摘要
哮喘是一种慢性炎症,其特征是气流受限程度不同。在哮喘的过程中,由于环境因素或感染性疾病(主要是病毒),哮喘的病情常常会加重。
本研究报告一例61岁男性重症哮喘住院,因呼吸窘迫增加。尽管进行了抗阻塞性/抗炎和抗生素治疗,恢复还是延迟了,因此进行了进一步的诊断程序,包括支气管镜检查,以试图确定呼吸系统恶化的原因。
令人惊讶的发现包括伴随感染的一种罕见的巧合与细菌病原体产碱杆菌属xylosoxidans支气管肺泡灌洗液和原虫利什曼原虫(Leishmania spp.),支气管粘膜活检标本的组织病理学检查显示。这是首例hiv阴性的哮喘患者在利什曼病流行地区短暂接触后孤立的支气管粘膜受累的报告。此外,就目前作者所知,这是对的第一个描述答:xylosoxidans尽管这是一种感染还是一种定植尚存疑问。
目前的观察确定了以前未报道的与哮喘加重相关的微生物病原体。此外,该报告强调了获取完整的旅行记录和在治疗失败的情况下,甚至在不利条件下,应用侵入性诊断程序的重要性。
革兰氏阴性水媒细菌产碱杆菌属xylosoxidans是对多种抗生素耐药频繁。感染的报告与答:xylosoxidans包括菌血症、血管内导管相关感染、心内膜炎、肺炎、腹膜炎、脑膜炎和囊性纤维化感染1。
利什曼病是由利什曼原虫病原体引起的病媒传播疾病,通过白蛉的叮咬传播给人类宿主。疾病的严重程度主要由传播寄生虫的种类和宿主免疫反应的能力决定,从亚临床病程到全身性疾病,最终导致死亡。大多数关于利什曼病的报告包括免疫抑制的人,特别是艾滋病毒患者或医源性免疫抑制患者,主要是在实体器官或造血干细胞移植后2,3.。
案例报告
一位61岁男性,患有可的松依赖支气管哮喘,在35岁的病程中表现为呼吸困难和痰的加重。入院时,患者主诉呼吸困难、咳嗽,并有痰化脓。他没有发烧,是奥地利出生的公民,从不吸烟,也没有宠物。他服用口服曲安奈德、氨氯地平、兰索拉唑、吸入沙美特罗/氟替卡松和噻托溴铵。这位退休建筑师的旅行史包括5年前去过尼泊尔和泰国;在过去的2年里,他去过突尼斯、土耳其和葡萄牙(约入院前3周)。
His respiratory situation showed severe obstruction, with a forced expiratory volume in one second of 1.1 L (29% of the predicted value), and severe hypoxaemia, with an arterial oxygen tension (PA,O2)的5.9 kPa (44 mmHg)。血红蛋白浓度为12.6 mg·dL−1,白细胞总数为11.9×106 cells·L−1。血细胞计数差异未见嗜酸性粒细胞增多,免疫球蛋白E水平在正常范围内。c反应蛋白水平正常,红细胞沉降略有升高(第1小时26 mm,第2小时32 mm)。电泳显示轻度低丙种球蛋白血症(5.5 g·L)−1)。艾滋病毒检测结果为阴性。开始使用莫西沙星进行初步的经验性抗菌治疗,并加强抗阻塞性/抗炎治疗,包括全身皮质类固醇。
着粘液和小双边胸腔积液的管腔内滞留而不肺浸润胸部,显露支气管炎迹象由于回收率尽管治疗延迟,对患者进行计算机断层摄影(CT)/毛细支气管炎。此外,纤维支气管镜进行。支气管肺泡灌洗(BAL)液的微生物分析揭示的生长答:xylosoxidans浓度为1×104细胞·毫升−1。因为在气管下段和主支气管树可见严重的炎症和肿胀的支气管粘膜,呈肿瘤样貌(图1)⇓),取粘膜的支气管内活检标本。活检标本的组织病理学检查显示广泛的炎症和大量的胞内利什曼原虫(图2)⇓)。In the BAL fluid, only few macrophages with intracellular inclusions consistent with Leishmania parasites were seen (fig. 3⇓)。经CT证实肝、脾未见肿大。抗体的血清测试l . donovani间接免疫荧光检测阴性,ELISA检测阴性。此外,对寄生虫的检测骨髓抽吸为阴性。
以3mg·kg体重开始抗利什曼化疗−1脂质体两性霉素B在第1-5、10和14天。患者病情好转,肺部气体交换较好PA,O2of up to 9.3 kPa (70 mmHg), and was eventually discharged. He refused further control visits, as well as a recommended re-examination, and was lost to follow-up.
讨论
本报告,至少要最好的,本作者的知识,代表支气管哮喘发作与恢复的第一例答:xylosoxidans以及首次报告在利什曼病流行地区短暂接触后艾滋病毒阴性患者支气管粘膜利什曼病。
答:xylosoxidans是否已知革兰氏阴性棒状体在囊性纤维化患者的气道中殖民并导致病情恶化1,4。有趣的是,尽管有一些关于答:xylosoxidans囊性纤维化感染,无一例答:xylosoxidans迄今已报告其他慢性呼吸道疾病感染,包括支气管哮喘。尽管在文献中,答:xylosoxidans通常被描述为一种耐药微生物,包括对氨基糖苷类和喹诺酮类药物的耐药,在目前的情况下,该菌株对喹诺酮类药物敏感。
利什曼病在全球仍然是一种常见疾病,每年约有200,000例新病例和70,000例死亡−1,主要影响低收入国家的人民。然而,由于旅行增多,西方国家的人越来越多地遭遇这种疾病5。在全球化时代,从流行区域移民的人也可能受到感染,这突出了即使在非流行区域也需要提高疾病意识。艾滋病毒/艾滋病大流行的出现和广泛使用免疫抑制药物,包括由于各种原因而长期全身使用的皮质类固醇,是增加感染利什曼病风险的因素,只要在流行地区发生了接触2,3.,6。
上述两项先决条件在本案件中均得到满足。由于慢性呼吸道疾病,患者经常全身长期吸入皮质类固醇,并多次前往利什曼病流行地区。虽然假设哮喘是常见的细菌加重,但支气管镜检查发现了另一种意想不到的病原体。肺泡巨噬细胞内的无散血利什曼原虫可以从灌洗液中恢复,支气管粘膜活检标本中也可以恢复无散血利什曼原虫。如果不进行支气管镜检查,就会漏诊,可能会对患者造成有害的后果。连续使用两性霉素B治疗可彻底根除寄生虫,但这无法证实,因为病人出院后没有再见到。
肺利什曼病已报告数例,其中大多数为艾滋病毒合并感染患者或接受过移植的患者2,3.。此外,粘膜和粘膜皮利什曼病累及口腔或鼻腔粘膜、喉部或咽部也有报道5,7,8,尽管在这些病例中从未报告过涉及深部气道。另一篇报道是一位法国病人因气管利什曼病而导致气管狭窄9。一个系统的事后剖析研究显示,13例中有10例(77%)间质性肺炎是一般性感染的一部分10。然而,巨噬细胞内无鞭毛体中只有3例进行鉴定。关于支气管受累由于利什曼病,只有一个案件已报告的日期。在这份报告中,对患者进行纤维支气管镜检查下列坚持肺门及纵隔淋巴结肿大的治疗失败。类似于本例中,支气管镜检查显示在整个支气管树和下气管严重的炎症变化。然而,从这些病变支气管活检标本的组织学检查发现只有非干酪样肉芽肿,且无法检测到寄生虫。相反,利什曼病被确诊通过检测l . donovaniDNA聚合酶链反应。在本例中,感染发生在一名最初来自疫区的具有免疫能力的患者身上11,而目前的患者是一名旅行者,仅在流行地区有短暂接触记录。
本例患者发生支气管粘膜利什曼病的原因尚不清楚。如前所述,服用皮质激素的受试者已发展为利什曼病,尽管未描述肺部受累6。长期使用皮质激素治疗的患者,播散性黏膜皮利什曼病12致命的内脏利什曼病13在系统性结节病患者的皮肤和内脏利什曼病14,以及合并的分离舌利什曼病皮肤和内脏利什曼病6和喉利什曼病15从21世纪初就有报道。皮质类固醇已知负干扰抗原处理和细胞内病原体的消除。针对利什曼原虫胞内感染的充分免疫应答需要有效的t辅助细胞(Th) 1型免疫应答,而Th2型则减轻感染和持续炎症。我们只能推测,长期的全身性和吸入性免疫抑制糖皮质激素治疗可能通过破坏局部免疫防御而导致支气管黏膜易感性成为疾病的靶点。机会细菌大量存在的通常是机会细菌,如答:xylosoxidans,表明支气管防御系统薄弱,无论这是感染的迹象还是仅仅是增加了定植。
出国旅游已经成为一种普遍的习惯,甚至对那些患有慢性疾病的人来说也是如此。目前的病例表明哮喘加重与答:xylosoxidans和利什曼原虫属感染,由此引起的原生动物的强支气管发炎是能够进一步不稳定气道慢性炎性病症。哮喘的特征在于Th2细胞极化适应性免疫应答的疾病的典型例子。此外,糖皮质激素有利于Th2细胞为主的免疫和与Th1信令直接干扰16。利什曼原虫有效地清除,但是,需要一个不同的Th1型为主的免疫应答。因此可以设想,在本情况下,两个糖皮质激素的在先申请和感染期间的增加糖皮质激素可能抵消有效除去原生动物的。此外,免疫抑制似乎对粘膜利什曼病的发展易患引起内脏株3.。
总之,在慢性呼吸道疾病中,微生物分析可能揭示罕见的条件致病菌,如答:xylosoxidans。此外,在长期的免疫抑制治疗期间,利什曼病应被视为在流行地区有旅行史的人病情加重的鉴别诊断。此外,这个案例强调,一旦常规诊断和治疗失败,即使在不利的条件下,如严重呼吸功能不全,也需要采用侵入性诊断策略。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到2008年8月11日。
- 接受2008年11月21日。
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