞的可变性(即。病情加重),而COPD被定义为“一种慢性缓慢进展的疾病,其特征为气流阻塞不改变明显在几个月......”1。因此,COPD的定义独立于病情加重。慢性阻塞性肺病早期很少出现病情加重,主要是中度至重度疾病的一个特征1;even then, 20% of patients with moderate-to-severe disease had no exacerbations during the 3 yrs of the Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe (ISOLDE) study (fig. 1⇓)2- - - - - -4。
急性加重都与生活质量下降(对健康的影响)5。至于加重是否会增加一秒钟用力呼气量的下降速率,存在不确定性(FEV)1)6或者是否恢复到预加重水平是常态7。有一些证据表明,加重在那些与常规的痰的产生更加频繁8并且,经常咳痰与加速FEV相关1下降8以及死于呼吸道感染9。
干预可影响个体发作的严重程度或频率恶化。药理干预可以减少急性加重改变什么会是一个严重恶化到一个温和的恶化有关呼吸困难,但可能对实际发作频率的影响很小。因此,单独的恶化严重程度和频率可被看作独立的结果测量和需要分开考虑。预测发作频率的因素包括病情加重的上年数5,10因此,患者可分为频繁发作者和不频繁发作者。
与病情恶化相关的高额医疗费用导致需要对病情恶化进行早期识别、诊断和治疗,特别是需要确定病人是否有频繁恶化的危险。良好的定义可用于教育规划,以提高患者对病情恶化的认识和认识。许多药理学干预可能会减少COPD加重,因此需要一个可普遍应用于临床试验的标准化定义。
慢性阻塞性肺病加重的先决条件是患者已了解慢性阻塞性肺病。在首次有文献记载的发作期间,通常很难将慢性阻塞性肺病与气流阻塞的其他原因区分开来,而在疾病被确定特征之前,较不精确的初步诊断更为可取。慢性阻塞性肺病患者通常伴有共病,在症状恶化可归因于慢性阻塞性肺病加重之前,需要排除这些共病。最常见的替代诊断是心衰、肺栓塞、肋骨骨折、气胸、肺炎和支气管癌。这些其他诊断不应包括在COPD加重的定义之内。当支气管扩张是气流阻塞的主要原因时,COPD的定义被排除。当薄切片、高分辨率计算机断层扫描应用于临床定义的COPD人群时,问题就出现了,这时相对轻微的支气管扩张经常出现11。当支气管扩张是相对于气流阻塞轻微,患者应COPD的指南针的时刻内离开。
这篇文章是一个研讨会的结果,该研讨会试图定义慢性阻塞性肺病的加重,以便在临床、药理学和流行病学研究中使用,使用的数据来源多种多样,包括直接与患者面谈、医疗数据库和患者在研究中记录的症状日记。这些结论代表了与会者的一致意见。
限定慢性阻塞性肺疾病的发作
由于COPD的加重有多种原因和严重程度,因此对其加重的定义尚无统一的定义。患有慢性阻塞性肺病的患者通常寻求帮助,以改善他们的健康状况。使用一个不包含病因或严重性的定义似乎是合理的。对以前共识定义的修正12建议如下,在未寻求额外治疗的情况下,应包括类似严重程度的加重:患者病情从稳定状态持续恶化,并超出正常的日常变化,即急性发作,可能需要对潜在COPD患者进行额外治疗。
这一定义可用于手术目的,包括:1)需要口服或非口服皮质类固醇治疗;2)需要抗生素治疗。一些大型COPD研究使用了“呼吸系统症状恶化,需要口服皮质类固醇或抗生素,或两者兼而有之”的定义2。
此定义还需要患者到可以给出这样的待遇获得医疗保健,并受相同underascertainment其他nondiary卡的来源。恶化的发生率,这样定义的,依赖于底层COPD的严重性。它关系到预加重FEV1is shown in figure 1⇑基于三个大型研究的安慰剂组。目前尚不清楚,未记录到的进展性疾病的恶化是否是所用定义的结果,或是因为恶化在这一组中确实很少见。呼吸系统疾病没有增加呼吸困难是最好的定义为急性支气管炎,而不是慢性阻塞性肺病恶化。
有些患者有中度至重度COPD容易频繁发作(每年三个或更多加重)是住院和再住院的重要原因,因此对生活和日常活动的质量相当大的影响5。因此,该患者“频繁exacerbators”的组产生相当大的健康的经济问题。它们有相似的FEV1各级例中度至重度较少频繁发作的病史COPD虽然谁频繁发作病史患者增加气道炎症标志物,如细胞因子白介素(IL)-6和-813(fig. 2⇓)。频繁exacerbators也增加呼吸道定植菌与细菌如嗜血杆菌流感和肺炎链球菌处于稳定状态14。患者通过殖民流感嗜血杆菌在稳定的状态报告多种症状,并在加重比那些不定植增加脓痰,提示细菌定植的存在可能导致更严重的加重14. 因此,频繁发作的患者气道炎症的增加可能导致肺功能的快速下降6。
与恶化的特定病因相关的定义
确定的COPD加重的主要原因包括细菌15和病毒感染16,17,污染事件18,19,寒冷的天气20以及常规治疗的中断21。某些定义是适当的,当特定的病因正在研究。
有关细菌感染的定义
研究最多的COPD急性加重的定义是为被要求做细菌加重抗生素的研究开发。Antibiotics were helpful for type 1 and less so for type 2 of the classification seen in table 1⇓22。
使用这个定义,健康状况评分与恶化频率密切相关,在频繁恶化的患者中,健康状况更差5。进一步的研究还表明呼吸困难是最常见和最重要的加重症状,加重时肺功能下降与加重时呼吸困难的存在有关16。因此,这些研究提供了使用这个定义的一些验证。The significance of the minor criteria of type 3 (table 1⇑)从来没有正式研究。
痰颜色的区分已经有了变量的意义。小心选择性微生物学表明显著细菌培养物中的那些与粘液脓性痰或粘液脓性痰和38%的85%,以相同的比例,如那些痰在稳定的状态下重新研究时原是脓性。标准化的颜色图表可用于这种分类23,它将不用抗生素就能安全治疗的恶化与需要抗生素的恶化分开15。痰颜色可以通过使用标准化的颜色图表培训的技术人员可再现地分类。
与脓痰生产相关联的恶化将与大的细菌负荷相关联15,同时用冷或上呼吸道症状相关联的恶化将在原点病毒16,24。与非病毒性加重相比,使用抗生素和皮质类固醇治疗的病毒性加重有更长的恢复时间24(fig. 3⇓),因此,不同病因的恶化可能与干预措施不同。一项研究表明,含糖的痰中气道炎症标志物升高流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌与在没有检测到细菌病原体痰样品相比25. 原因可能很重要,以确定何时使用特定干预措施来针对恶化的触发因素,例如抗生素或抗病毒剂。与病毒感染相关症状加重与以下多个气道炎症比非病毒的一些相关联16,24,26因此,可以预期这些恶化可能对抗炎药治疗更为敏感。病因学也可以部分地从日记卡中确定,这强调了仔细监测病人以发现病情恶化的重要性。
其他
有根据痰培养没有可用的定义,积极培养在稳定的状态很常见。类似地,病毒分离物的患者〜15%发现稳定COPD使单独一个正病毒鉴定限定恶化的不适当的方法。生命健康相关的质量随着病情加重下降,但不能充分可靠计量频繁(例如形成一个定义的基础5。在FEV变化1或峰值呼气流量(PEF),当每天测量时,对不需要住院的病情恶化的个体诊断不敏感(PEF的中值变化为8.6 L·min−1,FEV124 mL);个体间测量值的变化大于加重期的平均变化27。胸片通常显示的恶化过程中没有不同的特性,因此不能被使用。气道炎症标志物在增加加重但这些升高不能被用作严重性的标记,因为有IL-6和IL-8在急性发作恶化和生理变化或恢复时间诱导痰细胞因子的水平之间没有关系26。系统性炎症标志物,如C‐反应蛋白、血浆纤维蛋白原和IL - 6,也随着COPD加重而急剧增加,尽管这些增加在存在细菌或病毒感染时更高13,15,28,29,也没有发现这些变化,发作时间过程和严重程度之间的直接关系。有基于炎症的呼出气中标记物,如一氧化碳没有评估定义。
恶化的求取
加重可以通过追溯患者访谈或治疗的记录,如医疗保健数据库来确定。前瞻性识别需要患者写日记卡。使用不同的数据源发作频率不应该比较;未来的日记卡的定义可能比识别追溯源的详细病情加重。
从数据库加重探查
这有可能使从健康相关的数据库保持的信息的COPD急性加重的回顾性诊断。慢性阻塞性肺病急性发作的主要诊断的任何住院可这样归类。个人可能有几个与健康有关的相遇过的短时间内,有时有诊断COPD之间变化,支气管炎和哮喘,有时,在急诊室,办公室和医院的医生不同。专家组同意,在慢性阻塞性肺病的已知存在这些可被合并成一个集,条件是相邻的触头之间的间隔为<14天。其中有一个集将等同于从前瞻性收集的数据定义一个加重。
使用特定保健少利用率数据加重的探查,例如拜访初级保健医生或改变常规药物的使用12在早期的研究中,慢性阻塞性肺病加重并不是主要结果。它们不太令人满意,也不推荐使用。
每日日记卡
患者保留,每日日记卡增加了病情恶化检测的精确度,但限制了适合研究的受试者数量,因为需要一定程度的认知(和视觉)技能,以及完成≥12个月的每日记录的意愿。有证据表明,患者并没有报告预期日记卡记录的所有恶化情况5。大多数的经验已经获得与相关症状通常的基准状态,而不是分数的严重性日记卡。个人基线状态应该与训练后,患者同意5。几种症状可以拿下;scoring is best done after the morning deterioration has stabilised, perhaps best at 10:00 h. One study requires a deterioration in at least one symptom from breathlessness, sputum volume or sputum purulence, with at least a second symptom that could additionally include nasal discharge/congestion, wheeze, sore throat or cough16。
至少有两个症状连续两天恶化构成恶化的开始。增加呼吸困难应该是唯一的强制性的症状,但至少有一个其他症状也应降低。原来的日记卡只包括症状恶化或保持不变,构成一个统计问题的定义加重期的结束的可能性。A preferable scale is shown in table 2⇓。
恶化可以被定义为“d”或“e”的发生的至少连续两天。增加使用支气管扩张剂是没有定义COPD急性加重有益的,因为不像在哮喘的情况下,大多数患者有更严重的慢性阻塞性肺病采取支气管扩张剂,每天数次,甚至在比较好的日子。在症状(或肺功能)以下支气管扩张剂的变化是轻微哮喘相比,不太可能的混淆症状严重程度评分。
日记卡的使用表明,尽管给予了相当大的鼓励,但50%的病情恶化没有向研究小组报告。FEV没有差异1所报告的和未报告的加重之间,在PEF变化在发作或恶化的主要症状(呼吸困难,增加的痰体积和脓性)5。唯一的区别两组分别发现所报告的加重用咳嗽加重,但增加喘息的发病率较低有关。
评估恶化的严重程度
COPD的潜在严重程度是决定加重严重程度的主要因素;疾病严重程度的巨大变化在日记卡上确认的病情恶化中是不寻常的,通常意味着其他诊断,如肺炎或严重的肺栓塞。对于不需要住院评估的轻症患者,没有确定的评估严重程度的标准。在已发表的研究中,口服或非口服皮质激素治疗可导致更严重的病情恶化(严重程度“b”),而其他治疗可分为轻度/中度(严重程度“a”)。队列研究显示,急性加重治疗类固醇更严重,在他们与大瀑布在PEF, PEF恢复时间更长和更长的症状得分恢复时间(J.A. Wedzicha,圣巴塞洛缪和伦敦皇家医学院,伦敦,英国,个人通信)。
那些需要住院或至少医院评估,可以有效地针对严重的基础上,呼吸衰竭的存在或不存在下,使用基于血气测量在呼吸室内空气标准条件。
A classification of severity incorporating studies of outpatients without blood-gas analysis and those assessed with blood gases is suggested in table 3⇓。
从数据库严重性
对于那些与已知的慢性阻塞性肺病,用口服或注射皮质类固醇处方的条目可以被归类为严重,而那些与呼吸有关的抗生素可归类为轻度/中度加重,提供有对处方无可奈何的原因。一个更好的选择是从恶化频率分别定义的复发。当内先前发作后28天内达到加重定义复发可以定义。
定义恶化的持续时间
肺功能下降较大或加重期症状评分升高的患者,这些参数的恢复时间较长,因此加重期可作为严重程度的标志。起止日是需要的。住院时间长短并不能很好地代替住院时间长短,因为它取决于许多其他因素,非常短的住院时间可能与更糟糕的结果相关三十。从第一次接触医疗保健之日起可确定病情恶化的开始;从病情恢复到恶化前健康状态的终点,可以通过问卷确定,但通过连续保存每日日记卡可以更准确地定义终点。在慢性阻塞性肺病患者中,大多数加重期有一个相对较短的前驱期27,可被确定并因此恶化的发作。恶化的端部更难以限定。甲滚动3天的平均症状得分返回到预加重电平已经被使用5,27。然而,在35天和91天时,许多恶化尚未恢复到基线水平,这可能使恢复时间难以计算27。在一项研究中27在35天,25%的患者没有恢复自己的PEF到基线,并在14%的症状还没有恢复,而91天的患者7%的人没有恢复了他们的PEF基线。在这里,定义病情加重的谁最初提高了患者的数量的一个现实问题,但随后当急性治疗撤回恶化。许多人不得不服用皮质类固醇激素和抗生素的进一步的进一步的过程。这些学习数据库已经建议用抗生素或全身性类固醇治疗新>恶化的开始后14天构成第二恶化,虽然这种分类是任意的。
基于发作频率的结果变量
恶化频率在许多气候条件季节性和特别是与流感和其他病毒流行病。任何比较需要按照科目在准确的时间和地点同一时期。研究涵盖12个月的时间帮助克服这一点。较短的研究有时会用时间来第一恶化的一个结果;这一结果是特别容易的时间/地点混杂并没有考虑的时间间隔从去年加重审判项。
许多治疗可能减少恶化的严重程度超过了频率31。严重性,应评估为每个恶化。
失学往往挫败恶化的频率。那些脱落通常具有增加的发作频率与残留在试验比较,如病情加重常常需要处理,如口服皮质类固醇为> 10天,其可以是从研究排除标准。这是在ISOLDE审判一个特别的问题,其中在发作频率降低,FEV方面的好处1下降减少和放缓的生活健康质量下降的速度在那些所有大得多过早退出比完成研究32。随后病情加重需要的数/时间报告。如果时间在庭审是分母,进入试验后不久辍学将导致假性高加重频率(例如偶尔> 50·年−1)。差辍学也可能引入一个赛季/位偏差。这可能是更好的跟进谁违反了试验治疗限制试验计划结束所有患者。
相关的医疗费用评估
医疗保健成本不恶化严重程度的有用的量度,并且不应被这样使用。入院往往是由缺乏社会支持和合并症沉淀。很多类似的患者患病可与医院普及计划来照顾更便宜。An assessment used to select patients unsuitable for hospital at-home treatment, which combines severity with comorbidity and social factors, is shown in table 4⇓。医疗保健费用,然而,对学习很重要,并有可能通过降低入院措施来降低。Costing studies can divide patients having exacerbations as shown in table 5⇓。入院类可以细分为那些需要标准病房治疗和需要重症监护的护理,这里的成本大幅增加。由于重症监护入院可能无法提供给所有那些谁可能受益的插管那些符合标准的端点都可以使用,即使没有这样做33。在一项研究中插管的标准33are shown in table 6⇓。An assessment used to select patients unsuitable for hospital at-home treatment, combining severity with comorbidities and social factors, is shown in table 7⇓。
混杂变量
There are many factors that have been shown to influence COPD exacerbation rates or severity (table 7⇑),但很少有研究能确定其中的大部分。在干预研究中应记录或控制它们。慢性阻塞性肺病的加重在温带气候中有一个较大的冬季高峰,这在很大程度上解释了增加的医疗入院的“冬季压力”39。女性更容易被录取到医院进行COPD急性加重,并从与男性相比,吸烟的风险增加。在哥本哈根市心脏研究的分析,女性有1.5倍的控制吸烟,入院后的风险增加;风险是在格洛斯卓普人口研究3.6倍34。持续吸烟者在一项研究中有1.47倍的复发率43。那些具有合并症,特别是缺血性心脏疾病,更可能恶化(比值比5.6后具有复发43)。
接种流感疫苗已被证明可以减少呼吸道疾病以下冬天。一项随机研究35在美国明尼苏达州的明尼阿波利斯-圣保罗,与安慰剂相比,工作的成年人减少了25%。在一项针对65岁以上老年人的数据库研究中,同一组研究人员发现,所有慢性呼吸系统疾病的住院人数根据年份不同减少了27-39%,肺炎和流感的住院人数减少了48-57%35。在类似的研究中,接受肺炎球菌疫苗接种老年患者有0.57为医院接诊的肺炎具有减少的相对风险,接种流感疫苗的叠加效应35。在斯德哥尔摩,瑞典一项前瞻性,非随机研究,支持,共减少57%的死亡率这些研究结果44。
一项门诊病人肺部康复的随机研究37结果显示,在第二年随机进行康复治疗的患者中,住院天数从21天减少到10.4天,但同期入院的几率没有差异(40与41%)中观察到,这表明在恶化严重程度降低的效果。
一些药物治疗也影响发作的严重程度或速度。吸入糖皮质激素的患者的一些随机研究更严重的慢性阻塞性肺病已经由〜25%,减少病情加重2,31与恶化的严重程度的一些证据的影响比恶化率更31和吸入糖皮质激素停药后不久病情加重增高21。这些结果已经由数据库研究的支持45,这也表明,死亡的风险在那些被降低拿起常规处方用更少的常规治疗相比,46。支气管扩张试验还表明发作减少,或许对于那些服用长效β肾上腺素能受体激动剂相比,长效抗胆碱能药物治疗更大。每天一次吸入噻托18微克的20%与安慰剂和恶化频率相比降低14%的至少一种加重超过12个月40;其中42%的患者经常吸入皮质类固醇,7%的患者经常口服类固醇。在与异丙托溴铵类似的比较中,噻托溴铵使恶化频率降低24%;该组中80%的人经常吸入皮质类固醇,这表明这种作用是皮质类固醇作用之外的41。长效β肾上腺素能激动剂所公布的证据是不太好的,它基于12个星期的研究,其中exacerbators从33%减少了对安慰剂21%的沙美特罗38。类似的研究,包括一组随机分配到沙美特罗和异丙托铵表明异丙托铵的附加效果,从而减少从安慰剂组36%(未定义)恶化到13%的组合39. 吸入类固醇与长效β的实验研究2β-激动剂的研究中,1年期的研究47已经单独示出为具有一个沙美特罗恶化显著减少。的定量系统综述N乙酰半胱氨酸显示出恶化率的降低从上安慰剂69%至51%的上N乙酰半胱氨酸,1.56的相对益处42。
在病情加重时选择抗生素可能改变随后复发的风险和时间。在退伍军人事务的回顾性队列研究中,阿莫西林治疗的病人比其他抗生素治疗的病人有更多的复发(54例)与19%)43。抗生素根除流感嗜血杆菌如吉米沙星都降低了interexacerbation间隔(从支气管炎急性加重的研究吉米沙星长期预后结果; R.威尔逊,皇家布朗普顿医院,英国伦敦,个人通信)。
预防
流感和肺炎球菌疫苗,经常吸入糖皮质激素的处方,粘液溶解剂,加重抗生素治疗,目前吸烟和缺乏肺康复是更频繁的发作,这是适合于变化相关的所有因素。其中的一些因素进行了研究患者下面有COPD急性加重出院48。补救的因素在大多数被发现,包括缺乏流感疫苗(28%),无肺康复(86%),不良的吸入器技术(43%)和当前吸烟(26%)的。
与慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义问题研究
令人担忧的是日常日记卡标识的加重可能是性格,从那些在入院的病人看到病因或严重程度不同。与日记卡定义病情加重的患者应在肺功能测试,包括肺活量,生理死腔和呼吸驱动加剧的时间进行调查。
如果日记卡测量症状的严重程度,而不是症状变化如上文所建议,个人每日症状评分的变化的界限应建立,分离的变化,由于从真实病情加重自发变化。可与不同的触发因素分开加重因素加以界定。
从数据库中定义的慢性阻塞性肺病加重需要以相同的方式作为日记卡定义的急性发作的验证。发作的持续单一发作从数据库分离(新发作)需要验证。
- 收到2002年8月21日。
- 接受2003年2月20日。
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