摘要
结核病被认为是一种贫困疾病,因为社会经济因素、不一致或部分的治疗做法以及来自流行国家的移民会加剧结核病的发病率。
利用世界卫生组织(世卫组织)欧洲区域各国结核病发病率和流行率的综合数据集,开展了一项前瞻性国家研究。我们采用五分位回归研究基线(测量于2000年)、国家财富、平均主义水平、移民率、健康相关生活方式和社会资本与10年期间(2000 - 2009年)结核病发病率和患病率之间的前瞻性联系。
我们发现,一个国家的财富和平均主义水平可以解释约50%的结核病变异。我们观察到,记录的国内生产总值和结核病率之间存在负相关性,而收入不平等和结核病之间存在正相关性。
国民收入水平人均收入不平等是世卫组织欧洲区域结核病发病率和流行率的重要预测指标。它们占国家一级差异的50%,表明绝对和相对的社会经济劣势在结核病发展中的综合重要性。这些发现还为预测世卫组织欧洲区域与社会经济变化有关的结核病流行水平的潜在波动提供了一种工具。
在欧洲,所有国家都已经过了流行病学转变[1],大多数死亡(86%)归因于慢性疾病,死亡率由传染病转为慢性疾病的原因是成功控制了传染病[2].然而,在不同社会经济群体的健康方面仍然存在严重的不平等或差距。在整个欧洲,死亡率和发病率因社会经济地位而有系统的不同;高等教育、收入和社会阶层与更健康的生活方式和更长的预期寿命有关[3.- - - - - -5].关于传染病,一项关于欧洲社会经济因素和传染病的系统综述强调了差异的存在,并将其归因于教育水平低、职业阶层低或收入水平低[6,以及与健康有关的高风险行为,这也与社会经济地位较低有关[7].
在传染病中,结核病仍然是一个全球紧急情况。2009年,全球估计有190万人死于结核病,另有940万人报告了结核病新病例[8].结核病被认为是一种社会和经济处境不利者的疾病,因为社会经济因素、不一致或部分的治疗做法以及来自该疾病流行国家的移民会加剧其发病率[6,9,10].因此,减少欧洲结核病发病率的不平等是一个需要解决的目标,特别是由于最近的全球金融危机预计会加剧卫生不平等[11,12].然而,结核病对总死亡率和发病率的贡献相对较小,使得统计分析在个体层面上不可行,需要进行生态学研究。宏观层面的差异,特别是国家层面的差异,为我们研究社会决定因素对欧洲结核病发病率和流行率的影响提供了极好的机会。一般而言,各国健康指数的差异可能有助于深入了解健康的宏观决定因素,包括结构和政策影响[13].进一步的研究可能会显示哪些宏观层面的因素影响最大,并可能确定哪些因素可以通过干预加以修改。欧洲国家一级的健康差异已被广泛报道,尽管使用了不同的健康结果,但国家一级的差异是一致的[4,14- - - - - -17],也有报告称,在结核病流行率方面,国家一级的健康状况存在差异[18].对观察到的国家一级差异提出了几种解释:主要的解释涉及经济增长和发展,这被视为人口健康的重要预测因素。根据这一假设,国内生产总值(GDP)人均一直与人口健康有关[19,总体而言,富裕国家的人口健康状况更好。此外,所有欧洲国家在不同程度上普遍存在的收入不平等被认为会影响国家层面的差异,一些研究报告称基尼系数和人口健康之间存在关联[20.].与健康不平等的生活方式解释相一致的是,欧洲各地都发现了与健康有关的生活方式的差异[21,这些被认为是造成国家间健康差异的原因。最后,从心理社会角度来看,社会资本及其维度,如社会信任和社会参与,被认为是国家一级卫生状况变化的重要预测因素[22].在这个解释框架中,我们增加了每个国家的净迁移率,因为在一定程度上,欧洲的移民来自结核病流行的国家[23,24].
其动机是发现欧洲国家在结核病流行病学和控制方面呈现出高度异质性的情况[25],我们在这个宏观生态学研究的主要目的是调查国家层面的社会决定因素对世界卫生组织欧洲地区55个国家结核病流行和发病率的同时和前瞻性影响,使用一个跨越10年(2000-2009年)的综合国家层面数据集。
方法
数据来源和措施
在表1我们给出了模型中所有变量的描述性统计和信息来源。关于基线(2000年)的预测因子,我们采用了吸烟流行率指标作为健康相关生活方式的替代衡量标准,因为吸烟和结核病结局之间存在众所周知的关联[31].基尼系数被用来衡量收入不平等;它是最常用的不平等度量,取值范围在0和1之间,0表示完全平等,1表示完全不平等[20.,32,33].登录国内生产总值人均被用来衡量生活水平,而社会信任指数被用来衡量社会资本。在我们的模型中,我们纳入了具有所有预测指标和两种结果完整信息的国家(n=42)。
统计建模
一旦获得了适当的指标,我们就使用适当的五分位回归模型来获得调整后的其他国家层面的预测因素,如教育、财富分配和其他社会不平等指标对结核病率的影响。在生态学研究中,使用国家一级的汇总数据,线性回归的分布假设很少成立。因此,五分位回归提供了一个有吸引力的替代方案,它放松了这些假设,因为误差分布没有假设参数分布形式,因此,可以用于偏态分布,因为因变量的中位数而不是平均值是建模的。所有模型均采用STATA统计软件包(版本11.1;STATA公司,College Station, TX, USA)。
结果
欧洲国家结核病发病率(每10万人1.7-225人)和流行率(每10万人2.8-382人)存在相当大的国家差异(表1).在表2我们给出了五分位回归参数估计,它们各自的置信区间,从引导标准误差(10,000次重复)和伪R得到的p值2对于每个模型。我们的模型解释了在基线或前瞻性两种结果中约50%的变异(伪R2每提交一年表2).登录国内生产总值人均在基线(2000年)测量的结核患病率和发病率呈负相关,表明横断面和前瞻性的国内生产总值较高的国家人均结核病发病率和流行率较低(表2和图1).相反,以基线测量的基尼系数近似的收入不平等与结核病发病率呈负相关,同时也具有前瞻性。我们观察到收入不平等对结核病流行的滞后效应,因为在基线时测量的基尼系数与结核病流行(基线后3年)具有预期的负相关性。这是一个意料之中的发现,因为从基线开始,不平等对发病率的影响最终将表现在收入不平等和结核病流行之间的关联上(表2和图2).我们没有观察到其余三个预测因素,净移民、社会信任和吸烟与结核病的发病率或流行率之间有任何显著的关联。
讨论
世卫组织欧洲区域的结核病流行率和发病率存在很大的异质性,这一发现与以前的研究一致[25].我们发现,这种差异有50%是由于一个国家的财富和经济发展水平造成的,但它也受到国家内部收入分配的驱动,这表明绝对和相对的社会经济劣势都对结核病的发展有影响。我们观察到GDP和两种结核病结果之间存在强烈的负相关关系,这一发现与之前关于结核病的研究一致[18,34和其他健康结果[15],但不符合以往的研究,后者认为GDP与健康之间存在非线性联系,一旦达到一定的生活水平,经济发展的边际效应就会递减[35].随着一个国家越来越富裕,它似乎有更多的资源用于促进健康的社会项目,如公共卫生、饮用水和健康意识倡议。此外,个人能够购买更健康的食品,改善住房条件,生活在更安全的环境中,并能更好地获得医疗保健[36,37,因此,结核病的总发病率和其他人口健康统计数据得到了改善。
收入不平等是国家结核病率变化的一个重要预测因素,不平等程度越低,发病率和流行率越低。研究发现,国家层面的健康水平差异主要与每个国家的平均主义水平差异有关,这一发现是由基尼系数衡量的,这与之前的一些发现是一致的[20.,38,而不是与他人[38- - - - - -41].然而,这些研究是全球性的,而不是欧洲的[35].在这里所考虑的欧洲国家,收入分配越不平等,收入低于健康生活最低要求的人所占比例就越大[42,43或低于贫困线。因此,尽管一个国家的总体财富和经济发展水平较高,但收入不平等增加了该国疫苗覆盖率低、从事高风险健康行为和获得保健服务机会有限的个人数量。这些都是与结核病发病率和流行相关或相关的因素。收入不平等对结核病影响的另一种可能解释是,收入不平等导致城市贫困增加,而这与众所周知的结核病风险因素有关,如过度拥挤和环境污染[44].
我们没有观察到移民和吸烟与结核病发病率或流行率之间的关联,尽管这两种预测因素被认为与结核病结局有关[23,45].我们推测,这两个预测因素的任何潜在影响都被收入不平等所影响;因为来自结核病流行国家的移民更有可能在收入方面处于不利地位,吸烟者也是如此。为了进一步阐明这一问题,我们进行了敏感性分析,用国外出生的结核病病例比例的现有信息(2007年和2009年)代替了模型中的净迁移。与净移民情况类似,外国出生的结核病病例比例与结核病总发病率或流行率无关。收入不平等仍然是结核病发病率和流行率的一个强有力的预测因素,这支持了我们的猜测,即收入不平等正在影响净移民对结核病的影响。相反,GDP的影响变得不显著,这一发现是由于富裕国家倾向于接收来自结核病流行国家的相对较高数量的移民[46];国内生产总值和外国出生结核病病例比例之间的高相关性(r>0.8)支持了这一观点(未发表的数据)。
我们没有观察到社会信任和国家层面结核病差异之间的关联,这一发现与之前的一些研究一致[15,47].尽管在其他地方有人提出,收入不平等会导致更多的暴力、更少的社会凝聚力和更低的社会信任度[20.,似乎收入不平等影响结核病结果的机制与社会信任无关。考虑到欧洲报告的社会资本差异[48,49),解释了缺乏社会信任和结核病之间的联系可能是社会资本的维度没有,也许到目前为止,任何理论与结核病和其他传染病,但大多是相关的慢性疾病,已被链接到的负面心理过程根据社会压力假说(50].
这项研究的主要限制是依赖于生态的,国家级的数据,这是著名的生态谬误。换句话说,我们不能确定我们发现的总体效应是否适用于个体水平的总体。此外,我们的统计分析是使用有完整数据的国家进行的。为了增加分析样本(未公布的数据),我们估计了几个多重的归因模型。这些模型的结果与我们在这里提出的相似,这表明在我们的统计分析中排除了缺失数据并不会影响我们的结果。
结论
这项研究基于国家层面结核病发病率预测指标的综合前瞻性数据集,并使用适当的模型来量化它们之间的关联。然而,尽管记录的GDP、基尼系数和两种结核病结果之间具有很强的预测相关性,但我们的模型解释了结核病率的国家水平变化的约50%,而且未经测量的混杂因素可能会使我们的估计存在偏差,这是有可能的。需要进行进一步的研究,以确定这些国家层面的预测因素,以解释其余的差异,例如,有人提出福利国家的特征,如社会福利和普遍较高的社会支出,与改善人口健康有关[51这可能与这里所考虑的欧洲和邻国的结核病发病率有关。最后,尽管存在这些不确定性,研究结果表明,当面临欧洲和全球的社会经济变化时,地区和国家层面的财富、不平等及其变化幅度可以用来预测结核病流行的变化。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年10月21日。
- 接受2011年12月14日。
- ©2012人队