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评价药物抗性需要识别候选人耐多药结核病短疗程的热点http://ow.ly/wZV33022VXt
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耐多药耐药(MDR)和广泛耐药结核病(XDR)结核病临床和公共健康的日益关注,据估计全世界发病率和死亡率的480 000和190 000例,分别为(2014)(1]。世界卫生组织(世卫组织)结束结核战略重申MDR -耐多药/广泛耐药结核病威胁和控制流行的解决方案2]。不幸的是,大比例的耐药结核病患者没有获得足够的诊断和治疗,而治疗成功率依然不佳(最大的耐多药结核病患者回顾性队列中有所体现,即。、结核引起的结核分枝杆菌隔离至少对异烟肼和利福平)和进一步减少阻力模式之外的广泛耐药结核病[3]。
目前,几种可用的药物疗效有限,有毒或难获得的或两者兼而有之,治疗可能需要24个月或更长时间。虽然几,幸运的是新的和改造药物可用,临床医生经常有困难在设计有效的方案(4),由于缺乏药物和快速诊断方法,敏感性结果、并发症、药物毒性和耐受性。
最近,发表新建议,旨在加快耐药性结核病二线检测(快速分子MTBDRsl测试)和改善治疗结果的耐多药结核病例(较短的耐多药结核病疗法)5]。这是一个示范的迫切正在努力为更多的人提供诊断和治疗耐多药结核病负担最重的国家。凸显了新方案的优点(卡那霉素组成的4 - 6个月,莫西沙星,prothionamide,氯法齐明,吡嗪酰胺,高剂量异烟肼、乙胺丁醇其次是5个月的莫西沙星、氯法齐明,吡嗪酰胺和乙胺丁醇),提供必要的资料解释。包括其短时间(9 - 11月),这将提高依从性及其“相对”成本低(< 1000美元每个病人),这将确保可持续性;这些特性是非常重要的资源有限的设置和在发达国家。抗生素疗法可能可以修改:例如卡那霉素可能取而代之的是卷曲霉素、阿米卡星和这些修改可能会增加方案的总成本(6]。
耐多药结核病例的方案建议不耐,而且从不与二线抗结核药物治疗,因此,不应使用是否有记录或怀疑阻力或先前使用的药物组合方案(5]。新的推动更广泛的分子检测在早期阶段将使患者选择较短的耐多药结核病疗法更容易和安全地通过减少耐药性的窗口,实验室错误和周转时间。如果一个或更多的药物的抗性存在短疗程就可以认为,也许,这可能是linezolid取代,delamanid或bedaquiline仍维持较短的处理时间;然而,目前没有足够的证据推荐这个5]。
吡嗪酰胺耐药性,即使由可靠的药敏试验(DST)不是一个短的耐多药结核病疗法的绝对禁忌症,除非有伴生元素表示一个或多个其他代理的方案也是无效的。是不推荐的基础治疗决定的DST乙胺丁醇由于不可靠的测试。没有可靠的DST用于氯法齐明或prothionamide在这个阶段。
耐多药结核病临床医生会问一个问题是较短的方案可能会在所有设置工作,尤其是外试验条件。然而,短的基础方案几乎相同的常规24个月的方案。他们使用几乎相同数量的药物,包括氟喹诺酮类、二线注射,另外两个同伴药物。唯一的区别是,氟喹诺酮类应该是莫西沙星(用在许多传统的24个月的耐多药结核方案),与氯法齐明更换环丝氨酸。
国际碳青霉烯研究组织最近进行的多中心观察,回顾,队列研究中心进行专业管理的MDR - 11个国家耐多药/广泛耐药结核病病例,其中8个(72.7%)在欧洲和南美三个(27.3%),总共包括348名患者(7- - - - - -9]。< 15岁的人被排除在外。只有成年人culture-confirmed诊断耐多药结核病是入学,和评估根据meropenem / imipenem-containing和节约的方案。电阻的流行的药物包括“短耐多药结核病疗法”是总结表1。我们注意到高比例耐乙胺丁醇和吡嗪酰胺(> 60%)prothionamide(55.4%,),氟喹诺酮类原料药(40.8%)和卡那霉素(44.4%)(没有氯法齐明数据或高剂量异烟肼)。在南美,我们注意到更高的耐氟喹诺酮类原料药患病率(86.8%)和卡那霉素(67.9%),可能由于复杂病例的选择参考中心,与欧洲相比更高比例的再处理案件的病人。
我们的研究结果表明,较短的耐多药结核病疗法在我们组会影响只有少数病人和可能限制使用这些设置中耐药结核病患者有更多和更有治疗经验丰富(如在参考中心);只有14个(4.0%)的348个新,患者容易短耐多药结核病疗法药物(高剂量异烟肼和耐氯法齐明是未知的既不是例行测试)。
缺乏对新方案复制甚至在新病人在我们的群子群(145名患者)。我们的研究存在许多局限性,鉴于回顾,我们的队列是超级耐药病例的选择,表示很少有治疗的选择,并通过定义不能代表欧洲和拉丁美洲的设置。
这项研究支持世卫组织的建议是固体,是基于一个包括1200名患者的多中心研究。世卫组织分析提供了一个强大的以证据为基础的骨干这个创新的实现方案。它将有利于改善病人的依从性和药物安全性和耐受性方面更好。然而,一个谨慎的决策方法,基于DST,是必要的,尤其是在“热点”MDR -耐多药/广泛耐药结核病(如。,前苏联国家)在新的和以前治疗的病例。“短耐多药结核病疗法”将是一个有用的工具在对抗MDR -如果正确利用耐多药/广泛耐药结核病。
批评人士担心,更短的耐多药结核病的耐多药结核病规划管理方案可能导致广泛耐药结核病例的选择;然而,目前,没有证据来证明这一点,因为短方案产生良好的结果在运筹学的条件下在一些设置(10- - - - - -12]。相反的可能是正确的,更短的耐多药结核病的可用性方案将允许更多的病人得到治疗,增加完成治疗的机会,这最终将减少数量的耐多药结核病患者和广泛耐药结核患者的患病率。目前最大的风险因素与较短的耐多药结核病细菌学的不利结果方案由高层氟喹诺酮类耐药性,尤其是当加剧了最初的吡嗪酰胺耐药性(12]。如果当地流行病学是已知的和快速MTBDRsl测试用于确保易感性的关键药物组合方案,较短的耐多药结核病疗法可能是非常重要的对于一些患者治疗时间明显减少。进一步保障方案、药物暴露评估。这将减少耐药性的发展的机会。如今,简单的工具,限制使用的治疗药物监测不仅参考中心(13]。除了治疗基于DST的选择将取决于临床医生调整方案根据疾病的延伸,它的位置,监测毒性和病人的心理健康和遵从性,考虑世卫组织建议继续什么耐多药结核病疗法“短”5,14]。群组讨论的重要性,评估“consilia”耐多药结核病患者可能是一个有用的决策工具在决定适当的短耐多药结核病治疗方案,在确保其最大效率(15]。
确认
作者仅负责在这篇文章中表达的观点和他们不一定代表他们的决策和政策机构。
所有作者贡献的概念研究,数据分析,解释结果,起草最终版本的手稿和批准。
国际碳青霉烯研究小组的成员:m . Abdo Arbex(巴西),O.W. Akkerman(荷兰),e·阿拉Arrascue(秘鲁),诉阿拉Guizado(秘鲁),a Aleksa(白俄罗斯)J.W. Alffenaar(荷兰),j . Artsukevich(白俄罗斯)诉Avchynka(白俄罗斯),j Caminero(西班牙),r .好像(意大利),l D 'Ambrosio(意大利),s·德·洛伦佐(意大利),s·多尔(意大利),m . lady Gaga(希腊),g . Gualano(意大利),A.J.罗比亚斯(厄瓜多尔),再见Bonini(巴西),粮农组织的Chong马林(厄瓜多尔),g . De Vries(荷兰),s·多尔(意大利),h . Kunst(英国),a Matteelli(意大利),G.B. Migliori(意大利),c . Moschos(希腊),f . Palmieri(意大利),a Papavasileiou(希腊),贝拉Payen(比利时),a·(意大利),a Scardigli(法国),a Skrahina(白俄罗斯),即Solovic(斯洛伐克),g . Sotgiu(意大利),a Spanevello(意大利),g . Sulis(意大利),m . Tadolini(意大利),美国Tiberi(英国),D . Vargas Vasquez(秘鲁),p . Viggiani(意大利),诉白(英国),a Zumla(英国)。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年6月23日。
- 接受2016年6月24日。
- 版权©2016人队