⇓严重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,特别是那些患有慢性呼吸衰竭,可能经常需要时间的强化治疗,监测、护理,偶尔,通气援助为了克服急性发作。通气的援助只是很少提供的常规病房1,因此进入重症监护室(ICU)通常是必要的2。然而,ICU护理是非常宝贵的和昂贵的资源,成本代表了主要的费用3。急性慢性呼吸衰竭患者可能经历一个长时间的呆在ICU不仅因为病情的严重性,沉淀底层急性呼吸衰竭(ARF)2,也因为ICU-related并发症4。由于这些原因的治疗急性慢性病人在这些领域创造了道德5和经济问题6,7。
据报道,∼40%的病人收住icu从来没有收到积极的重症监护,包括机械通气8- - - - - -10。只有∼40%的ARF患者因肺部疾病需要创的通风11,12。然而,在一些国家,如英国、加护病房床上严重短缺,绝大多数的ICU招生需要机械通气。
最近意大利99个ICU进行调查表明,慢性阻塞性肺病的主要潜在的慢性疾病患者承认意大利ICU和需要心肺监测是入学(31.2%)最常见的迹象13。
这些研究清楚地表明,在一些中心有一个“overutilisation ICU资源监测的目的,和急性,慢性呼吸衰竭可以管理许多患者没有入侵通风。
慢性呼吸衰竭患者,特别是那些潜在的慢性阻塞性肺病,经常遭受急性发作频率高,这需要侵入性机械通气时,可能会危及生命的并发症4。此外,据报道,在慢性阻塞性肺病患者ARF的ICU停留是致力于断奶从机械通气病人,这断奶时间占总时间的59%的机械通风14。
上述所有因素可以被引用来证明增加数量的专门呼吸中间保健单位(RICU)在美国15- - - - - -18。这些设置的直接和间接经济优势相比传统ICU先前已报告。优势与降低护理人员的需求18和更好的利用ICU患者通过适当的承认需要强化治疗19。相反,ICU的放电RICU成为可能在慢性病人恢复最重要疾病的急性期,但仍需要加强护理或理疗,才可以从通风机断奶20.。
除了经济因素外,还有其他的优势,有利于RICU作为保健网站对这些病人。与ICU, RICU提供了更大的访问者访问病人的隐私和容易。这可能导致“愈合”的过程,可以帮助促进出院,特别是对于那些需要长期氧疗法的病人和/或家庭通气支持21,22。
虽然北美pneumologists拥抱内强化呼吸道护理专业,在许多欧洲国家呼吸医学专家没有,或只是一个边际,在治疗重症ARF由于肺和胸不足,即使这些条件在他们的专业领域23。尽管这种情况下,在欧洲有几个RICUs pneumologists为首22专门致力于治疗和监测急性慢性呼吸衰竭。组织模式和资源利用不同国家之间,经常在各个国家24- - - - - -29日。
重症监护大会欧洲呼吸协会的成立了一个专责小组(TF)“在欧洲流行病学呼188bet官网地址吸中级保健”为目的的评估具体的分布、组织和服务提供水平呼吸单位,治疗或监测重症ARF患者在欧洲。
方法
本调查的目的,进行了从1999年11月到2000年1月,在欧洲所有呼吸单位收集数据通过一份调查问卷。虽然最初的目标是获得一个呼吸普查单位尽可能多的欧洲国家,组织原因,如缺乏接触能够提供的数据在某些国家,人口普查主要关注欧洲共同体国家,土耳其和挪威。
调查问卷是位于网站致力于特遣部队30.并通过电子邮件发送到下面的欧洲国家的特遣部队的成员:比利时、丹麦、法国、德国、希腊、冰岛、意大利、西班牙、瑞典、土耳其和英国。每个成员TF是担保人的调查在他们自己的国家。数据来自奥地利、荷兰、芬兰、挪威和葡萄牙被特遣部队成员收集来自德国、比利时、瑞典和西班牙。TF的每个成员,在他们自己的知识自己国家的卫生系统和/或分配给他们的国家,肺病学和应急部门发送一份调查问卷,和一般icu,在他们看来,有可能能够呼吸装置。当没有收到回复,电话提醒了,直到数据相对于所有发送的问卷调查。
调查问卷见附录,包括59项。两个月被允许完成问卷调查和数据收集。任何时候澄清模棱两可的电子邮件和电话调查。为了输入所请求的数据,每个中心的问卷发送和每个特遣部队成员访问该网站通过特定的密码。
表1中报告的标准⇓采用以定义一个RICU。此外,为了评估所有现有医疗水平目前在欧洲,使用以下条件:人员、设备、录取标准和类型的机械通风工作。因此,确定了三个层次的护理:呼吸重症监护病房,RICU和呼吸监测单元(表2⇓)。为了更好地理解每个单元提供的护理水平,这些都是分为独立病房或病房内其他病房。在第一种情况下,单位是由忠诚,专业医师和配备护士和医生专门分配给单位;在第二种情况下,单位与单位的人员共享它。
结果
人口普查的数据收集从1999年11月到2000年1月。七十八问卷返回来自以下国家:意大利(26;33.3%),德国(21;26.9%),法国(11;14.1%)、土耳其(9;11.5%),英国(8;10.2%),西班牙(2;2.6%),和奥地利(1;1.3%)。在其他国家进行人口普查也(比利时、荷兰、挪威、芬兰、希腊、冰岛、葡萄牙和瑞典)没有呼吸的单位。 Data from Denmark were missing. From the 78 questionnaires received, the following information was obtained: 1) type of hospital where the units were located (university hospitals 39.5%, university-affiliated hospitals 22.4%, community hospitals 25%, rehabilitation centres 6.6%, other hospitals 6.6%); and 2) number of beds devoted to the treatment and monitoring of critically ill patients with respiratory disorders.
4886肺病学床位的医院这些单位是哪里,472个床位是用于危重病人的治疗和监测。肺病学床位的数量被低估了,因为10单位没有提供这些数据。
78份问卷中,10个(12.8%)被丢弃,因为关键信息是失踪,他们不能正确地分类根据标准采用表1和2⇓⇓。因此,68年的单位,提供足够的信息被包含在分析。
地理分布和类型的单位
单位的分布在每个国家报告在表3⇓。而这些单位缺乏在7个国家中,大部分都是在意大利、德国和法国,紧随其后的是英国,土耳其,西班牙和奥地利。
根据三个级别的护理,12个单位被归类为呼吸道icu,意大利和法国共享率最高;三个单位作为一般医院的加护病房。42单位列为RICUs,德国和意大利的主要国家;14个单位被归类为呼吸监测单位,主要位于意大利。床上呼吸单位的总数在每个国家是报道在表3⇓每个单元的病床数中值,根据三个级别的护理,如表4所示⇓。
位置
在68单位包含在目前的分析,17个独立病房,48坐落在其他病房(40肺病学的病房里,六一般加护病房,两个紧急地区),和三个没有提供这些信息。三个不同级别的护理的位置如图1所示⇓。
根据不同级别的护理干预的类型
来自11个单元接收到的数据是不完整的,因此57为分析单位。机械通气的患病率和监控这些单位在1999年如图2所示⇓。
在呼吸道icu、侵入性机械通气在大多数情况下执行(58%),而23%的患者进行无创机械通气(NIV),只有19%需要监控。在中间单元,三种类型的干预范围从31%,侵入性机械通气,监测仅为37%;和合是在32%的病人。监测单元,多数的干预都是和合(52%),或者只监控(35%),而只在tracheostomised入侵进行机械通气的患者(12%),长期依赖机械通风。
病人的人口和感染性并发症
在1999年的总数55岁的患者单位提供所请求的数据是11890;3123年的密集型单位,6276年的中间单元,和2491年的监测单位。其中,34个单位,承认6803名患者,报告率院内肺炎的8%。报道的院内肺炎护理三个层次的为10%,8%,和5%的密集,中间,和监控单元,分别。假单胞菌种虫害和金黄色葡萄球菌分别占39%和29%的情况下。
讨论
作者的知识,很少研究22,31日已经出版关于这个主题之前,目前的调查。这些论文22,31日包含特定的迹象在技术设备、位置、建筑结构和RICU的人员。纳瓦的报告et al。22在欧洲情况是基于个人沟通由当局在一些国家的承认。
此次人口普查的数据表明,尽管缺乏特定的规则和认可的特定培训pneumologists在重症监护,pneumonologists运行很多呼吸道护理单位提供不同级别的护理在欧洲。然而,这些单位的分布在整个欧洲明显不均匀。一个可能的解释可能是不同的传统治疗急性慢性呼吸衰竭的患者特别专门设置。而在法国和意大利在1960年代末和1970年代初的,需要密切监测和强化治疗危重患者急性慢性呼吸衰竭,导致一些开幕式的ICU呼吸部门26,28在欧洲其他国家,如英国和西班牙,从未有过一个类似的传统24,29日。
在意大利,欧洲国家最多的呼吸单元,采用模型如RICU,一直强烈受制于Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri,最具代表性的呼吸医学协会通过:1)促进文化和教育活动,尽管缺乏法律在这一领域在正式培训,激发了pneumologists的兴趣领域的呼吸重症监护;和2)一个密集的活动旨在刺激意识的政府和政治机构在当地和地区级别的正式认可的角色RICU组织内的卫生系统,尽管缺乏相关的国家法律。
另一个重要因素导致RICUs开幕的证据是由pneumologists无创性通气技术是有效的治疗急性慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭32,33。最近,一些论文认为和合可以成功地用于其他疾病,如急性免疫功能不全的患者,pulmomary水肿,之后两国肺移植34- - - - - -37。确认这些数据通过使用和合在更高的患者数量将拓宽你们的应用领域,因此,创建需要实现RICUs。
人口普查的另一个重要的结果是,有不同的分级护理水平提供了这些单位。大部分的单位被归类为提供一个中间层次的护理的特点是一个护士:病人至少1:4的比例,由单一器官衰竭的治疗和常规使用的非侵入性监测和通气技术。百分之二十一的单位被划分为监控单元,护士:较低的病人比中间(< 1:4),和入侵通风仅限于少数tracheostomised病人。百分之十八的单位特征的护士:病人比率> 1:3,治疗多器官功能衰竭的能力和侵入性通气技术的频繁使用。这些是归类为ICU(其中,三是作为一般在医院ICU)。
这些数据应该在描述代表了起点的不同模式护理呼吸医学领域的。监控单元可能位于一个肺病学对急性病人,病房在医院的可用性一般ICU是强制性的为了管理病人需要侵入性通风和/或监控。这些单位应该能够作为升压单元为治疗急性慢性呼吸衰竭的通风,并作为降压单元的综合ICU病人出院需要进一步的监测。
RICU应该功能集成了急诊室,ICU和医疗或其他病房。这些单位应以自主性高于监测单位由于更高层次的护理,在人工气道的管理设备和专业的医务人员。因此,急性慢性呼吸衰竭患者的任何程度的严重性应该承认这些单位除了那些已经成功的人。此外,危重患者断奶RICU问题可以承认,从而释放综合ICU的床上一个更合适的使用38。
人口普查报告的最高水平的护理(呼吸道ICU)部分对应,在录取标准方面,人员和设备、通用ICU的模型是最常见的在所有欧洲国家。在某些情况下(三12),这些呼吸ICU, pneumologists执导,执行一般在他们医院ICU的功能。之前,很明显,欧洲pneumologists可以有一个更全面的医疗综合ICU的传导作用,与当前流行的专业职位(intensivists这),有必要改变教育和培训的过程pneumologist在欧洲也包括关键药,符合美国系统39。欧洲呼吸188bet官网地址协会和欧洲呼吸医学学院应该有一个关键的角色在促进和进一步增强pneumologist的训练。这个升级pneumologists训练的过程在欧洲代表一个重要的一步呼吸中级护理的进一步发展和监控单元在欧洲。
战略决策提供不同级别的护理取决于以下几点:当地流行病学的慢性呼吸系统疾病,医院的组织模型,经济资源,胸部的重症监护医师的培训水平。第一点最近调查的植物et al。40他发现在一个典型的英国综合医院服务人口250000,每年72名慢性阻塞性肺病患者承认需要和合。这种需求可能是低估了,因为这项研究只包括呼吸性酸中毒患者入院时并没有考虑那些恶化。同时,慢性阻塞性肺病患者除了不包括在内40。
感染性并发症的低利率预计将在RICUs因为数量少,病人需要侵入性机械通气41。目前的调查显示,院内肺炎∼8%,从5 - 10%,根据护理的水平。然而,这些数据进行回顾性收集和院内肺炎诊断标准没有定义。这些信息必须被小心。需要前瞻性研究来解决这个问题。
最近的一篇社论42,附带一个中级护理单位的优点和缺点的分析,得出结论与建议将密集和中间的床在一个单元而不是分离,认为这是当前许多欧洲局势icu。然而,流行病学数据不支持这一假设,在冲突与最近发表的指南43。虽然作者的知识没有关于中间病房数据作为一个整体在欧洲,目前的调查显示,只有9%的RICUs结合一般ICU,而这些单位大部分都位于肺病学病房(59%)或者是独立的单位(25%)。
几乎没有什么可用的数据执行的活动在这样的呼吸单位。最近三个月的前瞻性群组研究在26个意大利RICUs检查756例承认在这一时期的特点44。在大多数情况下,承认,论坛是由慢性阻塞性肺病恶化(60%)。录取的原因是机械通气在63%的情况下,断奶在8%,和监控只在29%的情况下;这些数据符合目前的调查(图。2⇓)。预测死亡率第二根据急性生理和慢性健康评估得分是22%,而实际的死亡率是16%44。这些信息表明单位级别较低的比一般的ICU护理,可以成功地治疗急性慢性呼吸衰竭患者。
方法用来进行这次普查可以批评,因为它是基于个人知识的那些负责人口普查有关国家。这可能导致一个低估的呼吸单位出现在国家人口普查。然而,这种潜在的风险应该是最小化,那些负责人口普查有呼吸医学在各自国家的全面知识。
目前调查的数据显示一个动态呼吸医学领域的新现实。结果的基础上,有一个需要考虑的数量显著增加呼吸道护理单位在欧洲。来估计总体要求和影响是必要的:1)进行前瞻性队列研究,以评估病人的特点,类型的干预措施和结果;2)执行成本效益和成本效益分析呼吸中级保健单位。
附录:问卷的条目
大学的名字
完整的地址
国家
公共卫生系统/私人系统
/总监
当地项目负责人
电话/传真
电子邮件
官方承认的呼吸中间加护病房
国家卫生系统/ /其它区域卫生系统
年呼吸中间病房手术
医院的特点
大学医院/大学附属医院/社区医院、康复中心、其他
医院病床数
肺学病床总数
许多居民在该地区医院所在地
集水面积:地方/区域/国家
结构特点的呼吸中间加护病房
床的数量
包含床的房间
每个房间最多的患者(n)
最小的患者每房间(n)
面积可用于每个床(m2)
可用性的患者监测中心护士站:是/否
洗手设施:在每个房间/只在一些房间外的房间
单位设置:打开/关闭
地点:在肺病学病房内/医学病房/紧急区域内一般重症监护室/独立病房
的位置一般重症监护室:在同一座楼(床)/在同一家医院(床)/在其他医院(距离最近的(公里);床的数量)
评论
技术设备
机械通风:
家正压呼吸器(n;没有生命支持)
占全国总人口量预设(%)
占全国总人口预设压力(%)
压力支持总额的(%)
重症监护室正压呼吸器(n;生命支持)
铁肺(n)
雨披,胸甲(n)
Polifunctional监视器(n)
脉冲氧量计(n)
心电图监视器(n)
呼吸力学监测(n)
血气分析仪:呼吸中间病房内/外呼吸中间加护病房
Polysomnograph:呼吸中间病房内/外呼吸中间加护病房
设施
超声心动图设施:是的(在病房外/病房)/不
支气管镜检查设施:是的(在病房外/病房)/不
工作人员
存在医疗协调员:是的/不
资格:Pneumologist / Intensivist /麻醉学者/内科/
医生总数:全职/兼职
的胸部医生:全职/兼职
这数量
重症监护专家
值班医生:至少有一个24小时/至少一个白天,晚上随叫随到
需要为特定的训练在呼吸重症监护医学在开始工作之前胸部医生中间病房吗?是/否
存在一个护士协调员:是的/不
呼吸中间加护病房的护士
固定(总数)
最大数量的护士每班
最小数量的护士每班
辅助护士每班(n)
在开始工作之前需要为特定的训练呼吸中间的病房护士吗?
是/否
理疗师:全职/兼职
呼吸治疗师:全职/兼职
病人特点和干预
在1999年的病人总数
侵入性机械通气患者(%)
无创机械通气患者(%)
病人不通风(%)
表明三个最频繁的疾病的病人承认呼吸中间加护病房
总在单位院内肺炎
金黄色葡萄球菌肺炎(%)
假单胞菌肺炎(%)
参与者的人口普查。奥地利:h . Zwich(维也纳);法国:p .加缪(第戎);p . Krempf(图卢兹);p . Huchon(巴黎);p . Chailleux(南特);参考书籍Derenne(巴黎);t . Similowski(巴黎);c·戈达尔(蒙彼利埃);J.M. Polu (Nancy); M. Curnier (Clichy); V. Jounieaux (Amiens); C. Mayaud (Paris); Germany: H. Teschler (Essen); H. Wanke (Oberhausen); T. Podszus (Hof); H. Worth (Fürth); W. Nowak (Wangen); H. Magnussen (Grosshansdorf); K.H. Ruhle (Hagen); G. Goeckenjan (Immenhausen); P. Criée (Bovenden-Lenglerm); G. Siemon (Donaustauf); H. Schatz (Bochum); V. Schulz (Heidelberg); H. Lode (Berlin); W. Bohning (Bad-Lippspringe); Busse (Halle); G. Riegger (Regensburg); O. Karg (Gauting); W. Seeger (Giessen); H. Klein (Magdeburg); P. Von Wichert (Marburg); D. Kohler (Grafschaft); Italy: C. Fracchia (Montescano); R. Negrin (Vicenza); T. Todisco (Perugia); A. Murgia (Cagliari); M. Moretti (Modena); G .Consigli (Parma); D. Sella (Trento); A. Potena (Ferrara); M. Rossi (Arezzo); A. Petraglia (Salerno); L. Pesce (Cittadella); M. Vitacca (Gussago); G. Garuti (Gaiato); C. Sturani (Mantova); E. Guffanti (Casatenovo); A. Vianello (Padova); A. Lo Coco (Palermo); S. Cacciani (Rome); M. Schiavina (Bologna); A. Rossi (Pesaro); C. Mollica (Rome); L. Gandola (Crema); C.F. Donner (Verona); V. Rastelli (Sondalo); A. Cavalli (Bologna); J. Blanquer (Valencia); Turkey: M. Ozhan (Izmir); K. Perim (Izmir); M. Unlu (Ankara); F. Kosar (Istanbul); T. Celikel (Istanbul); D. Alper (Ankara); A. Akkoclu (Izmir); N. Ekim (Ankara); N. Ozyardymcy (Bursa); UK: J.P. Watson (Leeds); J.M. Shneerson (Cambridge); J.A. Wedzicha (London); W. Kinnear (Nottingham); V. Mak (London); C. Davidson (London).
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