人们认识到,慢性缺氧肺泡是肺动脉高压的慢性呼吸系统疾病的主要病因1。因此,这种形式的继发性肺动脉高压通常被称为缺氧性肺动脉高压。肺泡缺氧的急性作用(血管收缩缺氧)实际上必须从长期效果(肺血管“重塑”)区分和两种效应有助于肺血管阻力增加和增加的肺动脉压。The threshold value of hypoxaemia under which the risk of developing pulmonary arterial hypertension (PAH) becomes elevated, is 55–60 mmHg, which is equivalent to an oxygen saturation of 88–90%. This level is generally required in patients who are candidates for long-term oxygen therapy2- - - - - -4。
在慢性呼吸系统疾病,特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD),低氧血症最常永久性的,白天和夜间时间期间被观察到。事实上,它受到波动和低氧血症可以锻炼期间恶化(例如步行)和睡眠时。在一个特定的疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),低氧血症可被限于夜间时候,也就是到睡眠。这种睡眠相关低氧血症也可在慢性呼吸疾病,如慢性阻塞性肺病的早期阶段观察到的5,囊性纤维化和限制性肺病,而日间低氧血症尚未出现。这就提出了一个问题:单独的夜间低氧血症能引起人类的肺动脉高压吗?换句话说,要产生永久性(夜间和白天)肺动脉高压,每天最低需要多长时间的低氧血症?这个问题的答案除了具有理论意义外,可能还有一些实际意义。例如,如果证实COPD患者日间无明显低氧血症(动脉血氧张力(PA,O2) >60 mmHg) but with sleep-related hypoxaemia, develop pulmonary hypertension, it will be justified to prescribe them nocturnal oxygen therapy.
目前它是不知道每天的最低要求是什么开发PAH以及是否隔离夜间(睡眠有关)低氧血症足够用于这一目的。事实上,实验研究,不能用于人体明显的伦理原因进行。然而,可以得到间接的论据,首先,从动物中收集实验数据;其次,从睡眠相关低氧血症的最佳临床“模式”,这是OSAS提出的意见。
在这个问题上欧洲呼吸杂志, McGuire和Bradford6当前结果中观察到的老鼠normoxia的交替和hypercapnic缺氧每30年代每天8小时,每周5天,5周,模型的间歇性血液气体变化发生在人类睡眠障碍性呼吸,尤其是在群。他们观察到,慢性间歇性高碳酸血症低氧导致肺动脉压(PAP)从20.7±6.8-31.3±7.2 mmHg显著升高。它还增加了右心室重量和红细胞压积。这些结果支持了夜间发作性高碳酸低氧在没有持续低氧的情况下会导致肺动脉高压的观点。然而,作者们谨慎地得出结论:“尚不清楚这些在老鼠身上的结果是如何转移到患有OSAS的人类身上的。”
必须强调的是,McGuire和Bradford使用的大鼠模型6是一个很好的一个过程中枢性睡眠呼吸暂停(周期性呼吸)所发生的变化,但可能不是在OSAS一个很好的模式,睡眠的最常见的原因无序人类呼吸。事实上,相对于中央呼吸暂停,阻塞性呼吸的特征在于显着负胸内压力,诱导急性血液动力学变化7,8这可能会对心血管造成长期影响。但必须强调的是,反复发作性缺氧对动物PAP的影响之前还没有被研究过,弗莱彻的显著研究et al。9一直致力于全身性压和右心室重量,但不用于PAP。在这方面,McGuire和Bradford的研究6大幅增加了在这一领域的知识。
从早期在大鼠身上进行的实验研究可知10- - - - - -12,that intermittent hypoxia (2–8 h·day−1)导致右心室肥大。这也从凯的研究知13that experimental hypoxic pulmonary hypertension, observed in rats after 4 weeks in a hypobaric chamber, is corrected after recovery in room air, but not if intermittent normoxia (8 and 16 h·day−1)恢复过程中使用。从这些研究和本一个由麦圭尔和布拉德福德6可以得出结论,在大鼠间歇性缺氧,用反复发作模仿睡眠呼吸暂停与否,与相关的高碳酸血症与否,导致肺动脉高压和右心室肥厚。难道这些实验结果转给人类?他们是否在OSAS患者做临床观察证实?
事实上,大多数OSAS患者并不表现出永久(昼夜)PAH。在由Chaouat研究et al。14,which included 220 consecutive, unselected OSAS patients, only 37 (17%) of the patients had PAH defined by a resting PAP ≥20 mmHg. Furthermore, PAH was generally associated with daytime hypoxaemia (24/37 patients) and less often with hypoxaemic hypercapnia (15/37 patients). Hypoxaemia and hypercapnia were strongly linked to the presence of an obstructive ventilatory defect (COPD) and were also observed in some patients with a restrictive defect (severe obesity). These results were in agreement with the earlier findings by Bradleyet al。15who显示“肺心病”在阻塞性呼吸暂停综合征中并不常见(6/50例),只在日间肺泡通气不足和阻塞性通气缺损的患者中观察到。综上所述,这些数据并不支持在日间无低氧血症的osa患者中可能发生肺动脉高压的假设。
然而,仍然有争论在这个领域和其他结果16,17将有利于这一假说。Sajkovet al。16已经观察到PAH的存在下,在11/27 OSAS患者没有相关的肺或心脏疾病。低氧血症是本组中非常微小的(PA,O2=72.2±7.6 mmHg). Their cohort was rather small and PAP was not measured by right heart catheterization but estimated from pulsed Doppler measurement. Lakset al。17发现在PAH患者100分之42,其中6人有一个正常的白天PA,O2(≥80 mmHg), but the wedge pressure was not measured and PAH could have been of the postcapillary type in some of their markedly overweight patients (mean body mass index (BMI)=38 kg·m−2)。最近,巴迪et al。1812/44例非COPD患者中发现PAH;多环芳烃组差异更低PA,O2(但低氧血症非常轻微)和明显肥胖(BMI=37.4±6.0 kg·m)−2)。
因此,永久PAH可能存在于一些OSAS患者无显著白天低氧血症,但绝大多数OSAS患者从未开发PAH。PAH的风险在那些谁表现出相关的慢性阻塞性肺病或重度肥胖者或两者的结合OSAS患者的确增长了。有趣的是,OSAS的严重程度之间没有关系,由所述呼吸暂停/低通气指数和PAH的存在下表达14,15,17。Almost all studies agree on the fact that PAH is generally of mild degree in OSAS patients (PAP most often in the range 20–35 mmHg)14,17,18,这是非常相似的慢性阻塞性肺病。
另一种在人类间断低氧血症的“模式”是不是表现出显著白天低氧血症COPD患者睡眠相关低氧血症。这种夜间活动的饱和是不常见的慢性阻塞性肺病5,19有人推测这可能导致永久性多环芳烃20。初步研究19,21夜间减氧器比白天不减氧器有更高的PAPPA,O2所有患者>60 mmHg。最近的一项研究22所包括的患者(n = 94)已经显示出desaturators和nondesaturators之间PAP没有差异大得多的数目。PAP不是与夜间低氧血症的程度和持续时间密切相关。从相同的多中心组的进一步研究23已经清楚地表明,夜间氧气治疗给予睡眠减饱和度,谁的白天PA,O2was >60 mmHg, did not modify the evolution of pulmonary haemodynamics over a period of 2 yrs in comparison to nocturnal desaturators not receiving nocturnal oxygen therapy. These results in COPD patients do not support the hypothesis that (isolated) sleep-related hypoxaemia is sufficient for inducing PAH in COPD patients, and they suggest that the prescription of nocturnal oxygen therapy in isolation is not justified in COPD patients.
因此,似乎有实验数据和临床研究的结果之间的差异,以及在动物中的意见不能自动转用于人类。必须指出的是,在肺循环缺氧的反应标志着个体差异已经在健康个体中观察到24,25以及在慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者25,26。因此,在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征睡眠期间“应答者”到的肺动脉压肺泡缺氧重复升高可能导致,随着时间的推移,肺血管重构,即使在不存在白天低氧血症,通过Sajkov和同事作为推测16,27。这可以解释的永久肺动脉高压中至少有几个患者存在无日间低氧血症。
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