摘要
反流咳嗽是基于胃食管反流和抗反流治疗的阳性反应的诊断。作者试图确定24小时食管pH值为“阳性”的患者对治疗的早期和长期反应,并确定可能预测反应的任何特征。
Patients with chronic cough were recruited from July 1998 to July 2002. Those with a positive pH study were given dietary advice and an 8-week trial of omeprazole (20 mg出价。)。在8周(临床随访)和长期随访(电话问卷)后判断疗效。
共有146名患者接受了pH值监测,其中82项(56.2%)为“阳性”研究。随访数据为60例,其中49例接受抗反流治疗,其中20例(40.8%)治疗反应阳性。在长期随访中(中位30个月),在早期或长期随访中,应答者和无应答者的反应明显较低(49人中有14人,28.5%),在酸暴露时间(远端/近端)或症状相关性方面均无显著差异。
总之,尽管pH值为“阳性”,超过一半的患者(55.1%)对治疗无效。pH监测没有准确预测响应的特征。短期反应不能预测长期反应。pH值监测在慢性咳嗽评估中的确切作用仍有待确定。
胃食管反流病(GORD)和慢性咳嗽都在一般人群中通常发生1。这导致了两者之间“因果关系”的说法,尽管这种联系还没有被牢固地建立起来。从使用诊断方案来评估慢性咳嗽的诊所得到的一致结论是,在10-31%的病例中,GORD引起或促成了咳嗽3。
尽管GORD被确认的频率很高,但对于如何最有效地调查疑似与GORD相关的咳嗽患者,仍未达成一致。在历史上没有特征,如咳嗽的特征,或它的时间,准确地确定GORD为原因,并在75%的情况下,典型的反流症状可能缺席3。24小时动态食管pH值监测在反流症状患者和非典型反流症状(如胸痛)患者的GORD诊断中具有既定的作用。它在慢性咳嗽的评估中有越来越重要的作用,既可以量化胃酸反流的量,也可以量化咳嗽发作和反流事件之间的时间相关性6。
当前作者的一个诊断协议的经验,其中包括食管pH值在一系列的连续监测患者的简称专科诊所咳嗽,之前就有报道7。高(100%)的阴性预测值,发现该测试7。这项研究还展示了基于短期应对反流治疗的调查低阳性预测值(68%)。相比之下,其他小组报道为83-91%更高的阳性预测值3。一般来说,这些研究结果已完全基于短期对治疗的反应审查。目前还没有长期随访研究确定的24小时pH为食管在确定治疗反应监测的效用。
目前的作者认为,对每位转诊的咳嗽患者进行24小时食管pH值监测具有实际的局限性。为了确定调查的临床价值,后续研究的一个新系列的咳嗽患者进行以下目标:1)确定反应的抗反流治疗那些积极的pH值后在最初试验的治疗和研究长期随访;2)确定pH值监测的任何特征(例如酸的曝光时间和/或回流咳嗽症状的相关性),可能预测对治疗的反应。
方法
协议咳嗽评价
所有患者已被1998年7月和2002年7月间提到的区域呼吸中枢在贝尔法斯特市医院,北爱尔兰贝尔法斯特,英国,干咳持续时间> 3周。在此期间,共有328例患者为研究慢性咳嗽的专家评估。All were aged 18–86 yrs, had no previous history of chest disease and no upper respiratory tract infection in the preceding 8 weeks. Current smokers or those taking angiotensin-converting enzyme inhibitors were excluded. A comprehensive diagnostic and therapeutic protocol combining diagnostic testing and trials of empirical therapy was followed, based on the approach previously described7。简单地说,这涉及咳嗽的可能原因进行系统的评价。病史和体格检查后,基线调查,包括胸片和肺功能检查被安排在allpatients识别任何原发性肺引起咳嗽。基于历史和临床检查,24小时食管pH监测,支气管刺激诱发试验,并在适当情况下,正规的耳,鼻,喉(ENT)评估和/或计算机断层扫描鼻窦已要求。使用这种方法,35(10.7%)患者被诊断为仅基于经验的抗反流治疗的试验胃食管反流相关的咳嗽。从贝尔法斯特女王大学,获得伦理委员会批准,所有患者的知情同意。
pH监测
动态pH值监测持续24小时。单晶锑电极(Zinetics 24 ME;Synectics Medical Ltd(英国米德尔塞克斯)在pH 7和pH 1的缓冲液中进行校准,并定位在距经测压法确定的食管下括约肌上边界5厘米以上的位置。近端探针位于远端探针上方10厘米处。任何关于食管运动异常的建议都要进行全测压研究(如下所示)。患者将他们的咳嗽症状记录在日记卡上,并在手指上按下事件标记。数据分析使用Esophogram程序(Gastrosoft Inc。2.04版本;天麻,欧文,德克萨斯州,美国)。
研究结果是根据当前作者实验室使用的方法和以前协议中采用的方法进行解释的7。食管pH值监测是指食管粘膜暴露在酸性条件下的时间(pH <4)。正常值已经建立10。在这些正常值的基础上,本研究将咳嗽患者分为两组,一组有过量的胃酸反流,另一组无过量的胃酸反流。一项研究被认为是积极的,如果存在以下的:增加远端食管酸暴露(%总时间pH < 4: > 4.9%, %直立> 6.1%,%仰卧位> 1.2%)或积极的指数(≥33.3%的咳嗽症状发生在2分钟(之前和/或之后)的pH值下降< 4远探测器)。
Patients with either increased acid exposure or positive symptom index received advice regarding lifestyle measures (weight reduction, posture, diet) and a trial of omeprazole (20 mg出价),质子泵抑制剂(PPI),持续8周。在随访中,回流咳嗽的诊断在那些谁回答治疗制成。响应的类别按如下详述。
食管测压法
采用标准的4.5 mm直径、水灌注、六通道食管测压导管(假牙套食管LES套管导管;美敦力,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国)。导管经鼻入路,定位于胃的远端通道和近端通道(凹陷套筒;食道下括约肌及食道中距食道下括约肌5、10、15、20 cm处的剩余通道。病人仰卧,每隔20秒给5只“湿”燕子,每只含5毫升水。观察蠕动活动和食管下括约肌功能,如果发现任何异常,再给5只5毫升的“湿”燕子(“完全”压力测试)。吞咽结束后缓慢拔除导尿管,观察食管上括约肌位置及功能,拔除导尿管。
复习策略
响应后6-8周在例行诊所审查判断,以下反流治疗的试验和长期随访通过电话采访。根据自己的抗反流治疗应答的患者被归类如下:1)完成后,如果咳嗽的症状已经完全解决;2)部分,如果有已经在咳嗽症状无完整分辨率的改善;和3)没有响应,如果症状持续如前面。
统计
酸的曝光时间(正常值为当前作者的单位:%时pH值总<4.9%,%直立<6.1%,%仰卧<1.2%),在近端和远端探针两者都响应者和无应答者组之间进行比较。应答率的短期和长期随访使用卡方分析比较。使用非参数Mann-Whitney U检验进行数据的统计分析。
结果
在研究期间,来自区域咳嗽诊所(贝尔法斯特市医院区域呼吸中心)的146名患者接受了食道pH值的慢性咳嗽监测。共有82人(56.2%)的pH值为阳性。60人(73.2%;41名女性,平均年龄57.1岁,范围25-86岁;表1⇓和2⇓),其中49的接收到的抗反流的治疗试验。
早期随访
对接受抗反流治疗的49例患者(81.7%)的回顾图显示,20例(40.8%)咳嗽部分或完全缓解,27例(55.1%)无反应。在两例患者中,在复查时的记录中没有反应记录。
共有11名(18.3%)患者没有接受抗反流治疗,尽管研究呈阳性,但原因可能是咳嗽自行缓解(n=6),也可能是根据作者的方案接受了替代诊断的治疗(n=4),也可能是未接受处方治疗(n=1)。这组未接受治疗的患者与接受治疗的患者在任何人口统计学或食道pH参数上均无显著差异。
长期随访
后续通过电话采访了治疗开始后进行的30个月(7-51个月)的中位数。谁接受治疗的审判(包括两个患者的早期反应在附注中未记载),14(28.5%),要么已完全或部分缓解和35(71.4%)的49名患者中,尽管大量补充侦查仍对症和治疗的临床试验。
长期随访谁没有接受抗反流治疗的11例患者证实6箱子(54.5%)的人咳嗽了决心彻底,4例仍基于替代正测试结果和诊断,以及咳嗽替代疗法坚持在一个病人谁没有接受规定的治疗。A total of 10 (50%) patients who initially responded to anti-reflux therapy had a recurrence of their cough (fig. 1⇓)。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/24/5/724/F1.medium.gif)
反流治疗早期和长期响应的数字的比较应答(---)和无应答者(----)。数据呈现正。*:P <0.05与早期反应。
食管pH值数据
有在应答者和非应答者之间的任一方酸的曝光时间或回流咳嗽相关没有差别。This was true for both the early and long-term response (tables 1⇑和2⇑)。在任何一组检测食管蠕动异常。
抗反流药物
在27名对治疗没有初步反应的患者中,15名(56%)患者在长期随访中仍在服用PPI,尽管他们的咳嗽症状没有改善(其中10名患者出现了GORD症状)。在没有反应的组,长期抗反流治疗的依从性,是通过一个处方计数来评估的,这是一个公认的治疗依从性的替代物。我们联系了初级保健医生,所有声称仍在接受抗反流治疗的患者都定期重复处方。
抽烟
在患者的电话随访,七名个人承认,他们是当前吸烟者。的7名患者四人的应答组和三个(在长期随访他们的两个咳嗽的这三个有分辨率)在早期随访无反应。
讨论
目前研究的原则发现是,24小时食管pH监测具有与成熟的胃食道逆流coughers中进行抗反流治疗的短期和长期的应对较差的阳性预测值。这一发现必须由我们选择的pH值监测只有那些谁要么没有胃食道逆流症状或谁PPI治疗的经验审判后有咳嗽无改善的政策资格。虽然这是一个选择的群体,本作者认为有意义的结论可以得出,作为本研究采用反映了当前的做法,避免了需要侵入性测试的病人谁响应疗法的简单试用的办法11。
从这项研究中得出的第二个重要教训是在8周和2年后测量结果的差异。在早期复查中,有一半患者被认为对PPI治疗有反应,但在2年后,他们认为自己没有反应(图1)⇑)。造成这种差异的潜在原因包括早期的安慰剂反应或在后续随访中对最初的生活方式改变建议(饮食和吸烟)的依从性降低。不管是什么原因,它确实强调了需要谨慎地解释任何只报告对治疗的短期反应的研究。它还强调了在这一困难领域进行长期后续研究的必要性。
在这个队列中,56%被认为适合pH值监测的咳嗽患者的研究呈阳性,超过半数(55%)的患者对抗反流治疗无效。无论是远端或近端探针的酸暴露次数还是反流咳嗽相关性都不能准确预测抗反流治疗的疗效。这些发现与许多现有的文献不一致,这些文献称赞了pH值监测在咳嗽评估中的效用。在Vaezi和Richter的一项研究中8,患者以积极的pH值研究91%,只需要适度剂量的抗反流治疗,彻底解决了咳嗽的症状。然而,从同一组稍后报告发现的只有35%的患者的应答率通过动态pH监测在奥美拉唑的随机对照试验测试的正面12。从目前的观察性研究的结果与那些发表在这样的随机对照试验,并与其他许多前瞻性研究报告的应答率对比是一致的。据认为,这仅支持反流治疗适度响应的电流结论。
研究中半数患者对反流治疗无效的可能原因包括:用药剂量或时间不足、不遵医嘱以及不明的咳嗽共存原因。奥美拉唑,剂量为40毫克q.d.已经显示出了85%抑制酸分泌13。在坡和凯莱的研究中14,咳嗽分辨率的患者响应奥美拉唑相似剂量95%6个星期内发生。然而,患者的持续性消化不良少数在本研究中进行了鉴定,也许就暗示最佳剂量。在以前的研究中,目前的作者描述了一些病人谁继续有持续的胃酸分泌尽管是在生产者价格指数和也相继报道偶尔需要比平时高剂量PPI的控制产酸和改善咳嗽15。这可能是比酸等因素有助于咳嗽的触发。与非酸反流食管的体积膨胀可能是重要的在咳嗽的发病机制。食管阻抗测量能够准确定义非酸性腔内事件。当pH监测同时进行,多通道腔内阻抗具有很大的潜力,促进回流的理解及其与咳嗽协会17。
这可能是并发的诊断是在某些情况下被忽视。然而,替代病因是使用作者的咳嗽算法考虑。谁没有抗回流治疗的初始应答的27名患者中,18例10阴性和八个正研究(激发浓度引起的用力呼气量下降20%的在一秒进行组胺激发试验,范围1.92–3.93 mg·mL-1)。所有组胺反应阳性的患者均继续吸入糖皮质激素,但随访时仍持续咳嗽。支气管刺激试验阴性的患者也进行了吸入类固醇的经验试验,以试图确定那些患有嗜酸性支气管炎的患者18。患者上呼吸道症状有耳鼻喉评估和/或抗鼻炎治疗的审判。因此,目前的作者认为这是不可能的主要病因是在这些患者错过了长期随访仍咳嗽。
在Kastelik最近的一篇论文中等。19在慢性咳嗽患者中,食管测压异常的发生率很高。虽然没有在所有这些患者中进行全测压研究,因为这不是本研究的目的,但在食道体和食道下括约肌的5只“湿”燕子的一系列研究中,并没有发现该人群的任何运动异常。这表明,在目前的人群中,食道蠕动障碍不太可能在反流相关咳嗽中发挥重要作用。
需要做更多的工作来确定最有用的食道检查和参数,以最好地指导治疗。同时增加阻抗记录来检测非酸回流和使用咳嗽监测器来更准确地记录咳嗽事件将是有益的。
综上所述,在咳嗽患者的一半以积极的pH值研究未能抗反流治疗的反应。剂量不足或治疗的持续时间,或未能识别的替代或共同存在的诊断是用于此不太可能的解释。在预测对治疗的反应,无论是酸的曝光时间也没有反流事件和咳嗽发作之间的相关度是准确的早期或晚期应答。
虽然这项研究反映了当前作者的当地惯例,人们认为这些意见是谁要求和解释本次测试为患者持续性咳嗽评估的一部分医生很重要。
- 收到2004年1月20日。
- 公认2004年7月16日。
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