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需要药物抗性的评估,以确定在MDR-TB的热点短疗程的候选人http://ow.ly/wZV33022VXt
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中号ultidrug resistant (MDR) and extensively drug-resistant (XDR) tuberculosis (TB) are growing clinical and public health concerns, with an estimated worldwide incidence and mortality of 480 000 and 190 000 cases, respectively (2014) [1]。世界卫生组织(WHO)结束结核病战略重申了耐多药/广泛耐药结核病的威胁和控制疫情[解决方案2]。不幸的是,患者的耐药结核病高比例没有获得适当的诊断和治疗然而,当治疗成功率仍然不理想(如MDR-TB患者的最大的回顾性队列展示,即,结核引起的结核分枝杆菌分离抗至少异烟肼和利福平),并用超过XDR-TB的耐药模式进一步减小[3]。
Presently, several of the available drugs have limited efficacy, being either toxic or unobtainable or both, and the treatment may take up to 24 months or longer. Although a few, new and repurposed drugs are fortunately available, clinicians often have difficulties in designing effective regimens [4],由于缺乏药品和快速诊断,药敏结果,合并症,药物不良反应和耐受性。
最近,发表WHO旨在加速TB二线药物抗性检测(快速分子MTBDRsl试验)和改善的MDR-TB病例的治疗结果(较短MDR-TB方案)的新建议[五]。这是迫切正在为提供耐多药结核病负担最重的诊断和治疗更广泛地获得在国家努力的演示。WHO has highlighted the advantages of the new regimen (consisting of 4–6 months of kanamycin, moxifloxacin, prothionamide, clofazimine, pyrazinamide, high-dose isoniazid and ethambutol followed by 5 months of moxifloxacin, clofazimine, pyrazinamide and ethambutol), providing a fact sheet with the necessary explanations. They include its shorter duration (9–11 months), which will improve adherence and its “relatively” low cost (<1000 US dollars per patient), which will ensure sustainability; these features are extremely important in resource-limited settings and in rich countries. It is possible that the antibiotic regimen may be modified: for example kanamycin is likely to be replaced by capreomycin or amikacin and these modifications may increase the overall cost of the regimen [6]。
该方案被推荐用于MDR-TB病例不耐,从不与二线抗结核药物治疗,因此,不应当被如果有一个文件或怀疑电阻或先前使用的药物组成中的一个的用于方案:五]。通过减少电阻,实验室误差和周转时间的窗口来选择实现更广泛的分子检测新推在更早的阶段将使得患者更短的MDR-TB方案更容易和安全。如果电阻存在在较短的方案则可以认为,可能的话,这可能是利奈唑胺,delamanid或bedaquiline,仍然保持一个较短的治疗时间更换一种或多种药物;然而,没有足够的证据,目前可推荐本[五]。
耐吡嗪酰胺,即使通过可靠药物敏感性测试(DST)确定不是较短的MDR-TB方案的绝对禁忌症,除非有指示在所述方案的一种或多种其它试剂也无效伴生元素。这是不建议的基础治疗的决定对DST的由于测试的不可靠的性质乙胺丁醇。没有可用于在这个阶段氯法齐明或丙硫没有可靠的DST。
一个问题,医生会问越短MDR-TB治疗方案是否可能在所有的设置工作,特别是外审条件。然而,较短的方案的基础实际上是相同的以前传统的24个月的治疗方案。他们使用几乎相同数量的药物,包括氟喹诺酮,一二线注射,和另外两个同伴药物。唯一的区别是,氟喹诺酮应该是莫西沙星(在许多常规24个月的MDR-TB治疗方案中使用),并替换为氯法齐明环丝氨酸的。
国际碳青霉烯类抗生素研究小组最近进行了一项多中心,在11个国家,当中八(72.7%)的专门的耐多药/广泛耐药结核病病例管理中心进行观察,回顾性队列研究在欧洲和的三(27.3%)是在南美,其中包括348例患者中共有[7-9]。Individuals aged <15 years were excluded. Only adults with a culture-confirmed diagnosis of MDR-TB were enrolled, and evaluated according to meropenem/imipenem-containing and -sparing regimens. The prevalence of resistances to the drugs included in the “shorter MDR-TB regimen” is summarised in表格1。我们注意到乙胺丁醇和吡嗪酰胺高比例电阻(> 60%),丙硫(55.4%),氟喹诺酮(40.8%)和卡那霉素(44.4%)(没有关于氯法齐明或高剂量的异烟肼无数据)。在南美,我们注意到对氟喹诺酮类药物耐药(86.8%)和卡那霉素(67.9%)的发病率较高,可能是由于复杂的案件资料中心的选择,以复治病例比例较高与欧洲患者相比。
我们的研究结果表明,在我们的研究中较短的MDR-TB方案会对只有少数患者的影响,并可能在这些设置限制使用,其中患者有结核病的抗性形式和更经历过治疗(如在参考中心);只有14(4.0%)出348的新的和复治患者均对所有的短MDR-TB药物治疗方案(高剂量异烟肼和氯法齐明性不明既不能常规测试)。
新方案缺乏敏感性,即使在新的病人在我们的队列(145例)组被复制。我们的研究有一些因为它是回顾性的限制,我们的研究是具有超强耐药病例很少的治疗选择的大型表示选中,按定义并不代表欧洲和拉丁美洲的设置。
支持世卫组织的建议这项研究是固体,是基于一个多中心研究,包括1200例患者。世界卫生组织分析提供了强有力的证据为基础的骨干这一创新方案的执行情况。这将有利于病人的依从性和药物的安全性和耐受性的改善。然而,谨慎决策方法的基础上,DST,是必要的,特别是在“热点”耐多药/广泛耐药结核病(例如在新的和以前处理过的案件前苏联国家)。“短MDR-TB方案”将是对耐多药/广泛耐药结核病斗争的一个有用的工具,如果使用得当。
批评者担心,MDR-TB具有较短的MDR-TB方案的规划管理可能反过来导致的XDR-TB病例的选择;然而,目前,没有证据,证实了这一点,因为更短的治疗方案在一些设置[已产生运筹学条件下优异的结果10-12]。相反可能是真实的,因为更短的MDR-TB方案的可用性将允许用于待治疗更多的患者和提高完成治疗的机会,而这将最终减少MDR-TB患者的数目和XDR-TB的患病率患者随着时间的推移。目前用于与较短MDR-TB方案一细菌学不利结果的最强的危险因素包括高级别氟喹诺酮的抗性,特别是当通过初始吡嗪酰胺电阻混配[12]。如果当地的流行病学是已知的,快速MTBDRsl测试中使用,以确保易感性组成方案的主要药物,治疗持续时间显著减少短MDR-TB方案可能对某些患者非常重要。为了进一步保障方案,药物暴露可以进行评估。这将减少耐药性的发展机会。如今,简单的工具可用,限制使用的治疗药物监测不仅要参照中心[13]。除了基于DST的治疗选择它就会达到临床医生以调整治疗方案根据疾病,它的位置,监控毒性和心理健康和患者的依从性的广泛性,同时考虑到世卫组织建议是什么保持MDR-TB方案“短” [五,14]。群组讨论,“consilia”耐多药结核病患者的评价的重要性可能是在确定较短的耐多药结核病治疗方案的恰当性和确保其最大效能[有用的决策工具15]。
致谢
作者自己负责本文所表达的观点,他们并不一定代表的决定及其机构的政策。
所有作者均促成了研究的概念,数据分析,对结果的解释,起草的手稿,并最终版本的批准。
M.阿卜杜Arbex(巴西),O.W.:国际碳青霉烯类研究小组成员阿克曼(荷兰),E阿拉尔孔Arrascue(秘鲁),五阿拉尔孔Guizado(秘鲁),A Aleksa(白俄罗斯),J.W.Alffenaar(荷兰),J。Artsukevich(白俄罗斯),五Avchynka(白俄罗斯),J.A.卡米内罗(西班牙),R. Centis(意大利),L德安布罗西奥(意大利),S。德洛伦佐(意大利),S多雷(意大利),M加加(希腊),G Gualano(意大利),一个。Ĵ。罗比·阿里亚斯(厄瓜多尔),E.H.博尼尼(巴西),F.A.冲马林(厄瓜多尔),G德弗里斯(荷兰),S多雷(意大利),H斯特(英国),A Matteelli(意大利),G.B.米廖(意大利),C Moschos(希腊),F帕尔梅里(意大利),A Papavasileiou(希腊),M.C.佩恩(比利时),A皮亚纳(意大利),A Scardigli(法国),A。Skrahina(白俄罗斯),一Solovic(斯洛伐克),G Sotgiu(意大利),A Spanevello(意大利),G Sulis (Italy), M. Tadolini (Italy), S. Tiberi (UK), D. Vargas Vasquez (Peru), P. Viggiani (Italy), V. White (UK), A. Zumla (UK).
脚注
利益冲突:无申报。
- 收到2016年6月23日。
- 公认2016年6月24日。
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