文摘
抗抗结核(TB)药物在大多数国家是一个重大的公共卫生威胁的前苏联。不代表和质量有保证的信息这个问题存在于白俄罗斯的大小,一个在首都明斯克调查。
2009年11月至2010年12月,156年连续诊断新的和68年以前治疗培养阳性结核病患者居住在明斯克参加调查。结核分枝杆菌隔离从每个病人和测试获得了对一线和二线抗结核药物的敏感性。
耐多药(MDR)一样,被发现在35.3% (95% CI 27.7 - -42.8)的新病人,76.5% (95% CI 66.1 - -86.8)之前的治疗。总的来说,近一两个病人了耐多药结核病。广泛耐药结核病报告在15 107耐多药结核病患者(14.0%,95%置信区间7.3 - -20.7)。患者年龄< 35岁显示两倍耐多药结核病的优势比比年龄> 35岁。
这项调查的结果在明斯克市是惊人的和代表了世界上有史以来最高比例的耐多药结核病。本研究大大有助于理解的耐药结核病负担白俄罗斯在城市地区。
结核病在白俄罗斯,作为前苏联的在大多数国家,仍是一个问题的严重的公共卫生问题1- - - - - -5]。尽管在过去20年里,结核病的发病率在中国几乎减少了一半,从1990年的每100000人口80例45 2010年每100000人6)具有耐药性的结核病最强大的药物,包括耐多药结核病(MDR)一样(定义为所致结核分枝杆菌耐异烟肼和利福平)(7)和广泛耐药(XDR)一样(定义为耐多药结核病耐氟喹诺酮类原料药和至少一个二线注射代理)(7),被越来越多的记载,可能危及迄今为止取得的成就在控制的社区和医院内传播结核分枝杆菌菌株。国家官方统计数据,而不能充分代表或质量保证,表明以前未经治疗的比例(即。“新”)结核病例耐多药结核病菌株已从2003年的8.8%(169例)增加到2010年的25.7%(507例)8- - - - - -12]。
大约5000名患者被诊断为结核病在白俄罗斯,每年近3000细菌诊断证实,剩下的2000只被诊断在临床和/或放射学证据6]。非结核患者治疗的标准方案提出的自2009年以来,世界卫生组织(世卫组织)(13),治疗成功率痰涂阳性新病例的71%,高于平均的世卫组织欧洲区域(6]。总共有1576例耐多药结核病患者在2010年开始治疗。患者治疗的19个专门治疗结核病医院在强化阶段(6 - 8个月),然后要求继续治疗的门诊设施213额外的18 - 24个月,按国际推荐(7,13- - - - - -15]。
高频率的耐多药结核病已经记录在附近的国家,包括俄罗斯联邦(16),乌克兰(17)、立陶宛和拉脱维亚(18];可靠的数据从邻近普斯科夫州州在俄罗斯发现耐多药结核病在2008年新结核病例的28% (19]。鉴于是为数不多的前苏联加盟共和国白俄罗斯没有充分代表和质量有保证的数据的大小耐药性,共和党科学和实用的肺学中心和肺结核(白俄罗斯明斯克)决定进行耐药性调查后,世卫组织的建议(20.]。首都明斯克,人口180万人,被选为本研究的目标区域。这项调查旨在调查水平和对一线和二线抗结核药物的模式在新的和以前治疗的结核病例和探索耐药性发展的危险因素。在此,我们提出这个调查的结果。
材料和方法
2009年11月至2010年12月的一项调查研究抗结核药物的耐药性是在首都明斯克的共和党中实现科学和实用的肺学和结核病中心和国家结核病参比实验室技术支持和瑞典传染病控制研究所(瑞典斯德哥尔摩),它充当超国家结核病参比实验室白俄罗斯(21]。这项研究旨在产生耐药性结核病患者在所有代表信息在首都城市。连续所有新诊断的患者,先前培养阳性肺结核驻留在明斯克≥6个月,注册的三个结核病城市药房被邀请参加这项研究。只有患者居住在明斯克城市≥6个月被认为是避免的风险包括学科录取资格生活在这个国家的其他地方谁能诊断后前往首都寻求更好的医疗保健。新病人定义为那些没有之前的历史用一线抗结核药物治疗(异烟肼利福平、乙胺丁醇、链霉素),或者收到之前治疗< 1个月;以前治疗的结核病例是那些收到前一线抗结核治疗≥1个月(13,20.]。知情同意并获得患者在报名之前研究。收集以下变量为每个病人通过clinician-led面试表现在痰收集:性别;年龄;国家的诞生;治疗历史(新的/以前治疗,包括子类之前的治疗);艾滋病毒状况;教育(大学/学院/中学/小学或更低);家庭规模(数量的人住在同一幢房子);历史的监禁; and history of smoking in the past 5 yrs. Medical records were reviewed to confirm the reliability of the information on previous treatment history gathered during the interview. A random sample of patients (nearly 40% of the total) was re-interviewed during later monitoring visits to assess the quality of the answers provided in the initial interviews. Re-interviews showed full concordance with treatment history information obtained during the initial interviews.
只有患者积极的文化包括在分析中。只有临床和/或放射诊断的患者肺结核,肺外结核病例,病例以外的结核分枝杆菌引起的结核分枝杆菌,病人已经收到多个重复处理方案被排除在外。伦理委员会的审查委员会共和党的科学和实践中心肺学调查和结核病进行审核和批准的协议。
两个从每个病人痰标本收集。隔离和标识进行BACTEC MGIT 960 (Becton, Dickinson和公司,富兰克林湖,新泽西,美国)。隔离的结核分枝杆菌被送到国家结核病参比实验室的共和党科学和实用的肺学中心和肺结核药敏测试使用BACTEC MGIT 96022]。使用以下关键药物浓度:异烟肼0.1μg·L−1;利福平1.0μg·L−1;乙胺丁醇5.0μg·L−1;链霉素1.0μg·L−1;卡那霉素2.5μg·L−1阿米卡星1.0μg·L−1;卷曲霉素2.5μg·L−1;和氧氟沙星2.0μg·L−1。
常规外部质量保证体系国家结核病参比实验室药敏测试包括年度能力验证和定期的现场监测任务的伙伴超国家结核病参比实验室。进一步保证调查结果的质量,一个样本的敏感和耐药菌株被运送到斯德哥尔摩的超国家结核病参比实验室检查按照世卫组织的建议(20.]。熟练测试运动和检查调查株,两个实验室之间的一致性是100%最重要的一线和二线药物(异烟肼、利福平、卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素)。
数据是double-entered EpiInfo(3.5.1版本;疾病控制和预防中心,亚特兰大,乔治亚州,美国)并使用占据统计分析软件(版本10.0;美国占据公司,大学城,TX)。皮尔逊卡方统计或费舍尔的双尾检验被用于比较分类变量。在单变量分析所有变量进行了研究;那些假定值< 0.05包括一个多元逻辑回归分析。干扰检查使用向后回归分析(p < 0.05的切断被用来排除变量从模型)。在所有分析,置信区间和假定值修正了有限总体和聚类效果。
结果
在摄入期间,共有465名患者在明斯克市的通知。其中235例(50.5%)符合入选标准的调查(培养阳性肺结核)。药敏测试可以执行224(95.3%)的患者。9(3.8%)例患者被排除在外,因为文化的污染和两个(0.9%),因为其他分枝杆菌的增长结核分枝杆菌(图1)。剩余的224患者中,156(69.6%)新结核病例和68例(30.4%)患者以前的结核病治疗的历史;157人(70.1%)是男性。中位数(范围)年龄是43(19 - 87)岁。结核病治疗的历史数据和额外的研究显示了人口的特征表1。
从87年新结核病例,156年的隔离(55.8%,95%置信区间47.9 - -63.6)对至少一个一线药物和55(35.3%,95%置信区间27.7 - -42.8)被发现耐多药结核病。耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素在新的情况下所示表2。在耐多药结核病患者中,5.5% (95% CI 0.0 - -11.7)有广泛耐药结核菌株。硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星和抵抗氧氟沙星在这些结核病和耐多药结核病例所示表3。
68年从以前治疗的结核病例隔离,对任何一线抗结核药物被发现在56例(82.4%,95%置信区间73.1 - -91.6)和耐多药结核病在52例(76.5%,95%置信区间66.1 - -86.8)。耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素以前治疗的情况下所示表2。
在耐多药结核病患者中,23.1% (95% CI 11.2 - -34.9)有广泛耐药结核菌株。硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星和抵抗氧氟沙星在这些以前治疗结核病和耐多药结核病例所示表3。
15隔离(9新从以前治疗的结核病例)和六个二线药敏测试没有由于测试失败BACTEC MGIT 960。测试是不重复的隔离不耐多药结核病。
正如所料,以前治疗的结核病例的二线药物治疗没有表现出显著的风险更高耐多药结核病复发病例相比,即。结核病患者,回来后被宣布治愈或成功完成治疗(或10.6,95%可信区间5.1 - -22.3;p < 0.001)。有趣的是,默认情况下,即。回来后与结核病患者中断治疗,也有更高的风险相比,耐多药结核病复发的病例(或2.9,95%可信区间1.8 - -4.8;p < 0.001)。然而,相比新结核病例复发病例被发现有更高比例的耐多药结核病(或2.9,95%可信区间1.2 - -7.7;p = 0.011), 61.5% (95% CI 41.5 - -81.6)与35.3% (95% CI 27.7 - -42.8)的新病例。
总的来说,在这项研究中,224名病人中耐多药结核病被发现在47.8% (95% CI 41.2 - -54.4) (表2)。其中14.0% (95% CI 7.3 - -20.7)被发现有广泛耐药结核(表3)。
虽然三个结核病和艾滋病病毒感染是注册在研究期间,没有参加调查的痰标本培养阴性。
正如预期的那样,历史之前的抗结核治疗耐多药结核病是最强的独立因素(或7.4,95%可信区间4.3 - -12.7;p < 0.001)。在新结核病例中,耐多药结核病的风险≤24 34-yr年龄组是两倍≥35-yr年龄组(或2.0,95%可信区间1.3 - -3.1;p = 0.002)。耐多药结核病和性之间的联系,出生的国家,教育,家庭规模、历史的监禁和吸烟在过去5年没有发现统计学意义(表4)。
讨论
这项研究揭示了极高水平的耐药结核病在明斯克。新的和以前治疗的结核病例的比例发现耐多药结核病(分别为35.3%和76.5%)最高记录在世界任何地方历史上的那些全球抗结核药物的耐药性监测项目19,23]。广泛耐药结核的研究还揭示了令人担忧的比例在新结核病例(2.0%)和在以前治疗的情况下(19.4%):为耐多药结核病比例越来越普遍在世界其他地方19,23]。
耐药结核病的甚高频表明存在严重问题的组织明斯克的结核病治疗,以及在白俄罗斯。动荡的苏联的解体之后的特征是药物短缺和前所未有的社会问题和贫穷。因此,一个重要的耐药菌株的出现,继续限制国家结核控制规划的成功的今天,当我们还在面对诸多挑战。
首先,结核病治疗的门诊阶段,尤其是耐多药结核病治疗,不够强烈管理:在某些地方病人接受门诊,昂贵的二线药物不足和不定期提供。走动的病人在任何治疗方案,第一或第二线,经常违约造成的不便或旅行成本获得药物和失去工作,以及共存的社会问题,包括未经处理的酒精成瘾,这是普遍世界的本地区结核病患者。
其次,耐药性通常是一个及时的诊断过程,作为固体培养和药敏检测方法是最常用的。更快速的诊断方法,如液体培养和线性探针分析(24),尚未广泛实施,和爱视宝MTB / RIF(美国造父变星,,CA) [25尚未推出。快速诊断方法的实现,而更昂贵比固体文化和传统药敏测试,可以提供重要的信息,临床医生更快,使病人更早开始适当的治疗方案,防止进一步收购阻力和限制耐药性的传播结核分枝杆菌菌株。
第三,感染控制措施在结核病医院和药房,包括行政和个体防护措施,经常不足,导致耐药菌株的传播对药物敏感的病人。
耐药结核病问题的大小不完全是一种意外,鉴于其相对先进的全国性的监测系统,定期检测药敏在22个实验室(3在明斯克)和集中收集数据在共和党科学和实用的肺学中心和肺结核。这个系统已经显示出越来越高的比例近年来耐药性(如。2009年26.9%的耐多药结核新病例在明斯克)[8- - - - - -11]。然而,所述研究已确保高质量的测试,集中表现在国家结核病参比实验室和证实了合作伙伴超国家结核病参比实验室,和细心收集准确的病人治疗的历史信息。
常规监测系统报告的耐多药结核病比例大大低于那些在这项研究中发现:26.9%与新结核病例中的35.3%和60.3%与以前治疗的病例中76.1% (8- - - - - -11]。差异可能是由于缺陷登记病人治疗常规监测系统的历史,或潜在的弱点在实验室的性能经常执行的其他两个实验室药敏测试在明斯克。从这项研究中获得的见解将加强常规监测系统。
当将以前由子类治疗结核病例,发现了耐多药结核病的频率明显高于比新结核病例复发病例中,61.5%与35.3%,分别。这种差异反映了弱点可能存在于程序宣布病人治愈,即。这样没有成功结核病治疗的患者首先由于剩余抗药细菌,和/或一般感染控制措施不足可能导致结核病患者感染的住院期间患者的耐药菌株。
单个数据的时间点,提供了在这个调查中,无法回答的问题是否耐药结核病的情况是在明斯克的城市变得更好或更糟。然而,更高的耐多药结核病患病率以前未经治疗的结核病例的年轻人群的信号可能增加耐多药结核病菌株的传播,从老年群体中以前未经治疗的结核病例(发现低比例的mdr - TB)可能是几十年前感染菌株。这个假说是由国家常规监测数据,近年来发现耐多药结核病的情况恶化,增加绝对耐多药结核病例的数量。同时,结核病在该国的总体发生率下降(6),这意味着结核病治疗药物敏感结核病控制项目已经做得相当成功,但受到越来越多的耐药患者代表储层感染他人。耐多药结核病的比例急剧增加新结核病例报告的白俄罗斯国家监视系统(2010年到2003年的25.7% 8.8%)增长可以归因于一个真正的耐药病例数量也减少数量的药物敏感结核病病例和近年来实验室服务的改善,导致更大的获得诊断。
这项研究的一个重要限制是患者没有其标准化方案结核病和随后在其他非标准化方案被排除在协议的研究。这是符合世卫组织的建议,以避免执行包括已经开始治疗的患者(20.]。在大多数国家,这种情况下很少但在白俄罗斯,在许多其他前苏联国家,这种情况下(通常称为“慢性”病人)是常见的,通常有一个高频的耐药性。无视这种情况下导致耐药性结果的总体负担在明斯克低估了问题的严重性。
重大差距存在于地理覆盖可靠的抗结核耐药性监测在前苏联,包括吉尔吉斯斯坦,大部分的乌克兰、乌兹别克斯坦、塔吉克斯坦和土库曼斯坦,和俄罗斯的大片。因此完全有可能,前苏联其他设置在不知情的情况下有同样高的耐药结核病的比例甚至高于在明斯克报道什么。此外,大量的设置只有旧数据,并与全国许多国家缺乏精确的数据在省、市一级19,23]。
公布这份报告时,白俄罗斯是耐药性进行全国性的调查,了解从明斯克调查获得的信息的价值,利用经验。所有国家必须承认耐药性监测的重要性是不可分割的一部分结核病控制(26,27]。需要采取措施加强实验室和记录和报告系统,并根据需要组织专门调查,为了建立耐药性监测系统提供代表和准确的数据明智的决策。
脚注
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支持声明
这项研究是由美国国际开发署支持通过批准世界卫生组织。
感兴趣的语句
没有宣布。
这篇文章是修改后的2016年4月来纠正错误的许可证信息。
- 收到了2011年8月23日。
- 接受2011年9月21日。
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