抽象
结核病(TB),吸烟,艾滋病毒和慢性阻塞性肺病(COPD)是新兴的发展中国家流行。结核病与艾滋病之间的联系是公认的。少为人公认的是吸烟的开发和结核病的自然史之间的密切关系。这些协会是相当大的关联,以与TB的个体的公共卫生和疾病的结果。此外,吸烟,一个改变的危险因素,与艾滋病相关的机会性感染,其中结核病是发展中国家最常见的不良预后相关。现在也越来越明显,结核病,如烟草烟雾,除支气管扩张等肺部并发症的已知其后果,也是COPD的发展显著危险因素。因此,在相当大的比重,世界人口的结核病,艾滋病,吸烟和慢性阻塞性肺病之间的有害的和协同作用。进一步的工作,特别是机械和流行病学研究,需要澄清烟草烟雾对结核病和艾滋病感染的进展中的作用,并评估戒烟干预的影响。这些相互作用值得迫切关注和对发展中国家的协调卫生规划和政策建议产生重大影响。
An association between tobacco smoke and tuberculosis (TB) has been debated for nearly 100 yrs1。现在有相当多的证据确认存在,强度和该协会的一致性和它工作的不同层次。室内空气污染是结核病第二危险因素,虽然经常与被动吸入浓烟链接,出现在流行病学研究的独立危险因素2-4。相比之下,结核病与艾滋病感染之间的交互变得十分明显快艾滋病疫情开始后,新联想继续被认可,其中包括治疗相关的并发症和药物相互作用五。最近,研究主要集中于烟草烟雾患者的作用,在感染的风险或感染艾滋病毒4,6。In this perspective we further highlight the potential associations linking tobacco smoke, air pollution, TB and HIV with the development of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chronic pulmonary disability (fig. 1⇓)。
基于目前暴露于危险因素和疾病趋势预测近期表明,COPD将成为死亡的第三常见的原因全球到2030年,从高一筹艾滋病和结核病死亡7。这戏剧性的预测是基于这样的事实,疫情将集中在人口众多的发展中国家,非洲,亚洲,印度次大陆和中国,这里不仅有吸烟的增加摄取通过烟草公司的有针对性的营销策略,而且在许多国家高和辅因子,如空气污染和呼吸道感染,慢性阻塞性肺病的发病重要的患病率上升8,9。证据对人口老龄化这一人口结构的变化和发展中世界是COPD患病率调查的结果已经很明显10。不像在发达国家吸烟“流行病”,它发生在当暴露于结核病和环境污染正在下降时,现代COPD疫情,此外,正由工业化和结核病和艾滋病的泛滥推波助澜10-13。到这些因素在加性和协同的方式来产生慢性肺病,和呼吸道,特别是慢性疾病相互作用的程度,现在才得以实现。
此观点文章旨在突出这些潜在的相互作用以及它们的公共健康问题。我们单独列示每个互动,并审查其可能的生物学机制。最后,我们讨论其潜在的综合影响,并提出了解决这些冲突的流行策略。
方法论及搜索策略
检索PubMed的发表在过去三个十年,重点研究,报道吸烟,肺结核,慢性阻塞性肺病和艾滋病毒之间的关联数据同行评议的文献。没有语言的限制被强加,虽然只有英语语言学习最终被包括在内。此外,我们确定了三个系统评价2-4关于烟草和艾滋病毒之间的关联烟草和结核病,一个系统评价之间的关联14和几个叙述性综述15-19烟草和所有感兴趣的条件之间的关联。这些审查的参考名单也被用来补充搜索。此外,我们确定了题为综合报告“A WHO /结核病和烟草控制联盟专着:加盟的努力来控制两个相关的全球流行病”20;这是作为一个额外的资源来补充我们的搜索。关键词包括结核病,艾滋病,慢性阻塞性肺病和吸烟。
SIZE结核病,HIV吸烟与慢性阻塞性肺病的流行病
三分之一的世界人口,或2十亿人,被认为是潜伏感染结核分枝杆菌。来自世界卫生组织的最新估计,2007年有930万新发结核病例,其中0500000箱子多药耐药(MDR)-TB和180万只结核病死亡21。到当年年底,有3300万人(范围30-36亿)与HIV,2.7(范围2.2-3.2)多万人在这一年受到感染和2.1万人死于艾滋病生活22。艾滋病仍然是死在非洲的主要原因。到目前为止估计的970万人需要根据目前的治疗建议抗病毒治疗的仅三分之一的接受治疗23。约有45万患者合并感染HIV,2007年死于结核病21和结核病是艾滋病病毒感染者死亡的主要原因,即使在那些接受抗病毒治疗。耐药结核病与艾滋病高流行国家的出现,造成了额外的公共健康威胁,不仅对艾滋病毒感染者也能更广泛的社区。
在2006年,约57630亿支香烟制造,2.4平均每天为所有6528051823个居民的世界2。吸烟率目前估计为男性,女性在高收入国家49%,女性在低收入和中等收入国家的8%,而男性为37%和21%2。烟草是最可预防的死亡在当今世界上的原因。它杀死每年超过5万人,在发展中世界发生的那些死亡的80%以上24。
疾病和危险因素的全球疾病负担项目证实,在2004年,COPD是全世界死亡的第四大原因,占死亡总数的5.1%7。进一步的估计是,在高收入国家,COPD死亡的73%是与吸烟有关,而在低收入到中等收入国家只有40%,与从生物质燃料抽烟,进一步为35%至室内烟雾25。此外,建议从下呼吸道疾病整体死亡率的36%是与室内烟雾暴露;相比之下,城市空气污染是造成只有1%的COPD病例在高收入国家和2%,在低收入和中等收入国家25。
虽然效果是跨荟萃分析相当一致,估计相对危险度(RR)是适度的。任何风险因素的实际影响是由关联程度(确定即RR),并在人群中暴露的流行。因此,即使真正的影响是温和的,人群归因危险度(PAR)可能是因为烟草暴露的普遍性是巨大的。多重危险因素往往参与的常见疾病,以及个人因素的帕尔斯在假设的因素相互独立的乘法模型通常估计。从这个模型,n个独立的因素可以由下面的公式给出的总体影响(组合归因风险):
其中PAR一世是i的PAR日个体的风险因素。
这个公式已经被应用到吸烟和固体燃料(生物燃料加煤)在中国,全国成人吸烟率男生为49.6%,2003年为女性的3%和70%以上的综合效应估计中国家庭使用固体燃料,如木材,作物残余物和煤,取暖和做饭26。在该研究中,COPD死亡的82%,肺癌死亡的75%可归因于吸烟和固体燃料的使用的联合作用。在现实中,许多风险因素往往在弱势群体进行聚类,和独立的上述公式中使用的假设可能并不完全成立。有高危因素的过分集中,人群中病例数过剩通常胜过影响较小人群中的减少,因此实际影响甚至可能更大。
这种情况是结核病等传染病更为复杂,因为感染病人也可作为源在人口持续感染,危险因素,如吸烟和固体燃料的使用可能会影响多个步骤,从感染病毒到发病和死亡。在上述研究中,确定性房室易感潜伏感染恢复的模型应用于用于疾病趋势估计。在该模型中,到2033年吸烟和固体燃料的使用完全停止将减少14-52%,如果80%的直接观察治疗,疗程短覆盖率持续(DOTS),27-62%,如果2033年预计每年结核病发病率50%的DOTS覆盖率持续或33-71%,如果20%的DOTS覆盖率是持续26。有潜力的聚类和吸烟,固体燃料的使用,艾滋病和结核病的弱势群体/人口群体的相互作用,这种幅度的连数字可能被低估了。
之间的关联关系吸烟和TB
虽然烟草烟雾和TB之间的关联已经争论了一个多世纪1,只是最近有明确的流行病学证据出现。烟草吸烟对结核感染的影响的证据已经被它的贫穷几乎普遍关联,超员和酒精的使用混淆。在过去的几年中,三个独立的系统评价和荟萃分析合成了大量的证据对烟草和结核病2-4。这些评论总结主动吸烟和三个TB结果之间的关联的证据:结核感染,活动性肺结核病和死亡率(使用结核菌素皮肤试验检测),因为TB。Table 1⇓提供结果的具体的概述汇集RR估计由三个独立的荟萃分析。
这些分析表明,吸烟者几乎两倍,可能感染结核病和发展为活动性疾病(潜伏性结核感染(LTBI)和结核病的RR〜2.0〜1.5的RR)。吸烟者还两倍,可能从TB(结核病死亡率〜2.0 RR)死,但数据是困难的,因为在整个研究的结果异质性的解释。证据是强为结核病,但对于结核感染和结核病死亡率少强。这些协会还通过生物合理性的考验。
烟草和TB之间的关联目前无论从执业医师以及政策制定者足够清晰的需求的关注。例如,如果对于TB疾病的RR被保守地假定为只有1.5,与暴露于烟草烟雾的人口的30%时,PAR为约13%。换句话说,对肺结核病例在世界上13%,每年可以归因于烟草暴露19。戒烟必须成为所有结核病控制项目的一个组成部分。认识到这一点,国际防痨和肺部疾病,由彭博倡议的支持,以减少烟草,已经把一些资源,用于结核病患者戒烟2。到这种干预会对TB控制产生影响的程度仍不清楚。戒烟对个人的好处虽多,但除此之外,社会和全球的影响已经从中国最近公布哪些项目,烟草和固体燃料的使用完全停止将由14-52%,减少结核病的发病率突出到2033年26。
免疫机制,巩固和吸烟之间TB的关联机制尚不明确,虽然有几个已经被提出6,27。体大的非香烟烟雾相关的动物和人模型科学证据表明,巨噬细胞,CD4 +和CD8 + T细胞28-三十,凋亡的感染细胞31,32自噬33,34,抗分枝杆菌肽35,36,干扰素(IFN)-γ,白细胞介素(IL)-12和肿瘤坏死因子(TNF)-α是针对在宿主免疫重要结核分枝杆菌37。在不使用TB生物体或抗原模型,香烟烟雾选择性下调产生IL-12和TNF-α的38。尼古丁,通过与α7烟碱型乙酰胆碱受体的相互作用,细胞内增强生物如复制军团菌并且,同时留下关闭产生TNF-α的巨噬细胞的分泌IL-10的完整39。
香烟的烟雾也防止CD4 + T细胞的病原体特异性扩增和活化40并减少IFN-γ的产生特异性腺样-CD4 +和CD8 + T细胞数量41。因此吸烟可能减弱宿主防御机制其他潜在的机制包括在感染和损伤或纤毛功能的机械破碎的气管支气管树部位氧化应激17。
结核病和艾滋病
对结核病的艾滋病疫情的影响已经充分证明,结核病的事故发生率,特别是在非洲,迅速上升为HIV的结果21。活动性结核病的风险HIV双重感染的第一年增加一倍42,并在那些谁拥有LTBI积极发展疾病的风险是每岁〜10%43。HIV-TB共感染者减少了生存44并在随后的机会性感染的风险较高45,46。在过度拥挤和恶劣的生活条件下,证明这两个流行的综合作用下被放大> 2000每十万人口的患病率在一定的南非社区47。在共同感染者增加了并发症包括耐药结核病和免疫重建炎症综合征48。
打击流行病的策略包括:社会经济状况和政治稳定性的改善;发展和获得改善的药物,诊断工具和疫苗;改善获得治疗的机会,解决性别和业务研究的问题;并结合结核病控制和艾滋病治疗方案的努力。广泛获得抗逆转录病毒治疗,结核病控制措施将有助于控制疫情五,47,49,50。值得注意的是,在非洲贫困的许多地区在过去十年里已经恶化,以及全球经济衰退很可能使千年发展目标更加难以实现。
BETWEEN烟草烟雾和HIV社团
HIV是推动结核病疫情如前所述。如果烟草吸烟会增加结核病在HIV阴性个体在HIV阳性者的影响,其影响可能是显著更大。在撒哈拉以南非洲地区的一项小型研究的初步数据支持烟草烟雾和TB的艾滋病毒感染者协会51。更大规模的研究将需要比较的HIV感染者和未感染人群的影响程度。
虽然这两个吸烟和感染艾滋病毒可以通过他们的贫困和高风险的行为,共同的联系有关吸烟似乎是感染艾滋病毒的独立而重要的危险因素52-55。其他研究也表现出较高的病毒载量56并率HIV感染的进展为艾滋病吸烟者57,58但该协会并没有在所有的研究中观察到59-62。一个可能的原因发生冲突的结果可能是许多混杂因素,如营养状况,饮酒和贫穷,这可能掩盖的关联。
在艾滋病毒感染者吸烟的其他健康后果包括结核病,肺炎和恶性肿瘤的风险。Miguez-布尔瓦诺等。63显示出谁吸烟HIV阳性者开发TB的风险增加一倍。几项研究已经在那些谁吸烟表现出的风险增加社区获得性细菌性肺炎(高1.5-2.6倍)64-68。目前尚不清楚这是否适用于肺囊虫肺炎(PCP):一些研究表明两到三倍吸烟者发展PCP的风险增加67,但另一些则没有60,65,66。艾滋病病毒感染者是在卡波氏肉瘤和淋巴瘤的危险性增加,以及原发性肺癌。随着抗病毒治疗取得了预期寿命增加,肺癌与吸烟的风险有可能进一步增加69。
使用联合抗逆转录病毒疗法已显着减少机会性感染的发生率HIV感染者70-72。然而,乐Moing等。70发现,虽然细菌性肺炎的风险是通过抗病毒治疗减少,这种减少的幅度是显著少吸烟。在高负担国家以社区为基础的研究证据表明,仅仅是提高一个人的CD4计数可能不足以减轻疾病负担,如果人满为患,酗酒和吸烟不能得到适当解决。
在吸烟者中,感染艾滋病毒似乎会加速肺气肿的一种形式,年轻的HIV阳性者。这在下面讨论。
结核病,艾滋病,吸烟和生物燃料的危险因素慢性阻塞性肺病
烟草烟雾和COPD之间的因果关系是公认的,它仍然是COPD的主要危险因素73。以及来自烟草烟雾COPD的记录剂量依赖的风险74,的,包括职业,家庭和环境的风险“吸入颗粒的总负担”的重要性,越来越被认可75-78。全世界所有的家庭(〜3十亿人)的估计有50%的人使用固体燃料做饭和取暖79。室内的生物质燃料的燃烧中,除了空气污染,已经在病例对照研究中已经有据可查的是从1.35到6.61为COPD一个显著风险因子(比值比(OR)8,9,13,80)。此外,从这些研究中的预测突显了全球的风险,特别是女性在发展中国家,从生物质燃料暴露气道阻塞性疾病。
感染,特别是在儿童期,已经算是对COPD的危险因素81。后结核“气道阻塞性疾病”在医学文献在50年代和60年代几位作者描述82-85。马丁和Hallet84报道称,“这是越来越明显的是弥漫性阻塞性肺综合征常与结核病相关的”。他们在1800年进一步提及肺气肿和TB的文件通过拉埃内克83。虽然这种关联仍然被广泛临床医生在发展中国家的认可86-88,它的研究很少88,89。在南非,一个结核病高发病率国家,一项全国性调查表明,以前的结核病史是慢性支气管炎(OR 4.9,95%CI 2.6-9.2的男性中一个强有力的预测; OR 6.6,95%CI 3.7-11.9女性)11。此外,一些临床研究已经证实气流受限为结核性疾病的后果78,86,88,90。使用阻塞性肺疾病的方法的负担COPD患病率的国际比较10,75来自拉美的类似研究91已经确定以前TB为COPD的危险因素。在这些调查防止关于病理生理学以及是否这样的情况下结论详细的临床信息没有落入临床COPD的定义中或表示一个或几个其它形式的结构的肺部疾病。
除了吸烟,空气污染(室内环境)和贫困的负担,艾滋病毒是流行在许多发展中国家,特别是撒哈拉以南非洲地区。单独HIV感染者越来越多地被认为是过早肺气肿的病因92-96。最近两次审查通过克罗瑟斯12和Petrache等。96对这个协会强调目前的知识。这样看来,肺气肿较早,与吸烟的少包-年出现,并可能与定植相关P.囊虫。除了在HIV阴性吸烟者,过量的细胞毒性T淋巴细胞活性,内皮功能障碍和细胞凋亡增加识别的复杂的病理途径已被建议作为可能的病理机制。COPD在艾滋病毒的自然病程尚不清楚。它也没有,如果使用消炎或支气管扩张剂治疗是任何价值的或已知的,如果抗逆转录病毒疗法将停止发展,或进展的疾病。需要长期随访和治疗干预试验。
公众卫生及肺动脉意义
患者在发展中国家,特别是那些与感染性疾病的发病率较高,经常出现与烟草烟雾等有害环境暴露,结核病,艾滋病和慢性阻塞性肺病的变化的侮辱导致复杂的肺部疾病。目前和预计暴露于这些条件的影响会导致肺部疾病在资源贫乏的国家在未来几十年的沉重负担。还有改进的可能性微乎其微,除非有一个由所有参与方,如卫生部门,从业者,研究人员和社会大众一个协调一致的努力。需要公共卫生措施,改善空气质量,减少被动接触烟草烟雾,减少拥挤,改善住房和减少依赖生物质燃料的家园。
还需要有获得抗逆转录病毒治疗,采取措施减少艾滋病的传播,以及有效的疫苗对结核病和其他呼吸道病原体的发展,也希望为艾滋病病毒感染。新的有效药物和诊断工具的迫切需要。应该除了是结核病,艾滋病和呼吸道服务的进一步整合和戒烟计划的规定。
艾滋病,结核病和慢性阻塞性肺病之间的因果联系和相互作用的知识将帮助识别的新靶标进行干预,并添加显著科学重量健康提倡者和游说团体竞选患者的福利的消息。
虽然所有的流行病的综合影响可能仅在发展中国家的认可,在发达国家也不能幸免的风险。东欧有MDR-TB和吸烟的高发期。在北美,虽然TB偶尔可以看到,艾滋病毒和吸烟经常并存。多和广泛耐药结核病的出现,构成了全球性的威胁,因为溢出通过移民和旅游是必然的。
结论
历史上,结核病和艾滋病已经传染病专家关注的焦点,吸烟和COPD呼吸科的焦点,而生物质燃料曝光公共卫生研究人员的兴趣。现在很清楚,在一天到一天的临床实践中更为复杂正成为艾滋病病毒,吸烟和生物质燃料曝光,结核病和慢性阻塞性肺病的相互作用在全球范围内的流行。这些相互作用值得迫切关注和对发展中国家协调卫生规划和政策建议产生重大影响。
支持声明
R.N.面包车ZYL斯密特被发现基金会奖学金和Fogarty国际临床研究学者/研究员支持中心国家卫生补助R24TW007988的研究院资助。M.排由来自健康研究和欧盟委员会的加拿大学院资助项目(TBSusgent;欧盟FP-7)。K. Dheda是由南非国家研究基金会,南非医学研究理事会,欧盟框架计划7与欧洲和发展中国家临床试验伙伴关系(EDCTP)的支持,并通过开普敦协作的伦敦大学学院 - 大学倡议。A. Zumla是在收到来自欧盟框架7程序和EDCTP资金,并从欧洲援助,布鲁塞尔,比利时。E.D.贝特曼是由加拿大国际发展研究中心的支持。
利益声明
无声明。
脚注
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- 收到2009年5月5日。
- 公认2009年7月19日。
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