摘要
完整解剖切除原发肿瘤仍然是早期肺癌患者的护理标准。由于这些患者通常是吸烟者,同时患有慢性阻塞性肺疾病,由于肺组织破坏,肺功能存在区域差异。
本文的目的是评估目前可用的指南,并讨论肺癌患者术前肺功能和解剖评估的新方法。
尽管在过去的十年中,术前肺功能评估的知识有了显著的提高,但大多数研究都是小规模的、动力不足的,而且,除了一种拟议的算法,没有在独立队列中进行前瞻性验证。
未来的指南需要协调一致,新的成像技术应该被纳入到具有边缘性肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者的术前评估中。
“肺癌”系列
C. Brambilla编辑
这个系列的第五号
通过肺叶切除术或全肺切除术切除累及的肺内、肺门和纵隔淋巴结仍然是早期肺癌患者的治疗选择1,2.该方法基于一项前瞻性随机研究,在该研究中,早期I或II期非小细胞肺癌(NSCLC)患者被随机分为有限的非解剖性切除术(节段切除术、楔形或扩展楔形切除术)和解剖性切除术3..非解剖性切除与局部复发风险增加和总体生存受损无显著性趋势相关。尽管叶下切除术只会导致肺功能的不明显丧失,但解剖切除术仍然是早期非小细胞肺癌的治疗选择,直到随机研究的数据可用3.,4.对心肺功能受损的患者可进行非解剖性切除5.目前的文章将集中在预测术后呼吸功能的可能性的最新进展,考虑到区域功能差异6.因为肺癌患者还经常患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)7- - - - - -12.,由于肺组织破坏,肺功能存在区域性差异。在术前评估COPD患者肺切除术时,必须考虑到这些重要的区域差异。肺叶切除术后,COPD患者一秒用力呼气量(FEV)可能只有不显著的损失1)6甚至改善了肺功能13..此外,COPD患者肺减容手术(LVRS)的长期结果也很有前景14.- - - - - -18..美国胸科医师学会(ACCP)指南19.在评估COPD患者肺癌手术患者时已经采用了攻击过度流肺区的可能性。来自LVRS的数据也表明预测的后术后FEV1肺叶切除术后是否经常被低估20..
流行病学
在欧洲和其他国家,肺癌是男性和女性癌症相关死亡的最重要原因21.,22..流行病学资料表明,肺癌占女性所有癌症死亡的25%,>占男性癌症死亡的30%2.通常,肺癌5 yr-survival率<15%,因为该疾病通常被诊断为先进的阶段21..肺癌,像许多其他实体肿瘤一样,是典型的老年患者疾病。在所有NSCLC患者中,超过50%的患者年龄为>65岁,约三分之一的患者在确诊时年龄为>70岁23..慢性阻塞性肺病和肺癌都与吸烟有关19.与没有COPD的吸烟者相比,吸烟者中肺癌的发病率为2至5倍7,8.在所有肺癌患者中,90%是吸烟者24.高达75%的人患有慢性阻塞性肺病8,24.根据全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)标准25..
肺切除术的术前考虑
在不同的指南中,切除后的可接受死亡率各不相同,叶切除术的可接受死亡率为4-7%,肺切除术的可接受死亡率为8-14%19.,26.,27..个体患者特征决定肺癌手术切除的风险。指南从已知数据中推断出该风险,并将其与有足够心肺储备的患者的风险进行比较,作为估计相对风险的基础。患者是否接受上述切除阈值,必须单独讨论,考虑到肺癌标准手术切除的风险和好处。还有较少传统的治疗选择,如微创技术,更小的肌肉切口和更少的肋骨损伤14.,15.,28.应讨论大叶下切除术和非手术治疗,如放射治疗和射频消融19..患者可以在肺部切除术后发育心脏和肺部并发症,包括心律失常,心肌梗死,脑血管意外,肺栓塞,肺炎,脓疱病,气道开裂和支气管术瘘29..这些并发症均不能仅通过术前肺功能检查进行预测30..当患者出现这些危险因素之一时,应通过适当的术前心脏病评估评估围手术期心血管危险因素31..Birimet al。32.是第一个开发综合风险模型的综合风险模型,可以根据术前和术后危险因素估算肺癌手术后,包括性别,年龄,肺功能,充血性心力衰竭,肾病,先前的恶性肿瘤,临床和病理疾病阶段,体重,手术的程度和外观和切除类型33..术后并发症在低批量医院和较少经验丰富的外科医生的情况下也增加30.,34.- - - - - -36..
一些研究人员报告说,叶切除术的术后死亡率增加了11.8%37.老年人患者患者患者肺炎术治疗患者,肺炎患者(60岁),可通过该人群的肺和心血管危险因素的高发病率解释29.,38..在这个人群中,右侧肺切除术与更高的死亡率相关30.,39..其他研究发现了更可接受的死亡率,即。肺叶切除术小于3%肺切除术甚至为0%34.,40,41..由于这一相互矛盾的证据,大多数指南建议老年肺癌患者不应进行手术先前的我被19.,26.,27.,42..
由于术后护理的改善,标准开放式肺切除术的发病率和死亡率在过去的几十年里有所提高28.,34..此外,肺切除手术已经变得越来越微创,更小的肌肉保留切口和更少的肋骨损伤14.,15.,28..越来越多地使用微创技术和电视胸腔镜,进一步降低了死亡率和发病率以及住院时间4,5,19.,26..识别有术后并发症风险的患者并对其进行管理仍然是一项挑战。如前所述,很少有降低风险的策略能有效预防并发症。术前戒烟和吸气肌训练是有效的,而适当的麻醉和镇痛药物可能有助于防止气道关闭导致肺不张或最小程度地影响呼吸肌张力。肺扩张策略是有帮助的,因为手术对肺和胸壁力学的不利影响使患者术后容易发生肺不张和保留分泌物43.
肺活量测定和扩散能力
特别是,FEV1一氧化碳的转移因子(TL,有限公司)是评估肺癌患者是否适合接受肺切除术最常用的检测方法19.,26.,27.,42..值得注意的是,各种指导方针决定了对肺切除术治疗患者的不同标准(表1⇓)或肺叶切除术(表2⇓).绝大多数数据基于主要的年轻男性患者的绝对值44,但所有的指南都提供了使用预测百分比的可能性,尽管支持这一点的数据较少。因此,未来需要协调不同的指导方针。对于全肺切除术,英国胸科学会(BTS)推荐绝对的术前FEV1>2.0 L或术后%预FEV1术后% predTL,有限公司> 40%26..对于肺叶切除术,BTS推荐绝对术前FEV1值>1.5 L26..ACCP指南使用相同的FEV1此外,术前FEV1必须是>80% pred,没有任何间质性肺病或运动引起的气流阻塞的迹象,才接受病人切除术,而不进行进一步评估19..荷兰国家指南认为术前FEV患者无需额外检查即可进行手术1和TL,有限公司如果没有运动引起的气流阻塞,>是否80% pred27..这些建议是基于Bolliger和Perruchoud提出的算法假设42.和美国慧智公司et al。45其中术前FEV1和TL,有限公司如果没有心血管疾病,>80% pred被认为是全肺切除术的安全阈值。一些研究者建议使用FEV的百分比预测值1和TL,有限公司而不是绝对值44- - - - - -47.一个简单的方法来估计术后FEV %1价值在于分段法,它是基于将被切除的开放和功能肺段的比例48.
术后预FEV %1=术前FEV1×(1−(切除段数/19))(1)
该公式也可用于计算术后% predTL,有限公司,虽然它没有考虑到不同部门的职能贡献49.尽管有这个缺点,但术后的FEV都是% pred1和TL,有限公司似乎是直接术后发病率和死亡率的良好预测因子50,51.另外,术后FEV % pred1与术后FEV有良好的相关性1肺叶切除术患者术后6个月。然而,对于肺切除术后的患者,术后的FEV1值被低估,平均为500毫升52.万利拉et al。50发现术后直接绝对FEV之间的相关性较差1和操作后%pred fev1,高估了肺叶切除术后的术前FEV %1.在同一研究中,COPD患者具有更好的术后肺功能,而不是由于去除过度排放的无官能肺部薄脑病而预测50.另外,测量TL,有限公司在COPD患者中可能因通气不均匀而存在差异,这是否意味着应该使用其他更可靠的检测方法53.
人们普遍认为FEV1%pred和TL,有限公司% pred可用于识别肺功能正常(>80%)的患者,这些患者不需要额外的检查。不同指南之间的另一个相似之处是,患者的肺功能处于临界状态,术后FEV百分比为01和TL,有限公司基于定量灌注扫描,建议小于40%的患者进行运动试验19.,26.,27.,42.(图1⇓).然而,我们应该意识到,尽管术后FEV %1和TL,有限公司基于段方法或定量灌注闪烁的值比肌光计参数的绝对估计更可靠,它们仍然不足以预测术后肺功能,尤其不是COPD患者51,54.
运动测试
心肺运动试验(CPET)用于预测吸氧和心肺储备。运动试验是比静息心肺功能更好的术后并发症预测指标6,55.CPET是一种复杂的生理测试程序,可以估计最大摄氧量(V”O2马克斯)在运动期间。通过增加外部负载,患者将达到其局限性和V”O2马克斯.这V”O2马克斯是有氧能力和心肺健康的最佳指标。通过计算V”O2马克斯在美国,CPET提供了对肺和心脏功能能力的客观评估,是一种安全的检测程序56- - - - - -58.所有指南都建议在临界血管测定值的情况下,操作后%pred fev1和TL,有限公司值<40%时,应进行运动测试来测量V”O2马克斯19.,26.,27.,42..无法执行预惯例运动测试是有氧能力有限的指示。这V”O2马克斯通常在肺叶切除术后降低0-20%,全肺切除术后降低20-28%6,51,59.这些发现的广泛范围可以用操作和测试性能之间的时间间隔的变化来解释。人们普遍认为V”O2马克斯> 20毫升·公斤吗−1·Min.−1术后发病率将低于10%,死亡率接近于零60.当术前V”O2马克斯是< 10毫升·公斤−1·Min.−1术后并发症的风险很高26.,60.尽管有这一普遍接受的金标准,一项研究质疑术后并发症率是否可以按V”O2马克斯61,但绝大多数研究清楚地证实了V”O2马克斯.
CPET的一个缺点是没有对应的正常值V”O2马克斯适用于不同年龄和体重的人群。因此,使用绝对CPET值可能会导致排除那些实际上足够适合进行治疗性手术的患者56.的预测值V”O2马克斯汉森和沃瑟曼说62有重要的局限性。对于男性和女性来说,这个等式是依赖于体重的。当这些预测方程应用于相同年龄和性别的患者时,体重最低的人的预测值最低V”O2马克斯,因此,V”O2马克斯% pred最好。矛盾的是,这可能意味着由于体质症状而体重减轻最大的人可以接受治疗性手术,尽管他们的预后较差。汉森et al。62建议在计算时只使用身高和年龄V”O2马克斯在超重条件下%pred。其他研究发现V”O2马克斯与瘦体重的相关性比与总体重的相关性要好因此,建议使用瘦体质量62- - - - - -64.越来越多的证据表明V”O2马克斯数值与术后发病率和死亡率的相关性比绝对值要好42.,56,65.赢得et al。56最近提出了一个门槛V”O2马克斯在50-60% pred之间,他们观察到手术死亡率高于这一数值,但这一数值尚未在更大的研究中得到证实。在另一项研究中,这个阈值被设定为预测值的75%V”O2马克斯结果,十分之九的病人都顺利接受了手术65.pred <50%的患者术后发生肺部并发症的风险较高,而>为65%时,大多数患者预后良好56,66.
行走测试
6分钟步行距离测试
6分钟步行距离(6MWD)测试,从20世纪60年代后期的研究发展而来67最早由盖亚特介绍et al。68作为对McGavin 12分钟步行测试的修改et al。69.它显示出良好的可靠性和有效性作为功能容量的衡量标准69- - - - - -71.6MWD试验代表氧气摄取(V”O2),约为15ml·kg−1·Min.−1当距离500米的距离而不会停止时72.尽管研究越来越多的研究调查了6MWD的价值,但迄今为止,结果是不一致的73,74.这项测试的一个主要限制是,以分钟为单位的步行距离不是标准化的75,76.6分钟和12分钟的野外行走测试是自定步速的,反映了最佳表现和耐力的结合77.先前的研究表明,对测试时间限制的了解会影响测试的速度和距离68.尽管6MWD有这些局限性,但它也有一些优点。由于它的自定节奏方案和休息的可能性,它对COPD患者的耐受性可能更好,从这个意义上说,它在检测运动性低氧血症方面优于CPET72.
爬楼梯的测试
爬楼梯是另一种预测方法V”O2和心肺储备77,78.Van Nostrand对接受肺切除术的患者进行了回顾性研究et al。79注意到不能爬两层楼梯的人的死亡率高达50%,令人无法接受。相反,在一项前瞻性研究中,布鲁内利et al。80证明不能进行爬楼梯试验似乎是死亡率的独立预测因素,但不是术后发病率的独立预测因素。有几项研究将两段楼梯的下限作为进行肺切除术的标准。在这些研究中,只有0-2%的术后死亡率77,81,82.然而,据报道,爬三层楼梯的患者预计会有FEV1>1.7 L,这个值本身需要进一步测试83.V”O2马克斯也可以估计在症状 - 限量楼梯攀岩期间78因为爬升的次数可以作为心肺储备和病人耐受术前和术后心肺压力能力的指标。爬两段楼梯相当于aV”O2马克斯∼12毫升·公斤−1·Min.−1,而V”O2马克斯超过20毫升·公斤−1·Min.−1能爬五层楼梯的人78.因此,限制需要攀登的最低飞行次数可能对大规模筛查所有年龄的高风险手术患者最有帮助80,84- - - - - -86.
楼梯爬升测试的限制是为行走测试,不同的变量(每个步骤的高度,每次飞行的步数,测试的持续时间和停止原因)尚未标准化。在最近的一项研究中,Koegelenberget al。86提出了一个新的概念,即通过观察爬楼梯的速度而不仅仅是达到的高度来标准化爬楼梯。脑袋et al。87以米为单位来表示攀登的台阶数,以提供标准化。当这个标准值应用于接受肺叶切除术的老年患者时,它被证明是术后心肺并发症的一个重要预测指标84.爬楼梯试验的另一个限制是它不能充分估计有氧代谢能力,因为爬楼梯通常不超过1分钟。此外,在运动的第一分钟,氧不依赖途径发挥作用,氧化磷酸化只发生在>运动1分钟后85.爬楼梯测试的这些限制有利于更持久的运动测试,如CPET或穿梭行走测试。
班车步行测试
BTS和ACCP指南都推荐使用增量穿梭行走测试(ISWT),因为它具有可重复性,与V”O2马克斯如果CPET不可用,可以作为一个很好的替代19.,26..ISWT已经标准化,部分涵盖了CPET88.ISTW和CPET都是外部定步,递增,并在最大运动时停止。在ISWT中,患者在两班车之间行走10米。一个完全校准的盒式音频信号,每个增强和操作员协助患者整个测试。当病人喘不过气来或不能跟上节奏时,检查就结束了。除了覆盖的总距离,脉搏和饱和度在30秒的间隔,博格分数,恢复时间和结束测试的原因都被记录在案。两次不能完成25次穿梭的病人将会有V”O2马克斯< 10毫升·公斤−1·Min.−189,并被认为是高风险的手术。的最小值V”O2马克斯对于肺手术> 15毫升·kg−1·Min.−1,对应的距离为450米90.最近,ISWT与V”O2马克斯在一项对肺功能正常和慢性阻塞性肺病患者的前瞻性研究中证实了跑步机行走试验74.需要强调的是,ISWT是不能进行CPET的COPD患者的首选检测方法74,88.目前作者的建议是,只有在CPET不可用或COPD患者无法进行CPET时才使用ISWT。如果使用ISWT,应覆盖450米的完整距离,以避免错误地将患者排除在肺手术之外74.目前的作者不同意BTS的指导方针,即在航天飞机行走试验中>4%的饱和度应该被纳入决定。反对的主要原因是被覆盖的航天飞机的数量,因为这与V”O274.
核成像
肺灌注闪烁成像平面采集提供肺的二维图像,可用于评估术后FEV1.定量放射性核素灌注扫描用于测量每个肺及其肺段的相对功能91.一般来说,受肺癌影响的肺区域往往有灌注减少的趋势,但在某些情况下,灌注增加的报告低估了术后% pred肺测量参数92,93.这种方法的限制是它不考虑不同功能的肺部区域的空间重叠。为了进一步改善对区域肺功能的预操作评估,使用单光子发射计算断层扫描(SPECT)。例如,SPECT可以评估肺部特定区域中的肺气肿的量而不会通过肺组织的叠加损失精度94.除此之外,不能手术的患者可以接受肺非功能部分的肺切除术,而SPECT评估术后呼吸衰竭的风险没有增加95.然而,在一些研究中,SPECT在预测术后肺功能方面似乎与平面成像同样准确49,96.
新的成像技术
多探测器计算机断层扫描技术(MDCT)允许客观和重复的识别气肿区域95.使用以亨斯菲尔德单位表示的肺密度,甚至可以在节段水平上识别肺气肿,并通过电子三维重建进行量化。该方法能准确反映肺功能和运动能力95.定量多层螺旋ct可提高风险预测,即使在接受肺叶切除术的肺功能边缘性患者中95,97.随着多层螺旋ct作为肺癌筛查工具的使用增加98- - - - - -101.,可以同时估计区域肺功能。目前,还通过磁共振成像(MRI)研究了肺功能102.,103.达到扩散测量和缩略型气道几何特征的水平。吸收133.SPECT检测Xe可与MRI动态图像相结合。通过这种方法,可以检测到恶性膨胀区域,因为空气陷住可能会局部损害膈肌和胸壁的运动95.这些方法已经用于LVRS患者的术前评估94.通过将解剖不精确的SPECT图像与精确的MRI或多层螺旋ct数据相结合,可以提供对术后肺功能的最佳估计95,104..最近发表的术后数值计算数据表明,定量ct扫描与灌注扫描具有同样的效果。96,97,103..因此,本作者表明通过计算断层扫描的灌注扫描来替代灌注扫描,因为MDCT作为肺癌分期过程的一部分进行(图1⇑).一个很有前途的技术是在活的有机体内基于超极化扩散MRI的肺形态测量3.He气,为肺微结构和肺气肿提供重要的区域信息。对于肺气肿的诊断,它比计算机断层摄影更安全、更敏感102..这些新型成像技术可以纳入操作后%PREV FEV的估计1和TL,有限公司慢性阻塞性肺病患者术后V”O2马克斯< 15毫升·公斤吗−1·Min.−1否则,肺部手术将被拒绝(图1)⇑).
总结
尽管在过去的十年中,目前对术前肺功能评估的知识有了很大的提高,但心肺运动测试仍然是评估肺可操作性的方法。然而,除了Bolliger和Perruchoud提出的算法外,目前的大多数研究都是小规模的、动力不足的42.,未在独立队列中进行前瞻性验证。需要协调的指南和新的成像技术,可以纳入未来的肺部评估算法的边缘肺功能患者。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
本系列以前的文章:De Wever W, Stroobants S, Coolen J, Verschakelen JA。综合PET/CT在非小细胞肺癌分期中的应用:技术层面和临床整合。欧元和J2009;33: 201 - 212。2号:肺叶下切除术治疗肺癌。欧元和J2009;33: 426 - 435。3号:陈志强,陈志强,陈志强,等。肺癌的早期诊断与治疗。欧元和J2009;33: 656 - 665。4号:Sculier J-P,Moro-Sibilot D.先进的非球体细胞肺癌的第一和二线治疗。欧元和J2009;33:915-930。
- 收到了2008年2月11日。
- 接受2008年11月11日。
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