特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎中最常见和最严重的一种,主要影响60-70岁的人群,中位生存期仅为3年。在过去十年中,指规f的发病率和死亡率急剧上升[1].此外,IPF是治疗发展中最具挑战性的疾病之一,由于其复杂和未解决的致病过程,可能的药物在纤维化肺中的扩散不足,以及设计临床试验的困难[2].到目前为止,没有一种治疗方法可以阻止IPF向终末期肺的无情进展和随之而来的死亡。然而,IPF的药物治疗最近重新获得了希望,发表了使用吡非尼酮或三联酪氨酸激酶抑制剂BIBF 1120的临床试验,证明了在限制肺功能下降方面的作用[3.- - - - - -5].
鉴于这些治疗进展,早期诊断IPF成为一个相关的医疗保健问题。的确,吡非尼酮已在日本和欧盟获得批准,并用于轻度至中度IPF,在缺乏共识定义的情况下,这可能对应于强迫肺活量(FVC) >50%的预测和肺对一氧化碳的扩散能力(DL,有限公司) >35% pred (即。近期吡非尼酮III期临床试验肺功能纳入标准)[3.].同样,在一项II期研究中,BIBF 1120已显示出在FVC >50% pred患者肺功能下降减少的趋势DL,有限公司>30% pred [4],目前正在进行III期研究(临床试验标识号NCT01335464).为这些试验选择的标准[3.- - - - - -5]都与这样的假设相一致,即治疗更有可能在病情最轻的患者身上表现出疗效。
然而,IPF的早期诊断本身仍然是一个挑战。在最近的研究中[6],从首发症状到转诊到IPF中心之间的延迟为2.2年,与其他罕见(孤儿)肺部疾病相似[7].延误的原因可能包括与病人有关的因素(如。不愿承认可能预示着健康问题的症状,久坐的生活方式掩盖了运动时的呼吸困难),疾病依赖因素(如。IPF的进行性发作和缓慢进展使疾病不被发现,除非发生恶化),以及医生依赖因素(如。全科医生甚至肺部专科医生对罕见病缺乏认识)。不能再忽视的是,与指规数严重程度无关,较长时间延迟进入三级保健中心与较高的死亡风险有关[6].
那么,怎样才能更早地诊断IPF呢?本文作者认为,通过肺部听诊来评估魔术贴裂纹是目前IPF早期诊断的唯一现实手段。
患有慢性咳嗽或呼吸困难的患者希望他们的医生进行肺部和心脏听诊,这是自René Théophile hyacentlaennec在1816年发明听诊器以来的常规做法。在他的论文De l 'Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des maldies des Poumons et du cchateur [8),雷奈克定义和描述了不同的声音,特别是“crepitant啰音”(crepitant rales)。正态和不定的变化(如。通常不发生)呼吸音已经标准化。噼啪声(在英国通常被称为crepitations,在美国被称为rales),最好在缓慢、深呼吸时探测到[9],是间断的、短而爆炸性的非音乐性声音,在吸气时占主导,在依赖的肺区最容易听到[10,11]有时与呼气时发出的噼啪声有关[12].它们被认为是由于异常闭合的小气道突然打开而产生的[12,13].根据美国胸科学会的命名法,细裂纹比粗裂纹更柔软,持续时间更短,音高更高[11].类似于轻轻分开血压袖带(或慢跑鞋)上的尼龙搭扣连接条时听到的声音,细微的噼啪声被D伊内斯和DeRemee[14]源自法语velours(天鹅绒)和crochet(钩子)[15].
听诊时细小的裂纹极易被临床医生识别,是IPF的特征[16].在一项对272例经肺活检证实的弥漫性肺实质疾病患者的研究中,60%的间质性肺炎患者(包括病理诊断为普通间质性肺炎的患者(IPF的病理标志),而只有20%的结节病和其他肉芽肿病患者能听到双侧细脆音[17].在IPF的早期出现裂纹,首先出现在疾病开始的肺基底区,然后进一步发展到上部区域。虽然没有根据IPF的阶段进行专门的研究,但根据目前的诊断标准,几乎任何IPF患者都可能出现裂纹[18].它们是石棉肺损害的早期征象[17,19],这种情况与IPF有密切的相似之处(包括在肺基底区首次出现裂纹[19])。石棉沉滞症患者在胸片检查出异常之前就会出现裂纹[20.],因而有助筛选接触石棉的人群[21].观察员之间关于裂纹的一致意见足以监测石棉接触工人的裂纹[22].即使胸片检查正常,若出现裂纹并伴有呼吸困难或气体交换异常,则可能提示间质性肺病[17,23].大多数特发性非特异性间质性肺炎患者也会出现裂纹[24],这种情况会影响比IPF患者年轻约10岁的人[25],以及与结缔组织病相关的肺纤维化。
由于裂纹不是IPF特有的,它们必须提示一个彻底的诊断过程。偶尔可在健康人士,特别是在休息时呼吸的长者中听到[26],在前胸上方[27,28],因为肺部依赖区域的小气道关闭;然而,这些症状通常在深呼吸几次后就会消失。有裂纹的无症状受试者的随访也可揭示充血性心力衰竭的发生[26].慢性阻塞性肺病或支气管扩张患者偶尔也会听到噼啪声,可能是由于对小气道施加了更大的牵引力。然而,IPF的噼啪声贯穿整个吸气时间[29,30.].与心力衰竭和肺炎相关的杂音频率较高,与IPF的细裂纹截然不同[15,31],而只有四分之一的收缩期心力衰竭左心充血患者出现罗音[32].
直到一项前瞻性的现代研究能够根据当前指南重新评估肺听诊对IPF诊断的真正价值[18,33],我们认为细裂纹的识别对肺纤维化疾病过程具有良好的敏感性和特异性,因此主张肺听诊对早期IPF的诊断有价值。肺科医生应该教育学生和普通医生认识到精细魔术贴噼啪声的特征声音,并意识到其诊断相关性。如果在吸气过程中始终存在并在几次深呼吸后持续存在,并且在年龄≥60岁的受试者中连续几周出现双侧细裂纹,则应引起IPF的怀疑,并应考虑胸片和/或高分辨率胸部计算机断层扫描(比胸片更敏感,可能会错误地使患者安心)。医生脖子上挂着的听诊器倾向于用于鉴别目的,而不是用于医学诊断,现在是时候让它成为(目前唯一的)早期诊断IPF的真正工具了,它是早期治疗的先决条件,也许还可以改善这种可怕疾病的长期临床结果。
脚注
权益声明书
两位作者的兴趣声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtm
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