摘要
通过乳房放射治疗(RT)引发闭塞性细支气管炎组织肺炎是一种公认的综合征。
本研究描述了5名女性乳腺癌患者术后RT后发生的慢性嗜酸性肺炎,平均年龄68岁(49-77岁)。
所有患者患有哮喘和/或过敏的历史。在嗜酸性肺炎的发病时,所有患者均有症状。胸部射线照片显示肺浸润,单侧,并限于3名患者的辐照肺,两侧两侧。肺不透明度在一个患者中迁移。所有患者患有血液咽喉> 1.0 109.·L-1和/或嗜酸性粒细胞> 40%在支气管肺泡灌洗细胞计数。放射疗法结束和嗜酸性肺炎的开始之间的中值时间间隔为3.5个月(范围1-10)。所有患者均用口服皮质类固醇迅速改善,没有后遗症。治疗后两名患者发生复发。
乳腺放射治疗引发肺泡炎可能促进闭塞性细支气管炎组织肺炎或慢性嗜酸性粒细胞肺炎,后者取决于患者的遗传或获得性特征和/或进一步刺激可能触发T辅助细胞2型淋巴细胞反应。尤其是对有哮喘或其他特应性表现的患者。
这项工作得到了法国临终关系的宾尼派对德国·普利·佩里克·倩碧93.97的补助金。
胸部放射治疗可引起急性和慢性放射性肺炎。作者以前曾描述过发生闭塞性细支气管炎组织肺炎作为乳腺癌放疗的并发症1那2,由远端肺动脉空间内腔内造粒组织的特征存在定义的疾病,其中包括发烧,非生产性咳嗽,轻度呼吸困难,体重减轻和胸部射线照片的多重蛋白肺泡不透明。
慢性嗜酸性肺炎是一种明显的综合征,通常与包括哮喘的特应性表现有关3.,以非特异性肺部症状为特征,胸部影像学表现为周围肺泡混浊,伴有肺泡和通常是周围血嗜酸性粒细胞增多4..慢性嗜酸性肺炎可能是特发性的5.,或与各种原因相关,例如寄生感染或药物诱导的毒性。目前的研究描述了在女性中乳腺癌患者慢性嗜酸性肺炎的发生。
方法
招聘情况
这项回顾性多中心研究是由肺孤儿疾病研究小组(GERM“O”P)进行的。向参与的医生发送了一封信,要求他们报告近期乳房RT史患者的慢性嗜酸性肺炎病例。提交给GERM“O”P注册中心的报告,对于那些给予书面同意或匿名同意的患者是提名的。通过详细的问卷调查收集临床资料。
GERM“O”P是一个法语合作组织,成立于1993年,致力于研究罕见的(所谓的“孤儿”)肺部疾病。该组织包括200名法国胸科医生和全国40所大学医院。成员们通过时事通讯和年会保持定期联系,从而构成一个有动力的群体。
学习人口
符合以下条件的病例纳入研究:1)RT结束至嗜酸性肺炎发病时间间隔<12个月;2)慢性嗜酸性肺炎的诊断标准包括胸片上肺泡浸润、血嗜酸性粒细胞增多>1×109.·L-1和/或嗜酸性粒细胞>40%在支气管肺泡灌洗鉴别细胞计数,症状出现>2周5.;3)放射影像显示放射端口外有肺浸润;4)没有证据表明嗜酸性肺炎的具体原因。6例报告到微生物“O”P登记处。一个病例被排除在研究之外,因为不是所有的诊断标准的嗜酸性肺炎被满足。本系列包括5例病例。
结果
患者特征及相关情况
患者是五位女性,平均年龄为68岁(范围49-77)。两名患者是前吸烟者(吸烟停止31和33岁),三个从未吸烟过。患者不。3 1960年已治疗结核病治疗。患者不。1有一个家族史的哮喘。患者没有。1-4分别具有哮喘史,自1,2,12和24岁,导致慢性阻塞性肺病一秒钟强迫呼气量(FEV1预测和fev的56%1/患者患者的/强迫致命能力为56%。4.患者没有。1-3在嗜酸性肺炎诊断前一年内一年内接受吸入皮质类固醇;这三个都有鼻息肉病史。此外,耐心否。4对蟑螂和房屋尘螨有阳性皮肤测试;患者不。5对草莓过敏。患者没有。1,2和4对慢性鼻窦炎进行了手术。
嗜酸性粒细胞肺炎的潜在触发因子
嗜酸性肺炎发病前6个月内的药物显示在表1上⇓.通过粪便涂片和血清学方法排除寄生虫源性嗜酸性肺炎。所有患者均不符合Churg-Strauss综合征或特发性高嗜酸性粒细胞综合征的标准。没有人职业性接触吸入抗原。
患者不存在过敏性支气管肺胰岛素的几种诊断标准。4,包括哮喘,外周血嗜酸性粒细胞(1.1×109.·L-1)、皮肤对曲霉菌和青霉菌的即时反应、对曲霉菌抗原的沉淀抗体(双凝胶扩散法有四沉淀肽弧,存在过氧化氢酶弧)、血清总免疫球蛋白E (IgE)和特异性IgE升高来自烟曲霉属真菌,以及A. Fumigatus.在痰;然而,在胸部计算机断层摄影上未见支气管扩张。我们认为曲霉菌可能是嗜酸性肺炎的原因之一,因此患者在使用糖皮质激素的同时也使用了伊曲康唑。
乳腺癌和放射疗法
所有5例患者均接受过局部乳腺癌手术治疗,左侧4例,右侧1例。手术包括肿瘤切除术(4例患者)或乳房切除术(4例患者)。4)、腋窝淋巴结清扫(no. 4)。1、4)。无患者接受辅助化疗。4名患者在肺部疾病发作时接受他莫昔芬治疗。在所有患者中,乳房手术后进行放疗(50戈瑞切向受累乳房,每日剂量2.5戈瑞)。治疗还包括对肿瘤部位(3名患者)增加10gy,对同侧锁骨上区(1名患者)和内乳链(2名患者)进行照射。
临床和功能性呼吸表现
呼吸系统症状的发病遵循立即完成3.5个月(范围1-10)的中位时间。在慢性嗜酸性肺炎的发作时,所有患者症状,伴有呼吸困难(纽约心协会等级,三名患者; II级,一名患者; III类,一名患者),四分之一,咳嗽,三个,胸部3,胸部两人疼痛在两名患者中疼痛和血液睡眠。四名患者中每次出现发烧和哮喘。两名患者每人都丢失了6公斤。在三名患者中听到本地化的噼啪声,并在两名哮喘患者中喘息。上呼吸道表现仅存在于患者否。1,患者具有简单的慢性鼻窦炎。两名患者中存在外表表现(患者NO.2呈现与急性心包积液相关的胸痛;患者不。4抱怨瞬态髋关节缩小)。没有观察到神经系统,胃肠,皮肤或肾脏受累。
在肺功能测试中,患者不存在温和的限制性通气缺陷。3.仅在患者患者中存在阻塞性缺陷。4,具有慢性阻塞性肺病的历史。两种测试患者中,一氧化碳和转移系数的转移因子降低。
胸部成像
初始胸部X线片显示肺部不透明度inall患者,它由四名患者组成的肺泡固结,并在患者左侧占有偏好的上裂隙的局部渗透。因此,不透明度严格单侧,限制在五名患者中的三个患者中的辐照肺部,两国两侧。患者不。3还具有对侧局部支气管扩张和浸润作为肺结核的后遗症26岁。肺部不透明度仅在患者患者中迁移。5(图1⇓)。
5例患者中有3例在诊断时进行了胸部计算机断层扫描。每个病人的主要发现是空腔实变。磨玻璃混浊(1例),局部支气管扩张(1例),小胸膜积液(2例)。
生物学
血液嗜酸性粒细胞中位数为3.6×109.·L-1(范围1.04-18.7),血嗜酸性粒细胞>1.0×109.·L-1在所有的病人。两名患者在诊断时和接受任何皮质类固醇治疗前进行了支气管肺泡灌洗,嗜酸性粒细胞占两名患者支气管肺泡灌洗差异细胞计数的40%(59和70%)。支气管肺泡灌洗细胞计数中性粒细胞百分比也升高(分别为10和24%)。对传染性病原体的搜寻是阴性的。
在测试的四名患者中,IgE水平强烈升高(> 1240 IU·L.-1正常< 175)。所有患者均无蛋白尿或肾功能衰竭。三例患者均未检出抗中性粒细胞胞浆抗体或抗核抗体。两例患者的循环免疫复合物均为阴性。
肺活检
在患者不进行视频辅助胸镜肺活检。2,在胸腔积液穿刺后针对性肺炎的胸腔瘤病出现。活组织检查显示典型的嗜酸性肺炎,其间质浸润和肺泡渗出嗜酸性粒细胞。
治疗和结果
所有患者均口服糖皮质激素,起始剂量为0.4-0.8 mg·kg-1·天-1泼尼松。三名患者还接受吸入皮质类固醇。在2天内获得临床症状的完整分辨率,在剩余的三名患者的2周内获得临床症状。在所有患者中解决的肺部不透明度,没有明显的后遗症(两个患者中的最小残留不透明度)。口服皮质类固醇可以在所有患者中停止;平均治疗持续时间为12.4±7.5周。
no. 1患者出现复发。皮质类固醇停药后1周,3周,4周,尽管继续使用吸入类固醇。两例均有肺混浊,no例有移行。3.在恢复使用糖皮质激素后,嗜酸性肺炎再次完全消退。
诊断后14.6个月(6-17段)中位后续随访。患者仍然没有在最后一次访问中接受口腔皮质类固醇。外周嗜酸性粒细胞(0.8×109.·L-1)在四名接受检测的患者中仍有两名存在。
讨论
本研究报告了5例乳腺癌放疗后表现为慢性嗜酸性肺炎的女性病例,提示肺放疗可能促进慢性嗜酸性肺炎的发展,类似于组织性肺炎2.所有患者患有哮喘和/或特应性表现的历史。均呈现出慢性嗜酸性肺炎的特征临床综合征,从RT到乳房完成后1-10个月后。在没有任何可识别的嗜酸性肺炎的情况下,主要表现包括亚急性发作,咳嗽,肺泡和/或渗透肺不透射症的呼吸困难,咳嗽,肺泡和/或渗透肺不透明度,并且标记为肺泡和外周嗜酸性粒细胞症。在所有情况下,通过皮质类固醇治疗获得了临床和放射性表现的显着和快速解决。在停止口服皮质类固醇后几周内,在两名患者中观察到复发。在初始介绍或两种情况下存在特发性慢性嗜酸性肺炎的迁移模式的发作性慢性嗜酸性肺炎的特征。
慢性嗜酸性肺炎和组织肺炎的临床和放射性表现可能几乎相似,两种情况下对皮质类固醇治疗的反应很好。因此,两个实体之间的差异诊断基于慢性嗜酸性肺炎的标记外周血和肺泡嗜酸性粒细胞症,以及组织肺炎的组织病理学分析;然而,肺活检很少在慢性嗜酸性肺炎中进行4..这些实体之间存在偶尔病理重叠,在典型的嗜酸性肺炎中可能存在腔内造粒组织的焦点,以及在组织肺炎中可能的嗜酸性间质渗透6.那7..同样,轻度肺泡嗜酸性粒细胞增多也可能存在于隐原性4.RT诱导的组织性肺炎1那2那8..在本系列中,慢性嗜酸性肺炎的诊断基于典型的临床,放射性和生物学特征的组合4..嗜酸性粒细胞增多,血嗜酸性粒细胞计数>1.0×109.·L-1在所有情况下,在诊断下进行支气管肺泡灌洗的两种情况下肺泡差异细胞计数> 40%。此外,在接受视频辅助胸腔镜尿素瘤病的患者中,病于嗜酸性肺炎的诊断。
特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎和哮喘之间的密切联系现在已经得到证实3..目前的观察进一步表明,乳房放疗可能容易发展为慢性嗜酸性肺炎,特别是在有哮喘口述病史的患者中。在目前的研究中,放疗和患者慢性嗜酸性肺炎之间的因果关系得到了支持,放疗区出现肺混浊,随后扩散到同侧肺,然后扩散到对侧肺,就像辐射诱导的组织性肺炎所发生的那样2.在五种情况的三种情况下,肺不透明仍然严格单侧,这是特发性慢性嗜酸性肺炎的一种不寻常的特征5.,进一步提示RT可能促进了该综合征的发展。慢性嗜酸性肺炎的时间进程与放疗的作用是一致的,因为以前的研究表明放疗完成后一年内可能发生辐射诱导的组织性肺炎1那2.仔细搜索鉴定了可能导致嗜酸性肺炎的寄生虫感染。曲霉可能有助于在一个患者中发育嗜酸性肺炎。在这种患者中没有满足过敏性支气管肺胰岛素的诊断标准,在没有胸部计算断层扫描上的近端支气管切断。但是,“过敏性支气管肺瓣曲霉病 - 血清阳性”9.尽管存在与类固醇锥度缺乏复发,但可能会被认为。一名患者接受了蒙特洛斯特,该药物被怀疑诱发慢性嗜酸性肺炎的药物10,并引发变应性肉芽肿综合征的发病11;然而,这是有争议的,药物的责任尚未确定。正如RT启动的组织肺炎的出版系列2,几个患者在嗜酸性肺炎之前的几个月内也接受了他莫昔芬,这是一种可增强辐射诱导的肺纤维化的药剂12,但不被认为是嗜酸性肺炎的确切原因。有趣的是,女性特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎的发病率较高5..
作者假设慢性嗜酸性肺炎可能由肺照射促进。事实上,在乳腺癌手术后接受放疗的患者中,支气管肺泡灌洗细胞计数中嗜酸性粒细胞的数量有轻微升高的报道13.逆转录可诱发双侧弥漫性和持续性淋巴细胞性肺泡炎14.慢性嗜酸性肺炎的发展可能由药物、曲霉菌感染和环境暴露等其他因素触发。曲霉菌可能促成了一例嗜酸性肺炎患者的发生,这一假设与病理生理学模型相一致,即RT启动后是抗原刺激(在这种特殊情况下,曲霉菌可能提供了抗原)。在单侧乳腺照射后,大多数患者发生弥漫性双侧淋巴细胞性肺泡炎15,即使在没有肺炎的放射性证据的情况下16.招募到肺部的淋巴细胞主要由活化的CD4+辅助T细胞组成,可能是被RT“启动”的14.T-辅助细胞可分为两亚亚群,T-辅助细胞类型1(TH1)细胞,其分泌干扰素-γ和淋巴毒素,以及分泌白细胞介素(IL)-4的T辅助细胞类型2(TH2)细胞。,IL-5和IL-13。有趣的是,Th1和Th2淋巴细胞克隆对照射并不同样敏感17.在动物模型中,淋巴辐照和紫外线B辐射已经表明,异源特异性记忆反应向Th2细胞因子转变18那19;淋巴辐射后Th2样功能迅速恢复,而Th1类似功能的选择性赤字仍然存在数周20..作者推测,当在淋巴细胞引发后的几周内发生抗原刺激可以引发Th2型淋巴细胞响应,从而导致慢性嗜酸性肺炎的发生。通过个体易感性和遗传因素还可以进一步促进Th2型免疫响应,这确实是目前研究患者哮喘或过敏的哮喘史。相比之下,Th1反应可能易于促使辐射诱导的组织肺炎21.RT诱导的组织肺炎可能发生在RT完成后几年22那23,符合牙腔炎的持续时间长时间。因此,可以想到嗜酸性肺炎可以通过室温映射,然后通过抗原刺激触发此后几个月。
总之,这些观察表明慢性嗜酸性肺炎可能包括在胸部放射治疗继发的潜在肺改变的范围内。尽管放射治疗和慢性嗜酸性肺炎之间的因果关系不能从这个描述性研究中确定,作者假设乳房放射治疗引发的肺泡炎可能导致慢性嗜酸性肺炎或组织性肺炎,取决于患者的遗传或后天特征和/或进一步的触发因素。因此,哮喘或过敏史可能易于发展为这种情况。
致谢
作者要感谢F. Thivolet-Béjui,他回顾了肺活检,F. Bon和F. Masviel为病人转诊提供了参考。
- 收到了2003年6月23日。
- 公认2003年9月22日。
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