抽象
这项研究的目的是确定患者呈现给医院急诊监护室后,在门诊治疗社区获得性肺炎(CAP)的微生物病因和结果。
前瞻性观察研究是在巴塞罗那的医院诊所(西班牙巴塞罗那)上进行。在门诊治疗CAP的所有病例连续被列入。
568名CAP成年门诊病人进行了研究(平均值±SD年龄为47.2±17.6岁;年龄≥65岁者110人(19.4%)。病原学诊断是建立在188(33.1%)的情况下。肺炎链球菌是最常见的病原体其次是肺炎支原体和呼吸道病毒。军团菌在13(2.3%)的情况下进行检测。一个以上的病原体在17(9.0%)患者被发现。死亡率低(三级(0.5%)患者死亡)和其他不良事件是罕见的(30(5.2%)患者有并发症,13(2.3%)患者再次入院治疗13例(2.3%失败))。并发症,主要是关乎胸腔积液和脓胸,并重新接诊和治疗失败合并症。
与CAP门诊患者具有特征性的微生物图案。定期antipneumococcal覆盖率仍然是强制性的。治疗失败和再入院是罕见的,可以通过更加重视降低到需要在急诊监护病房,并在胸腔积液和合并症的存在短期观察病人。
在这两个美国和欧洲,社区获得性肺炎(CAP)是死亡因感染最常见的原因,并在全球范围内对医疗保健系统产生重大影响[1-3]。
护理的最初的网站的选择是在CAP的治疗做出的最重要的临床决策之一,直接影响到实验室检测,微生物学评价及抗生素治疗[力度4]。微生物学及住院患者的结果与CAP非常有名[五-7]。政府已发展了多种严重程度评估工具,以识别低风险病人,以指导他们作出入院治疗的决定[8,9]。以前的研究是在医院外进行的[10-12]。令人惊讶的是,没有来自急诊病人的数据,作为门诊病人进行治疗并随访1个月。本研究的目的是建立一个病因学和结果的大系列非住院患者的帽子谁最初访问急诊科。
方法
研究设置与设计
前瞻性观察研究在巴塞罗那医院门诊部(西班牙巴塞罗那),800个床位,三级医院覆盖54万个居民的城市人口进行。参观急诊和门诊治疗,从2000年1月至2010年7月CAP的所有病例连续被列入。
研究人群
研究对象包括年龄≥16岁考入连续与CAP的诊断急诊和门诊治疗出院的成年人。肺炎在上胸片新浸润的存在(由主治医师决定评价治疗和护理的部位之前)中所定义,连同症状期间后续暗示下呼吸道感染以及不存在可替代的诊断的起来。排除标准为:严重的免疫抑制,如在实体器官或骨髓移植或AIDS,或接受化疗或其他免疫抑制药物(> 20毫克强的松相当于每天为≥2周);活动性肺结核;医疗保健相关性肺炎;并与确诊病例在随访结束的替代诊断。
该研究得到了巴塞罗那的医院诊所(注册号5451分之2009)的伦理委员会。患者数据进行匿名知情同意被放弃,由于研究的观察自然。
数据收集和后续
收集的数据在之前已报道入院时[6]。所有存活患者进行了重新审查,或者至少从急诊监护病房出院后≥30天通过电话联系。肺炎严重程度指数(PSI)和CURB-65(新发作的混乱,尿素> 7mmol·L-1,呼吸率≥30次呼吸·分钟-1,血压<90mmHg的收缩压或舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)得分类根据原作者的标号[被分配8,9]。
定义
门诊治疗被呈现的24小时内定义为从紧急护理观察单元放电到任何门诊或排出来自紧急护理观察单元[13]。
目前吸烟者被定义为任何人谁在一段时间内每天吸烟至少一支卷烟或每周一个雪茄或烟斗为≥1岁了;戒烟者被定义为CAP [诊断之前,谁已经放弃了习惯,吸烟者≥1年14]。若男性每天摄入≥80克酒精,女性每天摄入60克酒精,则考虑酗酒[15]。
在所有患者中经验性抗生素治疗的合适性是根据肺病和胸外科的西班牙语协会(SEPAR)的治疗指南定义4]。患者已知病因经验性抗微生物处理的适当定义当所述分离的病原体易受到体外施用抗微生物剂中的至少一种。
治疗失败被定义为从一个或多个由下列原因造成治疗72小时内临床恶化:血流动力学不稳定;外观或呼吸衰竭的损伤;放射学进展;或新的转移性病灶感染的外观(从标准修改使用由Menendez等。[16])。
微生物学评价
定期取样包括痰标本中,两个血培养,尿样检测肺炎链球菌(Binax现在肺炎链球菌尿抗原测试;Emergo欧洲,海牙,荷兰)和军团菌pnemophila血清1(Binax现在嗜肺军团菌尿抗原测试;和鼻咽拭子用于呼吸道病毒检测。入院时及入院后第3周或第6周采用配对血清学方法对以下微生物进行诊断:1)非典型微生物,包括嗜肺军团菌血清组1,肺炎衣原体,鹦鹉热衣原体,肺炎支原体和贝氏柯克斯体;2)呼吸道病毒,即流感病毒(A和B),副流感病毒(1,2和3),呼吸道合胞病毒和腺病毒。免疫球蛋白的高滴度在急性期血清中球蛋白(Ig)M抗体被接受非典型微生物的诊断,如c .肺炎(≥1:32),贝氏柯克斯(≥1:80)和m .肺炎(任何阳性滴度)。
诊断标准
肺炎的病因被列为推定如果一个有效的痰样品产生的一种或多种主要的细菌菌株。病因学被认为是明确的,如果满足下列条件之一被满足:1)血培养得到细菌或真菌病原体(在不存在明显的肺外焦);2)血清转化(即四倍增加的IgG滴度为嗜肺军团菌(≥1:128),c .肺炎的IgG(≥1:512),鹦鹉热衣原体的IgG(≥1:64),贝氏柯克斯(≥1:80)和呼吸道病毒(即流感病毒A及B、副流感病毒1至3、呼吸道合胞体病毒及腺病毒);请给我一张单独的处方c .肺炎(≥1:32),贝氏柯克斯(≥1:80)和m .肺炎(任何滴度);4)一个单一的滴度(≥1:128)或正尿抗原测试为嗜肺军团菌血清1;5)对于正尿抗原测试肺炎链球菌。对于这项研究的目的,推定和明确的诊断是一起分析。
菌株初步筛选的易感性使用的Sensititre(崔克诊断系统有限公司,东格林斯特德,英国)抗菌药物。青霉素等抗生素敏感性是按照临床实验室标准研究所(韦恩,PA,USA)的2008个断点定义。
统计分析
分类变量被描述为频率和百分比。连续变量表示为平均值和标准偏差或中位数和四分对于不是正态分布(Kolmogorov-Smirnov检验)的数据范围。
分类变量用Fisher精确检验在适当情况下进行比较。所有的测试都是双尾和意义定为5%。所有分析均采用SPSS 16.0版本的Windows(SPSS公司,芝加哥,IL,USA)进行。
结果
患者特征
研究期间共收治成人CAP患者3223例;其中2655人(82.4%)住院,568人(17.6%)接受门诊治疗。在研究期间(2000-2010年),CAP患者的年门诊率在9%到23%之间。我们共分析了568例成人门诊病人。男性301人(53.0%),女性267人(47.0%),平均年龄47.2±17.6岁;年龄≥65岁110人(19.4%)。我们重新检查了550名(97%)门诊病人,仅通过电话联系了18名(3%)病人。主要的临床特征和放射学表现在表1和2。
共有139名(25.0%)患者接受了先前的抗菌治疗急诊服务如下:前79年β-lactams(56.8%)、氟喹诺酮类原料药在24(17.3%)、大环内酯类在18(12.9%)和其他18例(12.9%)患者的抗菌药物。
基的由严重程度评分(PSI和CURB-65)的分布中所示的表格1。在急诊科,两项评分均将大部分患者归为低风险组(psi97.0%;抑制- 65 94.7%)。
微生物病原学
一个完整的或部分微生物调查在527(92.8%)患者是可能的,而没有微生物试验是在41(7.2%)进行。病原学诊断是建立在188(33.1%)的情况下。380(66.9%)患者没有定义的病因中,四分之一(25.0%)在过去30天曾接受抗菌药物治疗。
如图表3和4,最常见的病原体分离是S.pneumoniae(N = 66; 35.1%),m .肺炎(N = 29; 15.4%),呼吸道病毒(N = 25; 13.3%),嗜肺军团菌(n = 13;6.9%),贝氏柯克斯(N = 11; 5.9%),c .肺炎(N = 10; 5.3%)和嗜血杆菌流感(N = 9; 4.8%)。不幸的是我们没有记录或调查的可能来源贝氏柯克斯感染在我们的系列。一个以上的病原体在17(9.0%)患者被发现和肺炎链球菌是参与混合感染最常见的微生物(14出来的17; 82.4%)。
21(3.7%)患者有菌血症(因肺炎链球菌在16例患者,流感嗜血杆菌成两半,草绿色链球菌于一体,大肠杆菌在一个铜绿假单胞菌在一个)(表4)。与菌血症患者被重新评估时,血液在白天的医院环境,以评估患者的临床条件(除的情况下,提请文化铜绿假单胞菌随访时菌血症消失),1个月后在门诊随访。34隔离肺炎链球菌对于敏感性进行了测试,30(88.2%)为对青霉素敏感和四个(11.7%)对青霉素耐药。28(82.3%)是对红霉素敏感和六(17.6%)为抗性的。四(11.7%)对头孢噻肟和一个(2.9%)的敏感是耐药。
七名病人血培养阳性的肺炎链球菌还提出积极的尿抗原试验和3例阳性胸水也呈现阳性尿抗原测试。
根据合并症病因的分布示于表5。非典型病原体,特别是m .肺炎即,更频繁地存在于患者无合并症,而肺炎链球菌和军团菌是患者合并症更频繁地出现。我们还分析病因的分布根据吸烟和饮酒习惯,唯一的显著的结果是,嗜肺军团菌和流感嗜血杆菌在酗酒者中更常见(表S1a和b)。
初始经验性抗菌治疗
初始抗菌治疗是氟喹诺酮的单一疗法(N = 315; 55.5%),β-内酰胺加大环内酯类(N = 133; 23.4%),β内酰胺单药治疗(N = 40; 7.0%),氟喹诺酮类加上β-内酰胺(N = 34; 6.0%),大环内酯单药治疗(N = 31; 5.5%),氟喹诺酮加大环内酯(N = 11; 1.9%),或其它组合(N = 4; 0.7%)。初始经验性抗菌处理,随后在496(87.3%)患者SEPAR准则,并根据在172(91.4%)的病因出的188例限定的病因是适当的。
成果
死亡率
在30天的死亡率为0.5%(N = 3)(2名患者重新入院因肺炎和一个患者再次入院另一个原因)。两名患者伴发慢性呼吸系统疾病和其他有急性白血病。病因成立2例(草绿色链球菌(N = 1)和腺病毒(N = 1))。在这些患者的并发症是菌血症和多叶浸润。经验性抗生素治疗是两个病人不足。谁是病人再次入院的呼吸重症监护病房接受治疗后都没有进行处理的限制。
并发症
这些患者发展积脓由于如在30(5.3%)患者中观察到肺部并发症,与五(16.6%)胸腔积液肺炎链球菌(N = 3)或草绿色链球菌(N = 2)。所有患者脓胸需要重新入场。一名患者被诊断为在急诊科首次访华期间,急性白血病和排出根据临床稳定性和病人的偏好;不幸的是,患者再次入院情节期间后死亡。尸检显示肺广泛坏死因草绿色链球菌。由PSI得分并进入风险级别0;通过路边-65评分(N = 19 63.3%);大多数患者胸腔积液中的I和II(73.3%N = 22)分为风险等级。患者有肺部并发症无证明治疗失败。
没有患者与菌血症(N = 21; 5.8%)是再次入院或死亡。这些患者中的19(90.4%)接受足够经验性抗生素治疗。
再入院
13(2.3%)患者被重新加入在30天内医院;九(69.2%)有合并症(慢性呼吸系统疾病,神经系统疾病,糖尿病,慢性心血管疾病和慢性肝病)。的PSI得分放置这些患者纳入风险等级II和III和路边-65得分成风险级别0,1和2。
该经验性抗菌治疗的谁是再次入院患者11(84.6%)是适当的。七(53.8%)患者因呼吸问题(并发胸腔积液,慢响应性肺炎和慢性阻塞性肺病加重)和6个(46.1%)患者再次住院再次住院的不相关性肺炎等引起。的平均时间再入院为2周,独立的事业。三名患者再度入院后死亡。
治疗失败
治疗失败发生在13(2.3%)患者,是关系到肺炎七(53.8%)患者,在6个(46.1%),非感染性。的PSI得分分类的七个患者感染性原因入风险等级I,II和III,而CURB-65得分放置在这些患者中风险级别0,1和2。
患者最常见的分离感染治疗失败的微生物是m .肺炎(N = 3),肺炎链球菌(N = 2)(两者分离是对青霉素和红霉素抗性),铜绿假单胞菌加肺炎链球菌(N = 1)和草绿色链球菌(N = 1)。五出上述六种场合非感染性治疗失败的是谁开发的全身并发症肺炎(心律失常,心内膜炎,肾盂肾炎和急性肾功能衰竭)后,两人住院不相关的肺炎发作等原因造成病人。
高风险患者
PSI评分将17例(3.0%)患者划分为高危IV类。17例患者中有5例被诊断为病原学诊断,这些患者的病原是肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌、呼吸道病毒及混合病原学(各1例)。根据SEPAR指南,15名(88.2%)患者接受了适当的经验抗菌治疗,根据他们的病因,所有患者都得到了充分的治疗。CURB-65评分没有将患者分成高危组(3-5人)。
不认为根据PSI遏制-65需要重新入场或具有较高风险的患者死亡。六(35.3%)患者呈现并发症,即多叶浸润(N = 4),胸腔积液(N = 1)和菌血症(N = 1)。
讨论
我们的研究最重要的发现如下。1) CAP门诊患者具有特征性的微生物模式,与肺炎链球菌作为领先的病原体,其次是m .肺炎和呼吸道病毒;嗜肺军团菌在已知病因的病例中,发病率为6.9%。2) 87.3%的患者按指导原则进行了抗菌药物的初步治疗,91.4%的患者按病原学进行了抗菌药物的初步治疗。3)死亡率极低(0.5%),其他不良事件少见(并发症发生率5.3%,再入院率2.3%,治疗失败率2.3%)。4)死亡和不良事件发生在低危患者中,但在3%的高危患者中没有发生。
有几个问题是充分诠释帽的门诊病因的研究是至关重要的。首先,它是非常重要的治疗定义的设置。一方面,有患者真正初级保健的研究被称为全科医生[11,17-19],而另一方面也有医院为基础的研究,包括最初检查的急诊患者[10,12]。其次,一些研究是基于患者的“下呼吸道感染” [17,18],不一定要求用于浸润的确认胸片[17,20],而另一些患者排除没有新的浸润[10-12]。事实上,这可能是非常不同的实体。在一项研究中,包括364例成人下呼吸道感染,肺炎只有48(13%)患者[放射学被验证18]。然而,由于轻度肺炎的影像学诊断可靠性有限[21],排除患者无放射浸润可能会错过的肺炎患者的比例。最后,迄今为止,很少有研究包含在订单跟进调查,以确认CAP诊断和病因[有效性22]。这些差异是重要的,特别是因为与治疗环境相关的患者选择的严重影响。我们的研究的独特之处在于:1)它是唯一以医院为基础的研究和病人在急诊部的评价高技术治疗急性呼吸道感染,2)所需的所有情况下一个胸部x光确认肺炎,和3)30天内所有幸存者被重新评估。该治疗方案明确表明,仅纳入经临床手段和严重性评估工具确认的冠状动脉栓塞并仔细判断严重程度的患者[23]。因此,所提出的分析是基于门诊CAP最有特色的和有效的数据。
在评估CAP病因学的研究中,必须认识到几个缺陷。由于与检索此类样本相关的许多问题,尤其是痰液方面的问题,预先定义的诊断样本集通常不能完全恢复。例如,在我们研究的最初几年,尿抗原是不可用的。抗菌药物预处理明显降低了基于培养的调查的诊断率,并对其产生典型的影响[24];事实上,在我们的研究中没有病原学定义的患者中,72.6%曾接受过抗菌治疗。因此,将病因与总人群联系在一起会低估发病率,而当这些病因与已定义病因的人群联系在一起时,则相反。我们提供了这两个比率,并认为真正的发病率可能在这两个范围内。另一个重要的潜在偏差是共病的存在,这可能会影响最终的微生物模式。因此,我们对合并症的病因学进行了分析,并发现了合并症的发展趋势肺炎链球菌更频繁地发生合并症和患者m .肺炎在患者无合并症。
总体,肺炎链球菌是最常见的病原,其次是m .肺炎和呼吸道病毒。这可与其他研究相比[11,19,20]。一些作者报道的高频m .肺炎[10,12],甚至比更频繁肺炎链球菌在门诊[12]。事实上,年龄是与发病相关的主要宿主因素m .肺炎[25]和患者在这一系列的平均年龄非常低。无论报道的差异,初始抗肺炎球菌覆盖面仍然是强制性的。嗜肺军团菌为CAP的病例的6.9%的原因。这一发现是在我们设定经验性抗生素治疗是重要的。
建立病因学只是轻微地(4.1%)增加了接受适当治疗的患者比例与那些根据指南治疗的患者。此外,一个确定的病因学显然不是至关重要的管理患者的不良结果。然而,少数但相关的患者对青霉素有耐药性(n=4;11.7%的分离株被检测)和两例有意外的病原体(大肠杆菌和铜绿假单胞菌)。此外,13个病人中有9个病情较轻L.肺炎没有得到充分的治疗,这可能会导致长期的发病率。需要在急诊科进行短期观察和/或出现胸腔积液和/或严重合并症的患者可作为微生物调查的对象,特别是针对化脓性病原体和/或嗜肺军团菌。
总体而言,死亡率和其他不良后果是罕见的。在与之前的报道,胸腔积液(16.6%发展为脓胸)线是并发症的最常见的原因[26]。有趣的是,菌血症对任何成果的措施没有影响。重新入院时大多与合并症(案件的69.2%)和,实际上,是再入场的唯一原因大致一半的患者。治疗失败是罕见的(2.3%),只有一半的病例与感染有关。再次,合并症是这背后的不良结果的主要驱动力。这些成果媲美其他报告[11,22]。
在绝大多数情况下,这两种严重程度评分都能正确识别出低风险患者。根据严重程度评分,所有风险增加的病例均未出现不良结果。因此,少数死亡和经历其他不良结果的患者都属于低风险组。我们的数据表明,根据临床判断和严重程度评分,更仔细地观察胸膜积液和并存病的患者可能会减少对风险的低估。过去曾有研究显示,在没有出现呼吸衰竭、不稳定共病、胸腔积液及社会问题的情况下,低风险病人的门诊治疗与住院治疗相当[22]。
总之,大多数患者在医院急诊科提出可以根据当前的指南进行安全处理后作为门诊病人管理。在所有患者中耐药的肺炎球菌覆盖率仍然至关重要。嗜肺军团菌不能被忽视。胸腔积液患者和/或合并症表现可能应该如果不是入院待更严密观察。
脚注
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支持声明
这项研究是由2009年支持加泰罗尼亚的研究群体基金资助911,CIBER德Enfermedades Respiratorias(CibeRes CB06 / 06/0028)和德研究所科学调查Biomédicas月丕我SUNYER。
感兴趣的语句
A. Torres的兴趣声明载于www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2011年9月29日。
- 公认二〇一一年十二月三十〇日。
- ©ERS 2012