淋巴管平滑肌瘤病(LAM)是一种罕见的肺部疾病,偶尔发生或与遗传性疾病结节性硬化症(TSC)有关。1,2.40万成年女性中约有1例发生零星LAM;在TSC中,30-40%的成年女性发生LAM3.,4尤其是男性和儿童5,6.
LAM患者通常出现进行性呼吸困难、复发性气胸、乳糜集和偶尔咯血1.肺外淋巴结病和轴向淋巴管囊性肿块称为淋巴管平滑肌瘤可导致腹腔和盆腔淋巴阻塞7.LAM常与肾脏血管平滑肌脂肪瘤相关8脑膜瘤的发生率增加9.LAM的临床特征和进展速度各不相同:加上缺乏明确的预后因素,导致患者得到的预后信息相互矛盾。
诊断通过组织活检(通常来自肺部,但偶尔来自淋巴结或淋巴管平滑肌瘤)和/或病史和高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的组合。病理诊断依赖于LAM细胞的特征形态和对平滑肌肌动蛋白和HMB-45抗体的免疫反应性。HRCT越来越多地用于诊断LAM,而无需进行肺活检;然而,一些多发性肺囊肿的情况可以模拟LAM。
由于LAM是罕见的,目前还没有对其管理进行对照试验。支持性治疗包括分别使用支气管扩张剂和氧气治疗气流阻塞和低氧血症,对手术或胸膜并发症(包括气胸和乳糜胸)的特殊治疗,以及肾损害的介入治疗10,11.由于LAM是一种女性疾病,并被认为是雌激素加速,卵巢切除术,他莫西芬,孕酮和促性腺激素释放激素(GnRH)类似物已被使用,但没有证据表明它们是有效的。最近发现TSC1/2基因异常导致雷帕霉素激酶哺乳动物靶点(mTOR)的组成性激活12,13导致了包括西罗莫司在内的mTOR抑制剂在LAM和血管平滑肌脂肪瘤患者中的试验14,15.
方法
LAM工作组的目的是为LAM患者的诊断、评估和治疗提供基于证据的共识指南。两位主席设计了目标,获得了欧洲呼吸学会的赞助,并招募了适当的专家。188bet官网地址核心小组全面负责制定准则。顾问团就专家方面提出建议。审查小组审查了这些文件,包括核心小组和顾问小组的所有成员,以及LAM、间质性肺疾病方面的国际专家和欧洲胸科学会的代表。
指南制定的过程如下:1)问题的制定;2)证据收集和综合(核心小组和顾问小组);3)使用2004年美国胸科医师学会健康和科学政策分级系统对推荐强度进行分级16(核心小组和顾问小组);4)使用李克特量表统计和定义进行正式评审,评分一致并提出修改建议17(核心小组、顾问小组和审查小组);6)提案整合(核心小组);7)审查过程的进一步迭代,重新评估协议(核心、顾问和审查小组);8)最终修订版(核心版)。最终推荐的评分标准为:1)推荐强度:从A级(最强)到D级(最弱)和I级(不确定);2)证据质量(质量);3)效益大小;4)专家共识的强度。进一步详情载于附录1和4。包含进一步讨论证据的指南的较长版本也可在网上获得(www.ersnet.org/LAMguidelines).
lam的建议定义和诊断工作
诊断标准
没有研究检查不包括肺活检(大多数研究诊断的金标准)的策略的诊断准确性。下面的诊断标准是由几个大型系列、注册中心使用的方法得出的3.,18- - - - - -21还有专家意见。
明确的林
1)特征一个或兼容一个肺HRCT、肺活检符合LAM病理标准一个;或
2)特点一个肺HRCT和以下任何一种:血管平滑肌脂肪瘤(肾)b;胸部或腹部乳糜积液c;lymphangioleiomyomad或LAM累及淋巴结d;明确的或可能的TSCe.
可能的林
1)特征一个HRCT和相容的临床病史f;或
2)兼容的一个HRCT及以下任何一种:血管平滑肌脂肪瘤(肾)b;胸部或腹部乳糜积液c.
可能的林
特征一个或兼容一个HRCT。
参考上述文本。
a)定义如下。
b)通过CT特征性表现和/或病理检查诊断。
c)根据积液的视觉和/或生化特征。
d)基于病理检查。
e)见附录2(可在网上补充资料中查阅;www.www.qdcxjkg.com)
f)相容的临床特征包括气胸(特别是多部和/或双侧)和/或肺功能改变,如LAM。
讲话
1)当存在TSC时,LAM被认为与TSC相关(TSC-LAM)。否则LAM被认为是散发的。
2)以上定义的LAM诊断仅适用于女性。LAM在没有TSC的男性中非常罕见,在有TSC的男性中非常罕见,因为诊断需要特征性或兼容的HRCT和肺活检的典型病理特征。
3) LAM的诊断需要排除囊性肺疾病的其他病因(见在线补充资料第18页;www.www.qdcxjkg.com).对于可能的,特别是可能的LAM患者,有必要对囊性肺疾病的这些替代原因进行完整的诊断检查。
诊断标准协议;共识:非常好。
病理诊断标准
LAM有两种特征:囊肿和未成熟平滑肌和血管周围上皮样细胞(LAM细胞)的多灶性结节性增生(图1)⇓)22- - - - - -24.这两种病变一起出现的比例不同,在疾病早期可能不明显。LAM中病理改变的敏感性和特异性尚未得到解决。当正常肌肉结构外出现典型的未成熟平滑肌细胞和上皮样细胞增殖,并伴有囊肿形成时,常规苏木精和伊红染色结合充分的临床和放射学信息,在大多数情况下足以作出诊断。平滑肌肌动蛋白、desmin和HMB45的免疫组化是诊断的重要辅助手段。HMB45在经支气管活检获得的样本中特别有用25.在极少数情况下,HMB45染色缺失,但特征性病变存在,仍可诊断LAM8,25.在这种情况下,必须与临床特征和CT扫描相结合,以提高诊断的可信度。在大约一半的病例中,雌激素和/或孕激素受体可以通过免疫组织化学检测到26,27.关于诊断和分子病理学的进一步细节在附录3中提供(可在在线补充材料;www.www.qdcxjkg.com).
建议
1)疑似LAM(或任何弥漫性肺实质疾病)患者的病理样本应由有LAM经验的病理学家进行检查。
2)当囊肿、多灶性、结节性增生的未成熟平滑肌细胞和血管周围上皮样细胞占不同优势时,应考虑LAM。
3)对α-平滑肌肌动蛋白和HMB45进行免疫组化检查,特别是在形态学特征不能保证诊断的情况下。雌激素和孕激素受体可能是诊断的辅助。
等级:专家意见/A;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
诊断放射学标准
建议
1)疑似LAM患者应使用薄准直、高空间重建算法进行肺部HRCT扫描。
2)采集可采用顺序扫描(以1cm为间隔进行1mm准直的图像)或低剂量螺旋多层螺旋CT进行。
等级:专家意见/A;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
讲话
1)在TSC患者中,LAM的HRCT特征为多发(> ~ 10)薄壁圆形充气囊肿,肺体积保留或增大,无其他明显肺部累及,特别是无间质性肺疾病,可能表现为多灶性小结节性肺细胞增生。
2) HRCT特征与肺LAM相容,仅出现少量(>2和≤10)所述囊肿。
腹部LAM放射学
腹部CT扫描可用于发现血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结病,以支持诊断,规划血管平滑肌脂肪瘤的治疗,并跟踪其发展。在LAM患者中,多达三分之二的患者可发现异常的腹腔盆腔成像7.CT比超声更敏感和特异性,可以发现直径小于1厘米的肿瘤7.当碘造影剂被禁忌症时,磁共振成像(MRI)有或没有脂肪抑制技术可能足以诊断含脂肪肿瘤34.
建议
1)所有LAM或疑似LAM患者在诊断时或复诊时均应进行腹部盆腔CT检查,以识别血管平滑肌脂肪瘤和其他腹部病变。
2)在静脉注射非离子造影剂前后,以≤3mm准直连续扫描腹部。
3)由于目前尚无有效的淋巴管平滑肌瘤干预治疗方法,因此不应在病程中对无症状患者进行淋巴管平滑肌瘤筛查。
4)有腹部症状的患者应通过CT扫描评估是否存在淋巴结病或淋巴管平滑肌瘤。
评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
散发性LAM患者脑膜瘤的筛查
LAM患者发生脑膜瘤的风险增加9,其生长可能由黄体酮促进。尤其在接受孕酮治疗的患者中,应发现这些病变。脑成像在LAM患者可能的TSC检查中也很有用。
建议
1)脑MRI作为基线评估可用于随访期间的比较,并应在出现与脑膜瘤相符的症状时进行。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
2)正在接受孕药或计划接受孕药治疗的LAM女性应进行脑MRI脑膜瘤筛查。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
LAM患者TSC检查
出现明显散发性LAM的患者可能为TSC。由于TSC具有高度可变的表型,三分之二的病例出现自发突变,诊断可被忽视。患者应接受完整的病史和体格检查以排除TSC。如果存在疑问,应转诊给临床遗传学家。TSC的诊断标准和评估患者的建议见附录2(可在在线补充材料;www.www.qdcxjkg.com)35.
建议
1) LAM患者应全面了解TSC表现的个人史和家族史。体格检查应包括皮肤、视网膜和神经系统,由熟悉TSC表现的医生进行。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2) LAM和双侧血管平滑肌脂肪瘤患者,以及其他仍有疑问的患者,应转至临床遗传学家进行全面评估。评级:D;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
3)对散发性LAM患者进行常规遗传分析无益处,不应进行。评级:D;质量:低;好处:阴性;共识:非常好。
肺功能检查
1秒内用力呼气量(FEV)1)及肺一氧化碳转移因子(TL,有限公司)与LAM的CT和组织学异常相关,并随着疾病进展而随时间变化4,30.,36.TL,有限公司,异常患者多于FEV1,可能是早期疾病更敏感的指标。心肺运动测试可以提供额外的信息,特别是对病情较轻的患者,但较难获得并以可重复的方式进行。FEV的下降速率1而且TL,有限公司个体之间存在差异,很难预测个体的临床过程,因此也很难预测肺功能重复的频率。大多数医生最初每3-6个月进行一次标准肺功能检查。对于病情稳定的患者,观察一段时间后可增加到每年一次。
建议
1)肺活量、支气管扩张剂测试和TL,有限公司应在LAM(包括TSC-LAM)患者的初步评估中进行。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2) FEV1而且TL,有限公司应进行评估疾病进展和对治疗的反应。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
3)病情进展的患者应每3 - 6个月重复肺功能检查,病情较稳定的患者应每6-12个月重复肺功能检查,观察时间为1年。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
动脉血气测量
动脉低氧血症在LAM中很常见18,20.,37.在评估轻中度疾病患者时,血气不能提供比脉搏血氧仪获得的有用信息。然而,它们提供了基线数据,在疾病晚期可能有助于确定氧治疗的指征,特别是移植评估和排除高碳酸血症38.
建议
1)血气可用于LAM患者的初始评估以获得基线值,以及用于重症患者的评估(包括移植转诊前)。等级:专家意见/A;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
2)晚期患者应行血气检查,以评估氧疗适应证。等级:专家意见/A;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
心肺运动试验和6分钟步行试验
运动表现与最大摄氧量(V”O2,马克斯)在LAM患者中受损39.6分钟步行测试(6MWT)可能有助于评估LAM患者的运动表现40.
建议
1)对于有症状的患者,可以进行心肺运动测试,以提供比标准肺功能测试更多的信息。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:非常好。
2) 6MWT可用于评估有症状患者的残疾、疾病进展和治疗反应等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
肺动脉高压筛查
肺动脉高压在LAM患者队列中未见频繁报道39.目前尚无关于LAM治疗肺动脉高压疗效的数据。
建议
1)非重度LAM患者不建议筛查肺动脉高压。年级:不确定;质量:低;好处:冲突;共识:非常好。
2)重症患者和需要长期氧疗的患者可采用超声心动图估计肺动脉压。在考虑进行肺移植的患者中,应估计肺动脉压。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
在高危人群中筛查lam
最初症状和诊断之间的延迟表明,在许多患者中,LAM要么多年未被发现,要么患者被错误地诊断为另一种疾病。患者可以从一些低风险的干预措施中受益,包括气胸症状的教育、避免含雌激素的治疗、预防流感和肺炎球菌的疫苗接种、戒烟措施和监测以早期发现进展,可能允许患者参与临床研究。
女性自发性气胸是否需要CT检查?
LAM的低患病率并不能证明胸部CT在首次气胸时诊断LAM是正确的。对于第二次气胸可能是合理的,对于第三次(或更多次)气胸应该进行,特别是对于不吸烟的女性,如果症状(如。气胸前出现呼吸困难。
建议
1)首次气胸患者不应常规行胸部CT检查。年级:我;质量:低;好处:冲突;共识:很好。
2)胸部CT可用于评估临床怀疑但在标准x线片上不明显的LAM的存在。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:很好。
3)关于胸部CT扫描在评估复发性气胸、持续漏气或计划手术治疗患者方面的效用,专家组没有达成共识。年级:我;质量:低;好处:冲突;共识:没有。
患有TSC的女性是否应该接受HRCT扫描筛查LAM ?
总的来说,26-39%的TSC女性有与LAM一致的肺囊肿2,41,42.大多数患者没有肺部疾病的症状,通过筛查在TSC中检测到LAM的自然史尚不清楚43.然而,在其他无症状的患者中检测LAM可能允许前面提到的干预。作为临床检查,胸片和肺功能检查在LAM存在时均可正常。HRCT是检测这些患者LAM的首选检查方法。
建议
1)女性TSC患者18岁时应行胸部HRCT筛查LAM, 30-40岁时再次阴性。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
2)如出现持续的呼吸道症状,应重复HRCT检查。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
3)女性TSC患者在出现其他原因不明的呼吸道症状时应进行胸部HRCT检查。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
预后
预后估计
预测个别患者的预后是困难的。疾病的组织学范围20.,23还有一些肺功能变量20.,36,53已发现,在诊断时,预测生存或更迅速的肺功能恶化。TSC-LAM的LAM较零星LAM轻,尽管这可能反映了确定偏差18,54.这些预测因素均未得到前瞻性验证,此外,其中一些变量可能仅反映诊断时病情更严重,导致生存期缩短。TL,有限公司和FEV1可能是当前疾病进展和生存的最佳指标。与散发性LAM患者相比,TSC-LAM患者的病程可能更为缓慢。
建议
1)肺活检不能提供预后信息,不应仅为此目的进行。评级:D;质量:低;好处:阴性;共识:非常好。
2)根据疾病的严重程度和进展,可在诊断后的第一年每3-6个月重复进行肺功能检查,然后每3-12个月进行一次。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
无肺部症状的TSC-LAM患者随访
散发性LAM通常是一种以肺功能恶化为特征的进行性疾病4,21.对于TSC-LAM和进展性疾病患者,建议定期随访和连续肺功能,以便在临床图像发生变化时及早发现和干预。在症状轻微的TSC-LAM患者中,严重LAM的风险似乎低于散发性LAM患者18.
建议
1)对于初步评估后肺功能正常且观察1年后肺功能稳定的TSC-LAM患者,可能不需要呼吸科专家定期随访或进行系列肺功能研究。如果出现呼吸道症状,应进行随访呼吸评估和肺功能检查。等级:专家意见/C;质量:专家意见;好处:小/弱;共识:非常好。
2)应告知参与TSC患者护理的其他卫生专业人员和患者本人,出现呼吸道症状的患者应由呼吸道专科医生诊治。这可能是在给病人和普通医生的信息文件中。等级:专家意见/C;质量:专家意见;好处:小/弱;共识:非常好。
管理
一般建议和干预措施
与其他肺部疾病一样,应鼓励LAM患者保持正常体重,并避免吸烟。孤儿病的诊断及其后果往往会给病人留下一种孤立感。患者团体可以在这些问题和其他实际问题上提供帮助。
对气胸病人的建议
LAM与气胸风险增加相关,发病时约40%的患者发生气胸,病程中66%的患者发生气胸10,55.LAM首次发作后的估计复发率为~ 75%29.
建议
1)散发性和TSC-LAM患者,包括无症状或轻微症状的患者,必须警告气胸的风险,并告知在出现气胸症状时立即就医。年级:;质量:公平;好处:大量的;共识:非常好。
对患者和妊娠管理的建议
LAM患者妊娠可能与气胸和乳糜胸风险增加有关10,56- - - - - -60.有人怀疑怀孕可能会加速肺功能的衰退61.很可能基线肺功能较差的患者在怀孕期间不太可能容忍气胸或乳糜积液。妊娠期间血管平滑肌脂肪瘤出血的风险可能增加62- - - - - -65.
建议
1)是否怀孕是患者的决定。然而,所有患者,包括那些症状很少或没有症状的患者,都应该被告知妊娠期间气胸和乳糜积液的风险更大。妊娠外复发性气胸或积液以及基线肺功能较差的患者妊娠期风险更大。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
2)患有LAM的怀孕女性应该接受信息,最好是在怀孕前或怀孕后尽快警告血管平滑肌脂肪瘤导致气胸、积液和出血的风险。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
3)结节性硬化症患者在受孕前应进一步接受遗传咨询。年级:;质量:好;好处:大量的;共识:非常好。
4)患者在怀孕期间应由一名肺部医生和一名了解LAM的产科医生进行监测。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
5)有严重疾病的患者可能不鼓励怀孕,这一建议是根据个人情况给出的。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
避免使用雌激素,包括避孕药和激素替代品
至少在某些病例中,外源性雌激素可能促进肺LAM的进展66- - - - - -69.
建议
1)患有LAM的女性应避免使用含有雌激素的治疗方法,包括口服避孕药和激素替代疗法。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
为患者提供的有关航空旅行的信息
飞行中发生气胸的报告导致患有LAM的女性被建议不要乘飞机旅行70.肺功能保存良好的散发性和TSC-LAM患者不需要采取特定的预防措施或避免航空旅行。对于晚期患者,应评估他们在飞行中对氧气的需求,以防止低氧血症,因为他们不太可能耐受气胸。
建议
1)不应阻止散发或TSC-LAM且症状轻微的患者进行航空旅行。应该警告他们,如果没有评估新的呼吸道症状,他们不应该旅行。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
2)晚期患者应在飞行过程中进行氧气需求评估,如未评估新的呼吸道症状,则不应旅行。那些未经治疗的气胸可能会有严重后果的人应该考虑航空旅行的替代方案。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
3)已知未经治疗的气胸患者,或在前一个月内接受过治疗的气胸患者,不应乘坐飞机旅行。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
肺康复
虽然目前还没有具体的研究来检验肺康复对LAM患者的影响,但可以从包括慢性阻塞性肺病(COPD)在内的其他疾病中推断出有益的支持证据。71.
建议
1)可对呼吸困难受限的LAM患者进行肺康复治疗。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
流行性感冒及肺炎球菌疫苗
虽然预防性疫苗接种对LAM患者的效果尚未得到测试,但通过与COPD的类比,可以建议对LAM和肺功能受损的患者进行预防接种72.
建议
1)应为LAM患者接种流感和肺炎球菌疫苗。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
骨质疏松症的评估和管理
LAM在很大比例的患者中与骨密度降低有关73.鉴于肺移植后观察到的骨密度迅速恶化,建议对有严重肺部疾病和任何骨部位骨质减少的LAM患者早期开始积极治疗。应该鼓励负重运动和力量训练。
建议
1) LAM患者,尤其是绝经后患者,应定期进行骨密度评估。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2)骨质疏松症患者应与其他骨质疏松症患者一视同仁。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
3)鉴于肺移植后观察到骨密度迅速恶化,在LAM患者中,严重肺部疾病和任何骨部位骨质减少的患者应尽早开始积极的骨质疏松治疗。除了药物治疗,负重运动和力量训练也应该被鼓励,因为越来越多的证据表明运动可以改善骨密度。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
吸入支气管扩张剂
四分之一的患者吸入支气管扩张剂符合标准客观标准,更多的患者可能获得一些临床获益8,36.对支气管扩张剂有反应的患者往往有气流阻塞,FEV下降的速度更快1.尽管在一些患者中可见细支气管炎症36吸入糖皮质激素治疗LAM的疗效尚未评估。
建议
1)气流阻塞患者应试用吸入支气管扩张剂,如观察到反应,应继续使用。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
激素疗法:孕酮
尽管黄体酮被广泛使用,但在LAM中没有随机安慰剂对照试验18.一些病例系列和报告表明它对某些患者有效。然而,从病例报告中得出结论容易产生偏见,因为积极的结果比有害或无效的治疗更有可能被报道。类似地,病情下降较快的患者使用黄体酮治疗。这些研究表明,在黄体酮治疗的患者中,肺功能或呼吸困难没有影响或恶化,在一个病例中,肺功能下降的速度没有持续降低TL,有限公司4,21.
建议
1) LAM患者不应常规使用口服或肌注孕激素。年级:我;质量:低:效益:冲突;共识:非常好。
2)对于肺功能或症状迅速下降的患者,可尝试肌注黄体酮。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:非常好。
3)如果使用黄体酮,可给予12个月,并进行临床评估和肺功能,每3个月一次。如果孕激素治疗一年后肺功能和症状继续以相同的速度下降,则应停用孕激素。等级:专家意见/C;质量:专家意见;好处:小/弱;共识很好。
激素治疗:其他抗雌激素干预
尽管许多病例报告描述了卵巢切除术的使用74- - - - - -78,它莫西芬79- - - - - -82和GnRH激动剂83- - - - - -85在LAM中,没有关于任何抗雌激素策略对LAM疗效的可靠数据。最近的一项开放标签研究检查了11名接受GnRH激动剂雷公藤甲素治疗的患者,发现没有患者得到改善,该药物与骨密度降低有关86.
建议
1) LAM患者不应使用黄体酮以外的激素治疗。年级:我;质量:低;好处:冲突;共识:非常好。
mTOR
TSC-1或TSC-2基因的遗传突变导致TSC,而获得性(体细胞)突变与散发性LAM相关。mTOR通路在LAM中被构成性激活12,13.两项前瞻性开放标签临床试验表明mTOR抑制剂西罗莫司可减少血管平滑肌脂肪瘤体积14,15.然而,对血管平滑肌脂肪瘤出血的影响尚未评估。此外,治疗的相对风险/收益尚未与其他已建立的血管平滑肌脂肪瘤治疗进行比较(即。导管栓塞和保守手术)。mTOR抑制剂对肺功能的影响尚不清楚,其使用可能与不良事件有关。mTOR抑制剂可能是LAM患者未来的治疗选择,尚需进一步研究。
建议
1)在肺性LAM的临床试验之外,西罗莫司不应常规使用。应尽可能鼓励LAM患者参与临床试验。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:非常好。
2)肾血管平滑肌脂肪瘤不应使用mTOR抑制剂作为一线治疗。在有经验的中心,有症状的血管平滑肌脂肪瘤或lam相关肿块不能接受栓塞或保守手术的患者,可根据个人情况考虑使用西罗莫司。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:非常好。
3)在目前科学不确定但可能的治疗获益的情况下,在有经验的中心仔细评估风险/获益比后,对于肺功能或症状迅速下降的患者,可根据个人情况考虑使用西罗莫司。在使用西罗莫司时,应每3个月仔细监测治疗效果的耐受性和对肺功能的影响。一旦患者列入活动性肺移植,西罗莫司就应停止使用。评级:C;质量:低;好处:小/弱;共识:非常好。
并发症和共病
气胸的处理
气胸发生在大多数患者中,导致住院时间长,并且经常复发。保守治疗与胸膜固定术相比,复发率较高通过胸管或适当的手术干预10,55.既往有胸外科手术或胸膜手术史的患者肺移植可能与技术难度增加、风险增加或围手术期出血有关38,55,87,88.
建议
1) LAM患者气胸最好由胸科医生和胸外科医生联合治疗。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
2)首次气胸可行化学胸膜固定术。对包括胸膜固定术在内的初始治疗无效的患者应根据其临床情况和当地专业知识进行适当的外科手术。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
3)二次气胸患者应根据自身临床情况和当地专业知识进行适当的手术治疗。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
4)考虑移植时,有胸膜溶解史或胸膜切除术史的患者应转到有LAM经验的移植中心,以预测可能的胸膜并发症。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
5)胸膜固定术或胸膜切除术史不应被认为是LAM患者肺移植的禁忌症。但是,应该告知患者围手术期胸膜出血的风险增加。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
乳糜胸的处理
乳糜胸可几乎无症状或引起明显的呼吸困难。使用的干预措施11,37,81,89- - - - - -94对于LAM乳糜胸的管理,应根据积液的大小和临床影响、共病因素和当地专业知识进行适当的选择91.偶尔使用无脂饮食(含或不含口服中等甘油三酯)或无脂全肠外营养,以尽量减少乳糜形成的体积95.对于小的积液,观察或胸腔穿刺术就足够了。
建议
1)乳糜胸患者可采用无脂饮食,并补充中链甘油三酯。等级:专家意见/C;质量:专家意见;好处:小/弱;共识:非常好。
2)对于症状性乳糜性胸腔积液的治疗,应根据患者的临床评价,包括乳糜量、乳糜胸复发情况、患者的呼吸状况以及对未来肺移植的考虑等,进行干预和采用技术的决定应因人而异。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:中间;共识:非常好。
血管平滑肌脂肪瘤的治疗及随访
虽然经验是基于病例系列的数据,但在选择性病例中,栓塞术和保留肾单位手术均已安全进行而不损害肾功能96,97还有急性肾出血98,包括怀孕期间64.栓塞可用于活动性出血,侵入性较小,不需要全身麻醉,但可能需要重复。在血管平滑肌脂肪瘤出血患者中,栓塞可能比手术更受欢迎,尽管没有试验对两种策略进行比较。所采用的干预措施取决于与肿瘤相关的技术因素和当地的专业知识。当出血不存在时,如果怀疑有恶性病变,保留肾元手术可能是首选。术中冰冻切片活检可考虑进行保守或根治性手术;必须注意癌的错误诊断的风险99.最好在血管平滑肌脂肪瘤筛查后或根据症状做出决定,而不是在急性出血的情况下做出决定,因此血管平滑肌脂肪瘤的早期发现很重要。
建议
1)在出现出血性血管平滑肌脂肪瘤症状时,应建议患者立即就医。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2)出血性血管平滑肌脂肪瘤应首选栓塞治疗。保留肾单位手术也是可以接受的,取决于当地的专业知识。等级:专家意见/B;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
3)血管平滑肌脂肪瘤择期首选栓塞治疗,不能排除恶性病变时需保留肾单位手术。与肿瘤血液供应相关的技术因素和当地专业知识也应予以考虑。评级:C;质量:低;好处:中间;共识:非常好。
无症状的血管平滑肌脂肪瘤何时治疗?
出血的风险与血管平滑肌脂肪瘤的大小有关,在直径≥4cm的肿瘤和动脉瘤≥5mm的肿瘤中临床上可见出血风险50,One hundred.,101.
建议
1) < 4cm无症状肾血管平滑肌脂肪瘤不宜治疗,除非出现症状,应每年随访一次超声检查。由于技术因素,超声测量不可靠时,应进行CT或MRI检查。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2)肾血管平滑肌脂肪瘤> (4cm)或肾动脉瘤> (5mm)出血风险增加,应每年两次超声显像以评估生长情况。应考虑栓塞或保留肾单位手术治疗。等级:专家意见/A;质量:专家意见;好处:大量的;共识:非常好。
肺移植
LAM占肺移植受者的1.1%102.LAM与因其他适应症而移植的患者相比有利38,88,103,104.在最近的一项调查中,LAM肺移植的精算生存率为1年86%,3年76%,5年65%104.
肺移植的转诊标准
由于接受治疗的患者数量较少,肺功能下降的比率也不同,因此很难给出确切的建议。在最近一项对接受LAM移植的患者的调查中,大多数患者有严重的气道阻塞,并以平均FEV进行移植1~ 25%DL,有限公司27%的人预测104.当患者肺功能和运动能力严重受损,达到纽约心脏协会(NYHA)功能III或IV级时,应考虑进行肺移植(V”O2,马克斯术前<50%,静息时低氧血症)。65岁的>患者的移植只能被视为例外。
建议
1)休息时低氧血症,肺功能和运动能力严重受损,达到NYHA功能III级或IV级时,应考虑进行肺移植(V”O2,马克斯< 50% pred)。年级:;质量:公平;好处:大量的;共识:非常好。
LAM适用于哪种类型的移植?
单侧肺移植和更常见的双侧肺移植已用于LAM。尽管双侧肺移植与移植后更好的肺功能和lam相关并发症的减少相关,但两种手术的生存率没有差异104,105.
建议
1) LAM患者选择单肺移植或双肺移植应根据手术技术因素和器官可获得性来决定。评级:B;质量:公平;好处:中间;共识:非常好。
TSC患者肺移植的特殊考虑
TSC患者已经成功接受了严重LAM的肺移植106,107.虽然尚未发现TSC特异性问题,但TSC-LAM患者可能比散发性LAM患者有更多的共病。这些过程的影响及其治疗需要在移植前仔细评估。
建议
1) LAM背景下TSC患者不应仅因TSC而排除肺移植。一些患者可能存在与TSC相关的医学或认知问题,从而妨碍移植。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2) TSC-LAM患者在进行肺移植评估时应进行仔细的多学科评估。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
血管平滑肌脂肪瘤的存在是否影响肺移植的适宜性?
术前检查肾血管平滑肌脂肪瘤是很重要的,因为大血管平滑肌脂肪瘤出血的风险是确定的。在移植前评估中,35-38%的患者发现肾血管平滑肌脂肪瘤107,108.血管平滑肌脂肪瘤的存在不会增加移植后肾功能不全的发生率107,108.
建议
1)血管平滑肌脂肪瘤可能不是肺移植的禁忌症,但可能影响移植适宜性、手术和术后随访。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
2)术前评估应寻求是否存在肾血管平滑肌脂肪瘤,有出血危险者应在移植前进行治疗。评级:B;质量:低;好处:大量的;共识:非常好。
结论
我们已经制定了第一个LAM的国际临床指南。由于LAM是一种多系统罕见疾病,这需要来自许多国家,特别是欧洲和美国的一系列专家的参与。由于这种罕见疾病缺乏强有力的证据基础,因此必须采用共识技术,以提供包含证据和专家意见最佳综合的指导方针。这些指南包含了LAM诊断标准的第一个建议,并建议对患者进行调查和检查,筛查LAM风险人群,讨论预后和管理。本文件的总体目标是通过实现早期诊断和更好的护理来帮助患者,包括在卫生保健资源水平不同的国家。这些指导方针将定期进行审查,如果发生重大进展,将进行实时审查。
权益声明书
S.R.约翰逊和J.F.科迪埃的意向书可在www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
联合主席的隶属关系如下。S.R. Johnson:英国诺丁汉大学治疗学和分子医学部及呼吸生物医学研究组;J.F. Cordier:法国里昂大学克劳德伯纳德大学罕见肺部疾病参考中心。
核心小组的隶属关系如下。R. Lazor:法国里昂大学克劳德伯纳德大学罕见肺部疾病参考中心和瑞士洛桑沃多瓦大学医院呼吸内科间质性和罕见肺部疾病诊所;V. Cottin:法国里昂大学克劳德·伯纳德大学罕见肺部疾病参考中心;U. Costabel:肺气学/过敏症学,Ruhrlandklinik, Universitätsklinikum埃森,德国;S. Harari: Unità di Pneumologia, Ospedale San Giuseppe AFAR,米兰,意大利。
顾问小组的隶属关系如下:M. Reynaud-Gaubert:法国马赛圣玛格丽特大学医院肺内科和胸外科;A. Boehler:瑞士苏黎世大学医院肺医学和肺移植项目;M.布劳内:放射服务,Hôpital阿维森纳,Université巴黎,博比尼,法国;H. Popper:奥地利格拉茨大学病理研究所;F. Bonetti: Policlinico B. Roma,维罗纳大学,意大利维罗纳;C.金斯伍德:英国布莱顿的苏塞克斯皇家乡村医院。
审查小组(附属机构列在在线补充中;www.www.qdcxjkg.com),详情如下。C. Albera, J. Bissler, D. Bouros, P. Corris, S. Donnelly, C. Durand, J. Egan, J.C. Grutters, U. Hodgson, G. Hollis, M. Korzeniewska-Kosela, J. Kus, J. Lacronique, J.W. Lammers, F. McCormack, A.C. Mendes, J. Moss, A. Naalsund, W. Pohl, E. Radzikowska, C. Robalo-Cordeiro, O. Rouvière, J. Ryu, M. Schiavina, A.E. Tattersfield, W. Travis, P. Tukiainen, T. Urban, D. Valeyre, G.M. Verleden。
我们感谢M-C。Thévenet(法国里昂罕见肺部疾病参考中心),感谢她在指南制定的各个阶段提供的宝贵帮助。
本作品是为了纪念法国淋巴管平滑肌瘤病(FLAM)主席M. Gonsalves。
脚注
这篇文章有可从www.www.qdcxjkg.com
这些指南的较长版本,包括对证据的进一步讨论,也可在网上获得(www.ersnet.org/LAMguidelines)
- 收到了2009年5月11日。
- 接受2009年8月24日。
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