非侵入性通风(NIV)是过去十年呼吸医学的主要进展之一。特别是,它发现广泛应用于慢性阻塞性肺病(COPD)的患者的管理中。有一种强大的证据基础,可用于COPD的急性恶化,但证据表明它在慢性COPD中有效的证据要不那么强大。尽管如此,COPD是长期家用机械通气的最常见原因之一。
早期经验与负压设备有负压装置,通常用于医院短时间1- - - - - -4.研究不受控制,少数患者,但确实表明可能的效益。在COPD患者中使用家庭和睡眠期间的负压装置一直在很大程度上是不成功的3.,5.在两个受控试验中,患者通常在负压通气期间无法睡眠,并且由于与使用设备的使用缺乏改善或不适而无法完成该协议,因此5,或者在研究完成后不希望继续治疗3..负压装置笨重且效率相对较低,特别是当充气阻抗较高时,可能无法在睡眠时提供足够的通风。他们倾向于发展或加重上呼吸道塌陷6而且这可能是睡眠中的肥胖患者的特定问题。
在COPD中负压通风的大多数研究中,治疗的主要焦点是休息呼吸肌,被认为是一种慢性疲劳状态。不幸的是,在没有任何可靠的呼吸肌疲劳测试的情况下,这种方法仍然是投机性。试图确定是否存在稳定慢性COPD中呼吸肌疲劳是否存在呼吸肌疲劳以及呼吸肌肉是否休息导致任何益处,夏皮罗等等。7随机184名患者(平均二氧化碳(CO2)动脉血液中的张力(PA,CO.2),改为在家中使用披着斗篷的呼吸机进行主动或假性负压通气。治疗依从性远低于预期,两组间无显著差异。主要终点(6分钟步行试验)与总通气时间之间没有关系,总通气时间可作为呼吸肌肉休息“剂量”的指标。夏皮罗等等。7得出结论,呼吸肌疲劳并不存在,并且通过休息呼吸肌肉来获得很少的时间。然而,6分钟的步行距离测试是一种非常规测量呼吸肌疲劳,受其他因素的影响。本研究并未排除对呼吸肌功能的重要影响的可能性,但主要结论是家中的负压通气在大多数COPD患者中是不可行的。
非侵入性阳性压力通风(NPPV)对患有肺部限制性障碍的患者有效8,9,并且许多研究表明,NPPV在COPD患者的家中是可行的8- - - - - -14..在NPPV期间,可以纠正过夜异常生理,随着煤气交换和睡眠质量的改进11.以及改善的运动能力和昼夜动脉血气张力11.,13..也可以减少使用医疗资源14.和生活质量15.和功能分数16.改善。
与负压通气相比,NPPV通常在睡眠期间递送。有很少的受控试验,其中使用少数患者随之而来的少时17.- - - - - -20..只有一项研究表明了NPPV和长期氧治疗(LTOT)的组合有益19.,其他人无法显示使用NPPV的任何优势。有许多可能的解释。首先,患者适应NPPV的方式存在差异。在Strumpf的研究中等等。17.,惯性化作为门诊进行,但是从呼吸治疗师定期访问。许多患者最初没有发现NPPV,并且在不受控制的研究中,当患者在密切监督下患者开始NPPV时,取得了更高的成功率10.,12.,21.,22..在林的研究中18.,患者只接受了NPPV 2周。与NPPV和连续正气道压力(CPAP)的实践经验表明,一些患者在舒适和自信之前需要几周的适应性化,并在睡眠期间交付通风支持。克利特等等。16.观察到所有患者在家庭通风方案中都有必要的全面的后续行动和支持。其次,患者在Strumpf的研究中等等。17.和林18.不是特别高血清(意思是PA,CO.26.1 kPa(46 mmhg)和6.7kPa(50.5 mmhg),而那些在MeeCham Jones研究中等等。19.有一个意思PA,CO.27.4 KPA(55.8 mmHg)。在使用负压装置的研究中,在有利的情况下,通常已经在白天高碳膜炎的那些2- - - - - -4,23.,24..第三,呼吸机的类型和设置存在差异。Meecham Jones.等等。19.用过的压力支持通风,带有18 cmh的平均吸气正气道压力(ipap)2o . Strumpf等等。17.使用了定时模式,因为它更有可能减少吸气肌肉努力,而不是患者发起的通风,但指出,夜间的~25%与患者用呼吸机呼吸同步。对于正极和负压装置,患者和呼吸机之间的异步可能导致气体交换的恶化。
重要的是要确认有效的通风已经发布,然后才能得出结论,NPPV没有效果。在Strumpf的研究中等等。17.,CO.2在睡眠期间评估睡眠期间的控制(ETCO的斑点测量)评估2).这可能错过了通气不足的时期,例如那些与异步相关的时期;此外,ETCO2是一个不可靠的措施PA,CO.2在严重的气道阻塞患者中。在林的研究中18.,没有给予NPPV对通气期间血液气体紧张局势的影响,没有任何数据,睡眠下呼吸缺水与NPPV没有统计学意义。在同性恋的研究中等等。20.,CO.2在过夜多瘤过程中没有测量张力,并且在过夜多组织过程中没有变化或Nadir动脉氧饱和度,这表明不控制夜间逆转孔。相比之下,Meecham Jones等等。19.在经皮CO中表现出减少2睡眠期间的紧张,与白天的改善相关PA,CO.2那是看来的。由于睡眠期间NIV的主要目的是控制夜间障碍,因此可以认为这在其他研究中没有实现。因此,不能排除与NPPV的治疗效果。MeeCham Jones也可能很重要等等。19.使用更高的充气压力(平均iPAP为18 cmh2o)比其他研究。同性恋者等等。20.是将活跃的NPPV与假的唯一一个唯一的群体,重要的是,假目小组的两名患者报告说,尽管客观措施的结果不变,但它们的呼吸可以提高,从而提出了显着的安慰剂效应。
在1年的控制试验中,Casanova等等。25.随机52例严重稳定COPD患者,NPPV加上“标准护理”(96%的LTOT患者)或单独进行标准护理(93%的LTOT患者)。通过在白天和夜晚密切观察患者,但却没有客观地确认通气的充分性。支持程度适度(平均iPAP为12±2 CMH2o)。两组的一年生存率(78%)相似,急性加剧的数量也是如此。在NPPV集团的3个月内,医院入学人数较少(5%)相对15%,P <0.05),但在6个月内没有看到这种差异(18%相对分别为19%)。在呼吸困难评分、气体交换、红细胞压积、肺功能、心脏功能和神经心理表现方面,两组之间的差异很小或没有差异。然而,患者数量太少,无法避免II型错误,随访时间过短,无法充分评估对结果的影响。
总之,负面压力研究主要针对减少呼吸肌努力和缓解假想肌肉疲劳,表明睡眠期间的负压通气差异很差。除了可以提起制定时,除了少数血清患者之外,它不会导致任何益处。关于呼吸肌疲劳的重要性的问题仍未得到答复,因为呼吸肌的卸载可能少于理想4,7.正压通气更好地耐受,但大部分患者仍然与该技术斗争仍然斗争,尽管应该理解,这项技术,特别是界面的显着改善,自这些早期研究。在唯一积极的研究中19.,患者显着高血量量(意思是PA,CO.2(7.4 kPa (55.8 mmHg))),住院时已适应NPPV,并在夜间换气不足方面有改善;这是在较高水平的吸气压力支持下实现的(平均IPAP为18 cmH2o)。
案例系列患者COPD8,9建议生存与在医学研究委员会和夜间氧治疗试验组研究中的氧处理患者中看到的患者相当26.,27..虽然不能与20年前的历史对照进行直接比较,但需要注意的是,选择进行家庭通气的COPD患者往往是氧疗“失败”(没有严格定义)的患者,通常是高碳酸血症患者。高碳酸血症是慢性阻塞性肺病预后不良的标志28.,29.并且是氧气疗法缺乏受益的标记26..然而,来自日本的4,552例阻塞性肺病患者的研究并未显示出高层血症患者与诺烃群的患者之间的结果差异30..实际上,患有胸腔成形术的血清患者比诺维癌症更好的预测。因此,可以选择更好的预后的患者为家庭NPPV选择。
在本期的欧洲呼吸杂志,Clini.等等。31.报告了第一个在慢性稳定期COPD患者中使用NPPV的前瞻性随机对照试验,大量患者在一段合理时间内进行了随访。122例稳定的慢性高碳酸血症患者接受LTOT治疗≥6个月,其中90例被随机分为持续LTOT或LTOT + NPPV。LTOT的依从性非常好,在NPPV患者中,平均夜间使用9小时与其他研究中报道的使用比较好。NPPV组在静息方面有微小的改善PA,CO.2,呼吸困难和与健康有关的生活质量),但在生存或住院的住院中没有改善。然而,与研究前的期间相比,NPPV组在NPPV集团中较少的时间趋势较少。两组重症监护单位留下减少,但在NPPV中比LTOT集团更多。
NPPV被认为是足够的PA,CO.2在清醒期间减少了5%;这种减少了2在NPPV期间,清醒是非常适度的。昼夜的变化PA,CO.2,这是通知电力计算的主要终点,很小,仍有待观察是否会导致该终点更大的侵略性通风。平均iPAP为14±3 CMH2o和呼气正气道压力2±1 cmh2O,这表明压力还有增加的空间,至少,到接近米查姆·琼斯研究中看到的水平等等。19..睡眠期间通风的有效性未得到证实是对研究的一个重要限制,实际上可能有可能没有变化PA,CO.2过夜,鉴于所用的压力与林研究中使用的压力相当18.,在睡眠障碍上没有看到NPPV的影响。如果这是正确的,那么这个问题就会出现为什么患者报告的呼吸困难和改善的生活质量。首先,这可能是一个安慰剂效应,如同性恋的研究中所见等等。20..假的CPAP已经看到了一个显着的安慰剂效应32.因此,不应低估“呼吸机”的安慰剂效果。其次,已经显示出加剧对生活质量有害的影响33.在COPD的患者中。NPPV卸载呼吸肌肉34.并减少呼吸困难的感觉35.,36.与在呼吸机环境中使用的类似于Clini的研究中使用的急性加重相关等等。31..因此,NPPV可能降低了病情加重对患者的影响;这可能也促成了减少住院治疗的趋势。如果NPPV的使用为>5小时·天,则认为依从性是可接受的−1一般;事实上,在实现这最低限度的人中的平均日常用量在9±2 H·日高得多−1.这表明至少一些患者在清醒期间使用呼吸机,这对这一假设提供了一些支持。第三,没有关于医疗保健授权者的输入没有数据;这可能会影响生活质量和呼吸困难37..接受NPPV的患者可能至少最初需要大量的员工投入,与单独的LTOT上的医护人员有更多的接触。
那么,现在在稳定的COPD中遇到NPPV的情况如何?在临床的基础上等等。31.研究,不能提倡对该患者组的NPPV广泛使用。然而,它确实强烈建议(超过以前的研究),NPPV对这些患者具有重要作用。此外,它还铺平了道路,并有助于通过COPD慢性通气衰竭患者提供对NPPV的明确研究。患者必须持续持续高渗,并且必须确认使用NPPV的夜间呼吸悬浮液。NPPV可能最好是住院病人。应量化NPPV对加剧的影响和医学和辅助医学人员的投入金额。理想情况下,应该有一个假肢,但这将大大升级研究的成本,并且对提供通气不足的安全性有着重要问题。使用安慰剂可能不实用。必须包括作为终点的生存,但质量,而不是延长,生活对于由于慢性疾病导致的大多数严重残疾患者更重要。
最后,应包括详细的经济评估,因为这将对支付医疗保健的人有重大兴趣;严重的慢性阻塞性肺病是一个主要的金融负担29.,38..直到这样的研究完成,非侵袭性阳性通风的试验只能在慢性阻塞性肺病的患者患者中致力于夜间障碍的显着症状(早晨头痛,白天嗜睡,等等。)尽管具有最大的支气管扩张剂疗法,或者由于症状性高层腺癌而不能忍受长期氧疗法,即使使用Venturi面具或低流量计的仔细管理。还应在患者中考虑重复的住院病变以及具有急性非侵入性阳性压力通风的高竞争性通气衰竭的患者39..
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